012 แบบ ธน.126 (ท้ายฎีกา)

1. ท้ายฎีกา
ฎีกาฉบับนี้มีสาเนา ฉบับ ข้อความถูกต้องตรงกัน
(ลงชื่อ) ผู้ฎีกา
ฎีกาฉบับนี้ ข้าพเจ้า
สังกัด
ตั้งบ้านเรือนอยู่ ตาบล/แขวง อาเภอ/เขต
จังหวัด เป็นผู้เรียง
(ลงชื่อ) เป็นผู้เรียง
ฎีกาฉบับนี้ ข้าพเจ้า
สังกัด
ตั้งบ้านเรือนอยู่ ตาบล/แขวง อาเภอ/เขต
จังหวัด เป็นผู้พิมพ์/เขียน
(ลงชื่อ) ผู้พิมพ์/เขียน
(ธน.๑๒๖)