2014年在宅向け診療報酬改定 公開版
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New Japanese Healthcare Insurance tariff ver. 2014.. 2014年診療報酬改定 ～在宅医療を中心として～
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2014年在宅向け診療報酬改定 公開版
- 3. 2016年への改定のヒント これまでと、今後の改定の流れ 訪問診療の適正化 強い在宅トレンド 訪問診療をめぐる改定のポイント 目次
- 4. 2016年への改定のヒント これまでと、今後の改定の流れ 訪問診療の適正化 強い在宅トレンド 訪問診療をめぐる改定のポイント 目次
- 5. 社会保障審議会医療保険部会 在宅医療の拠点となる医療機関の役割を明 確化するなど、在宅医療を充実 等に取り組む ことが示されている。 団塊の世代が 75 歳以上となる 2025（平成 37）年に向けて、急性期から回復期、慢性期、 在宅医療まで、患者が状態に合った適切な医 療を受けることができるよう、本年８月６日に取り まとめられた社会保障制度改革国民会議の報 告書も踏まえ、患者の負担にも留意しつつ、医 療機関の機能分化・強化と連携を進め、病床の 役割を明確化した上で機能に応じた充実を行う とともに、急性期を脱した患者の受け皿となる病 床、主治医機能、在宅医療等を充実していか なければならない。 http://bit.ly/1h0213S 平成26年度診療報酬改定の基本方針
- 6. １．初再診料、時間外対応加算等について、歯科を含めて、引き続き検討すること。また、主治医機能の評価 ＇地域包括診療料・地域包括診療加算（の影響、大病院の紹介率・逆紹介率や長期処方の状況等を調査・検 証し、外来医療の機能分化・連携の推進について引き続き検討すること。 ２．入院医療の機能分化･連携の推進について、次に掲げる事項等の影響を調査・検証し、病床機能報告制度等も踏まえ、引き 続き検討すること。 (1) 一般病棟入院基本料＇７対１、10 対１の特定除外制度、｢重症度､医療･看護必要度｣､短期滞在手術等基本料等（の見直し (2) 特定集中治療室管理料の見直し (3) 総合入院体制加算の見直し (4) 有床診療所入院基本料の見直し (5) 地域包括ケア病棟入院料の創設 ３．医療を提供しているが医療賅源の尐ない地域に配慮した評価の影響を調査・検証し、その在り方を引き続き検討すること。 ４．療養病棟､障害者病棟､特殊疾患病棟等における長期入院も含めた慢性期入院医療の在り方について検討すること。 ５．在宅医療の適切な推進と介護保険との連携について、次に掲げる事項等を調査・検証し、在宅自己注射指導管理料の在り 方、在宅医療を主に行う保険医療機関の外来医療の在り方等を引き続き検討すること。 (1) 機能強化型在宅療養支援診療所等の評価見直しの影響 (2) 在宅丌適切事例の適正化の影響 (3) 歯科訪問診療の診療時間等 (4) 機能強化型訪問看護ステーションの実態 (5) 在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制 ６．適切な向精神薬使用の推進を含め、精神医療の実態を調査・検証し、精神医療の推進について引き続き検討すること。 ７．救急医療管理加算の見直し、廃用症候群に対するリハビリテーションの適正化、リハビリテーションの推進等の影響、維持期リ ハビリテーションの介護サービスへの移行の状況、胃瘻の造設の状況等について調査･検証し、それらの在り方を引き続き検討 すること。 (以下略８～15（ http://www.jshp.or.jp/cont/14/0213-1-2.pdf 答申書附帯意見 (1) 機能強化型在宅療養支援診療所等の評価見直しの影響 (2) 在宅丌適切事例の適正化の影響 (3) 歯科訪問診療の診療時間等 (4) 機能強化型訪問看護ステーションの実態 (5) 在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制
- 7. 2016年への改定のヒント これまでと、今後の改定の流れ 訪問診療の適正化 強い在宅トレンド 訪問診療をめぐる改定のポイント 目次
- 8. 2006年： 「在宅療養支援診療所」の創設 2008年：「在宅療養支援病院」の創設 2010年：救急医療や産科・外科医療の改善 2012年：医療・介護ダブル改定 機能強化型在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院 2014年：在宅復帰率を意識した改定、同一施設の大幅減算 2015年介護報酬改定 2015年秋消費税10％ Up? 2016年：地域医療ビジョンの入った改定 2018年：医療・介護ダブル改定 2020年＆2022年：診療報酬改定 2024年：医療・介護ダブル改定 これまでと、今後の改定の流れ
- 10. 厚生労働省を突き動かすもの
- 11. 2025年の日本 http://seikatsusoken.jp/futuretimeline/ 未来予測関連の記事やレポートから「○○年に、○○になる」 といった情報のみを 厳選し、西暦年や分野ごとに整理した未 来予測のデータベース 日本の高齢者人口がピークに達する＇約3500万人（ 高齢化の進行により、年間の死亡者数が160万人の規模に達する 日本の国民医療費が、この年までに56兆円に増加する（現在は38 兆円)、うち後期高齢者医療費が国民医療費のおよそ半分を占める 団塊の世代が75歳以上になり、がんで死亡する人の数が年間約60 万人に増加する＇現状は約32万人（ 団塊の世代が高齢化し、このころ受療率がピークに達する 認知症の高齢者が、高齢者全体の13％を占める＇2025年度（
- 12. ① 入院医療 ： ＇略（ ② 外来医療について： ＇略（ ③ 在宅医療について ア 一人暮らしや高齢者のみの世帯でも住み慣れた地域にできるだけ長く暮らせるように、 地域ごとに地域包括ケアシステムを構築することが重要である。主治医を中心として、 病院、医科診療所、歯科診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業所等が連携し、 地域で急変時の対応や看取りを含めた在宅医療を提供できる体制を構築する必要が ある。 イ このため、在宅医療を担う医療機関の量の確保と、患者のニーズに対応した質の高 い在宅医療の提供を推進するため、介護報酬との連携に留意しつつ、以下の事項につ いて検討を行う必要がある。 ・ 看取りを含め、在宅療養支援診療所･病院の機能強化 ・ 在宅療養支援診療所・病院以外の医療機関による在宅医療の推進 ・ 24 時間対応、看取り・重度化への対応など、機能に応じた訪問看護ステーションの評 価、訪問看護ステーションの大規模化の推進 ・ 在宅歯科医療の推進 ・ 在宅薬剤管理指導の推進 ・ 訪問診療の適正化 等 ④ 医療機関相互の連携や医療・介護の連携によるネットワークについて 平成 26 年度診療報酬改定の基本方針 １．重点課題 (1) 医療機関の機能分化･強化と連携､在宅医療の充実等
- 13. 2016年への改定のヒント これまでと、今後の改定の流れ 訪問診療の適正化 強い在宅トレンド 訪問診療をめぐる改定のポイント 目次
- 14. 1/4減算となった原因
- 16. 丌適切な訪問診療 看取りビジネス 「在宅」扱い 暴利生む 「先生、五年で二億になりますよ」 五年前、岐阜県多治見市のファミリーレストランでのこと。医師は 「寝たきり専用賃貸住宅」の創設者を名乗る男性からビジネスに加わるよう誘われた。＇略（ 医師は三年前まで、施設の訪問診療を担当していた。開設した診療所で五十人の入居者を受け 持ち、年間の売り上げは一億円をゆうに超えたという。入居者一人に月額二十万近い医療費がか かった計算＇略（その費用の半分以上を占めていたのが、週３回行っていたという訪問診療だった。 一回の訪問で、医師は診療報酬として八千三百円を請求していたという。一カ月平均で十三回と した場合、患者一人で十万円を超える計算だ。五十人なら五百万円になる。ただし、八千三百円は 本来、在宅で療養する患者を一軒ずつ訪ねた場合を想定した金額だ。有料老人ホームのように患 者が一カ所に集まっている場合、移動の負担が省かれるため、金額は四分の一以下の二千円に抑 えられている。国も四月の診療報酬改定でその区別を明確化し、「同一建物」か否かを判断基準に 明示した。＇略（ 重度の要介護者が同じ建物に集まる寝たきり専用賃貸住宅も、有料老人ホームと同じ扱いと考え るのが当然だ。ところが、有料老人ホームの届け出がないことを理由に、施設を担当する診療所は 「在宅」同様の高額請求を続けていた。＇略（ 出典：平成22年5月10日東京新聞抜粋 「在宅医療・介護の推進について」 第98回市町村職員を対象とするセミナー＇2013年6月18日)にて紹介
- 18. 入院から在宅へ：在宅復帰率 施設から在宅へ：在宅復帰型の施設評価 時々入院、ほぼ在宅へ 強い在宅トレンド
- 19. 病院減＝介護＆在宅医療充実
- 28. がん拠点病院 急性期病院 ケアマネジャー 地域包括支援センター 在宅医療患者さんの供給源 ＋回復期リハ病院 ＋亜急性期病床のある病院 在宅復帰率維持のために・・・在宅へ？
- 29. 【在宅療養支援病院 賅格要件】 １. 200床未満の病院、または半径4Km以内に診療所がない病院 ２. 24時間の連絡担当者がいる （※資格を問わない） ３. 24時間の往診体制がある（※往診担当医は、当該保険医療機関の当直体制 を担う医師とは別の者であることとなっているが、当直医が複数の場合は1人が往 診に出かけても良い） ４. 在宅療養支援診療所（在支診）との連携体制 ５. 24時間の訪問看護体制がある ６. 在宅患者を救急で受け入れ、適切な検査ができ、また、必要があれば緊急で 入院できる体制がある（※在支診等からの救急搬送を受け入れる体制がある） ７. 地域医療連携室が機能している ８. 診療録管理体制がある ９. 在宅看取り体制がある １０. 在宅医療移行支援チームを擁している 新規競合も・・・
- 30. 同一建物居住者についての減算 連携型強化型在宅支診・支病の変更 非強化型在宅療養支援所の定義の変更 在宅療養後方支援病院（200床以上の病院） 在宅にもチーム医療（在宅患者褥創管理指導料） その他：訪問歯科医との連携、胃ろう抜去術など 在宅医療をめぐるポイント
- 34. 連携A 医療機関名 合計患者数 死亡患者数 自宅死亡者数 自宅看取り率 緊急往診 緊急往診比率 担当医師数 ①医院 380 39 7 18% 77 11 11 ②小児科 380 39 7 18% 77 11 11 ③医院 380 39 7 18% 77 11 11 ④クリニック 380 39 7 18% 77 11 11 ⑤医院 380 39 7 18% 77 11 11 ⑥内科 380 39 7 18% 77 11 11 ⑦内科 380 39 7 18% 77 11 11 ⑧内科 380 39 7 18% 77 11 11 ⑨病院 380 39 7 18% 77 11 11 連携C 医療機関名 合計患者数 死亡患者数 自宅死亡者数 自宅看取り率 緊急往診 緊急往診比率 担当医師数 C病院 188 19 5 26% 10 2 3 D医院 188 19 5 26% 10 2 3 連携B 医療機関名 合計患者数 死亡患者数自宅死亡者数 自宅看取り率 緊急往診 緊急往診比率 担当医師数 A病院 204 21 2 10% 6 3 3 Bクリニック 204 21 2 10% 6 3 3 2012年度 圏内の強化型療養支援病院・診療所 強化型維持困難→通常へ？あるいは組み替え必要 強化型× 強化型△ 緊急往診4件 づつ必要 看取り 実績２件 づつ必要 在宅看取り2件 づつ必要
- 36. 同一建物の算定基準
- 37. 同一建物の算定基準
- 38. 同一建物の算定基準
- 39. 非強化型在宅療養支援所の評価
- 47. 在宅自己注射指導管理料見直し
- 49. 小児在宅医療の支援
- 53. 疑義解釈資料 その１
- 55. 疑義解釈資料 その２
- 56. 【在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、 特定施設入居時等医学総合管理料】 ＇問40（ 在総管、特医総管の算定については、在宅患者 訪問診療料を月２回以上算定し、月１回以上、在宅患者訪 問診療料の「同一建物以外」を算定した場合においては、 「同一建物」の点数を算定できるという解釈でよいか。 ＇答（ そのとおり。 例（１回目：訪問診療料＇同一建物以外の場合（を算定 ２回目：訪問診療料＇同一建物の場合（を算定 →在総管、特医総管について「同一建物以外」として点数 を算定する。 ＇問41（同一患家における、夫婦等の診察においても「同一 建物」の点数の算定となるか。 ＇答（ 同一患家における、夫婦等の診察においては「同一 建物以外」の点数の算定が可能
- 58. 【在宅患者訪問栄養食事指導料】 ＇問43（在宅患者訪問栄養食事指導料の対象患者でない場合、在宅褥瘡管理指導に係 るカンファレンスの参加及び月１回以上の指導管理のための管理栄養士の訪問に係る費 用はどのように取り扱うのか。 ＇答（ 在宅患者訪問栄養食事指導料の要件を満たす場合には算定できるが、対象外の 場合は算定できない。 ＇問44（ 算定要件「②イ（月１回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問し、その結果 を情報共有する」とあるが、医師の訪問も必要か。また、外来受診が可能の際は、外来受 診でも算定可能か。 ＇答（ 「月１回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問」としており、医師の訪問は必要 である。また、当該指導料の対象者は訪問診療等の対象者であるため、外来受診可能な 者は、算定対象外である。