1. Затверджено
Начальник відділу освіти
Гадяцької районної державної адміністрації
___________________ М.М. Ковінько
"___" ________________ 20___ року
ЗАЯВКА
на участь у ІI етапі Всеукраїнського конкурсу-захисту
науково-дослідницьких робіт учнів-членів
Малої академії наук України у 2009/2010 навчальному році
Наукове відділення _______________________________________________________
Секція __________________________________________________________________
Підсекція ________________________________________________________________
Базова дисципліна ________________________________________________________
Тема роботи _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Прізвище _______________________________________________________________
Ім’я ____________________________________________________________________
По батькові _____________________________________________________________
Число, місяць, рік народження _____________________________________________
Серія і № паспорта _______________________________________________________
чи свідоцтва про народження
Міське (районне) наукове товариство учнів __________________________________
________________________________________________________________________
Базовий навчальний заклад ________________________________________________
________________________________________________Клас ___________________
Позашкільний навчальний заклад ___________________________________________
Науковий керівник (П.І.Б. повністю) ________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(Вчений ступінь, посада, категорія, звання, місце роботи наукового керівника, контактні телефони)
Необхідність у технічних засобах:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
Домашня адреса, контактний телефон учасника _______________________________
________________________________________________________________________
Контактний телефон, електронна пошта закладу ______________________________