ENT.... Facial Nerve

1. Facial Nerve ParalysisFacial Nerve Paralysis
พพ..ทท.. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชขจรเกียรติ ประสิทธิเวช
ชากูรชากูร

2. OutlinesOutlines
 AnatomyAnatomy
 ClassificationClassification
 EvaluationEvaluation
 Electrodiagnosis testingElectrodiagnosis testing
 ManagementManagement
 Bell’s palsy ,Ramse Hunt syndromeBell’s palsy ,Ramse Hunt syndrome
 Temporal bone fractureTemporal bone fracture

3. Anatomy of Facial nerveAnatomy of Facial nerve
 The facial nerve contains approximately 10,000 fibersThe facial nerve contains approximately 10,000 fibers
 7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial
expression, stapedius muscle, postauricular muscles,expression, stapedius muscle, postauricular muscles,
posterior belly of digastric muscle, and platysmaposterior belly of digastric muscle, and platysma
 3000 fibers form the nervus intermedius3000 fibers form the nervus intermedius ((Nerve ofNerve of
WrisbergWrisberg))
 sensory fiberssensory fibers ((tastetaste)) from the anterior 2/3 of the tonguefrom the anterior 2/3 of the tongue
 taste fibers from soft palate via palatine and greater petrosaltaste fibers from soft palate via palatine and greater petrosal
nervenerve
 parasympathetic secretomotor fibers to the parotid,parasympathetic secretomotor fibers to the parotid,
submandibular, sublingual, and lacrimal glandsubmandibular, sublingual, and lacrimal gland

4. Anatomy of Facial nerveAnatomy of Facial nerve
1) Intracranial part1) Intracranial part
 Supranuclear segmentSupranuclear segment
 Nuclear segmentNuclear segment
 Infranuclear segmentInfranuclear segment
 Cerebellopontine angleCerebellopontine angle
 Internal acoustic canalInternal acoustic canal
 Labyrinthine segmentLabyrinthine segment
 Tympanic segmentTympanic segment
 Mastoid segmentMastoid segment
2) Extracranial part2) Extracranial part

5. Supranuclear segmentSupranuclear segment
 Cerebral cortexCerebral cortex  Corticobulbar tractCorticobulbar tract 
Facial nucleus (pons)Facial nucleus (pons)
 Upper faceUpper face  crossed & uncrossedcrossed & uncrossed
 Lower faceLower face  crossed onlycrossed only

6. Nuclear segmentNuclear segment
 Facial motor nucleusFacial motor nucleus
 lower 1/3 of Ponslower 1/3 of Pons
 abducent nucleusabducent nucleus
 Out from brain stem at pons recess betweenOut from brain stem at pons recess between
olive andolive and inferior cerebellar peduncleinferior cerebellar peduncle

8. Nervous intermediusNervous intermedius
 Parasympathetic secretory fibers arise fromParasympathetic secretory fibers arise from
superior salivatory nucleussuperior salivatory nucleus
 These preganglionic fibers travel to theThese preganglionic fibers travel to the
submandibular ganglion via the chordasubmandibular ganglion via the chorda
tympani nerve to innervate thetympani nerve to innervate the
submandibular and sublingual glandssubmandibular and sublingual glands
 And to sphenopalatine ganglion via greaterAnd to sphenopalatine ganglion via greater
superficial petrosal nerve to innervatesuperficial petrosal nerve to innervate
lacrimal, nasal, and palatine glandlacrimal, nasal, and palatine gland

9. Nervous intermediusNervous intermedius
 Secretory fibers of lesser superficialSecretory fibers of lesser superficial
petrosal nerve tranverse tympanic plexus,petrosal nerve tranverse tympanic plexus,
synapse in otic ganglion, and travel viasynapse in otic ganglion, and travel via
auriculotemporal nerve to innervateauriculotemporal nerve to innervate
parotid glandparotid gland
 Taste fibers from anterior 2/3 of tongueTaste fibers from anterior 2/3 of tongue
reach geniculate ganglion via chordareach geniculate ganglion via chorda
tympani nerve and from there travel to thetympani nerve and from there travel to the
nucleus of the tractus solitariusnucleus of the tractus solitarius

10. Submandibular ganglion
Submandibular gland

11. Infranuclear segmentInfranuclear segment
 Cerebellopontine angleCerebellopontine angle
 Internal acoustic canalInternal acoustic canal
 Labyrinthine segmentLabyrinthine segment
 Tympanic segmentTympanic segment
 Mastoid segmentMastoid segment

12. Cerebellopontine angleCerebellopontine angle
 The facial nerve and nervus intermedius exit theThe facial nerve and nervus intermedius exit the
brain stem at the pontomedullary junction andbrain stem at the pontomedullary junction and
travel with CN VIII to enter the internaltravel with CN VIII to enter the internal
acoustic meatusacoustic meatus

13. Internal acoustic canalInternal acoustic canal
 Motor facial nerve (medial)Motor facial nerve (medial)
 NNervus intermediuservus intermedius (between)(between)
 Acoustic nerve (lateral)Acoustic nerve (lateral)

14. Labyrinthine segmentLabyrinthine segment
 Fallopian canalFallopian canal
 Shortest & Narrowest partShortest & Narrowest part
 Temporal boneTemporal bone
 Facial nerve enter fallopian canal until middle earFacial nerve enter fallopian canal until middle ear
 First genuFirst genu
 Geniculate ganglionGeniculate ganglion
 BranchesBranches
 Greater superficial petrosal nerveGreater superficial petrosal nerve  lacrimallacrimal
glandgland
 Lessor superficial petrosal nerveLessor superficial petrosal nerve  parotid glandparotid gland

16. Tympanic segmentTympanic segment
 FirstFirst genugenu  above oval windowabove oval window  stapesstapes
 Second genu beyond middle earSecond genu beyond middle ear
 Out of cranium through stylomastoid foramenOut of cranium through stylomastoid foramen

17. Mastoid segmentMastoid segment
 Stylomastoid foramenStylomastoid foramen
 BranchesBranches
 Motor nerve to stapedius muscleMotor nerve to stapedius muscle
 Chorda tympani nerve betweenChorda tympani nerve between malleus andmalleus and
incusincus
 secretomotor : Submandibular & Sublingual glandsecretomotor : Submandibular & Sublingual gland
 taste fiber : anterior 2/3 of tonguetaste fiber : anterior 2/3 of tongue

19. Extracranial segmentExtracranial segment
 Posterior auricular nerve :Posterior auricular nerve : auricularisauricularis,, occipitalisoccipitalis
and sensation at auricular, post auricular areaand sensation at auricular, post auricular area
 Branch to posterior belly of digastric muscle andBranch to posterior belly of digastric muscle and
stylohyoid musclestylohyoid muscle
 TTemporalemporal branchbranch : muscle above: muscle above zygomazygoma
 ZZygomaticygomatic branch :branch : orbicularisorbicularis occlioccli
 BBuccaluccal branch :branch : buccinatorbuccinator and upper lipand upper lip
 MMarginal mandibulararginal mandibular branch :branch : orbicularis orisorbicularis oris andand
lower liplower lip
 CCervicalervical branch :branch : platysmaplatysma

22. PhysiologyPhysiology
 EfferentEfferent fibersfibers : from the motor nucleus: from the motor nucleus
innervate muscles of facial expression, post-innervate muscles of facial expression, post-
auricular, stylohyoid, posterior digastric, andauricular, stylohyoid, posterior digastric, and
stapedius musclesstapedius muscles
 EfferentEfferent fibersfibers : ANS: ANS ((preganglionicpreganglionic
parasympathetic fiberparasympathetic fiber))
 sphenopalatine ganglion to lacrimal glands andsphenopalatine ganglion to lacrimal glands and
mucinous glands of nosemucinous glands of nose
 submandibular ganglionsubmandibular ganglion toto submandibular andsubmandibular and
sublingual glandssublingual glands

23.  AfferentAfferent fibersfibers convey taste from anteriorconvey taste from anterior
two-thirds of tongue to nucleus tractustwo-thirds of tongue to nucleus tractus
solitarius via lingual nerve, chorda tympani,solitarius via lingual nerve, chorda tympani,
and nervus intermedius.and nervus intermedius.
 Afferent fibersAfferent fibers mediate sensation frommediate sensation from
posterior external auditory canal, concha, earposterior external auditory canal, concha, ear
lobe, and deep parts of facelobe, and deep parts of face
PhysiologyPhysiology

24. ClassificationsClassifications of facial nerve injuryof facial nerve injury
SeddonSeddon classification of nerve injuryclassification of nerve injury
 NeuropraxiaNeuropraxia
 AxonotmesisAxonotmesis
 NeurotmesisNeurotmesis

25. ClassificationsClassifications
Sunderland classification of nerve injurySunderland classification of nerve injury
1° damage1° damage = Compression= Compression
2° damage2° damage = Interruption of axoplasm= Interruption of axoplasm
33° damage° damage = Disruption of myelin= Disruption of myelin
4° damage4° damage = Disruption of perineurium,= Disruption of perineurium,
myelin and axonmyelin and axon
5° damage5° damage = Transection of nerve= Transection of nerve

26. Sunderland ClassificationSunderland Classification
of nerve injuryof nerve injury

27. Nerve injuryNerve injury
 neurapraxianeurapraxia ~ S~ Sunderlandunderland grade 1grade 1
 axonotmesisaxonotmesis ~ S~ Sunderlandunderland grade 2-3grade 2-3
 neurotmesisneurotmesis ~ S~ Sunderlandunderland grade 4-5grade 4-5

28. DegenerationDegeneration
 Interruption of the continuity of the axonInterruption of the continuity of the axon
separates the distal axon from its metabolic sourseparates the distal axon from its metabolic sour
ce, the neuron or cell bodyce, the neuron or cell body
 Wallerian degenerationWallerian degeneration of the distal axon andof the distal axon and
myelin sheath begins withinmyelin sheath begins within 2424 hourshours
 Macrophages phagocytose degraded myelin andMacrophages phagocytose degraded myelin and
axonaxonss

29. RegenerationRegeneration
 CompleteComplete
 PartialPartial
 Simple misdirectionSimple misdirection
 Clinical expression: synkinesis or associatedClinical expression: synkinesis or associated
movementmovement
 Complex misdirectionComplex misdirection
 Clinical expression: mass movementClinical expression: mass movement

30. DDifferentialifferential DDiagnosisiagnosis
1.1. ExtracranialExtracranial
2.2. IntratemporalIntratemporal
3.3. IntracranialIntracranial

31. ExtracranialExtracranial
1.1. TraumaticTraumatic
 Facial lacerationsFacial lacerations
 Blunt forcesBlunt forces
 Penetrating woundsPenetrating wounds
 Mandible fracturesMandible fractures
 Iatrogenic injuriesIatrogenic injuries
 Newborn paralysisNewborn paralysis

32. ExtracranialExtracranial
2.2. NeoplasNeoplasmm
 Parotid tumorsParotid tumors
 Tumors of the external and middle earTumors of the external and middle ear
 Facial nerve neuriFacial nerve neurinnomasomas
 Metastatic lesionsMetastatic lesions
3.3. Congenital absence of facialCongenital absence of facial
musculaturemusculature

33. IntratemporalIntratemporal
1.1. TraumaticTraumatic
 Fractures of petrous pyramidFractures of petrous pyramid
 Penetrating injuriesPenetrating injuries
 Iatrogenic injuriesIatrogenic injuries
2.2. NeoplasticNeoplastic
 CholesteatomaCholesteatoma
 Facial neurinomasFacial neurinomas
 HemangiomasHemangiomas
 MeningiomasMeningiomas
 Acoustic neurinomasAcoustic neurinomas

34. IntratemporalIntratemporal
3.3. InfectiousInfectious
 Herpes zoster oticusHerpes zoster oticus
 Acute otitis mediaAcute otitis media
 Chronic otitis mediaChronic otitis media
 Malignant otitis externaMalignant otitis externa
4.4. IdiopathicIdiopathic
 Bell's palsyBell's palsy
 Melkersson-Rosenthal syndromeMelkersson-Rosenthal syndrome
5.5. Congenital: osteopetrosesCongenital: osteopetroses

35. IntracranialIntracranial
1.1. Iatrogenic injuryIatrogenic injury
2.2. NeoplasticNeoplastic
3.3. CongenitalCongenital
 Mobius syndromeMobius syndrome
 Absence of motor unitsAbsence of motor units

36. HistoryHistory
 OnsetOnset
 Previous symptomsPrevious symptoms
 Complete or incompleteComplete or incomplete
 Unilateral or bilateralUnilateral or bilateral
 PainPain
 Underlying disease (vestibulocochlear)Underlying disease (vestibulocochlear)
 Associate symptomsAssociate symptoms
 Alteration in taste or lacrimationAlteration in taste or lacrimation

37. HistoryHistory
 Family historyFamily history
 TraumaTrauma
 Hx of viral infectionHx of viral infection
 VaccinationVaccination
 DMDM
 HTNHTN
 PregnancyPregnancy

38. Physical examinationPhysical examination
 ENT examENT exam
 Nervous systemNervous system
 LocationLocation
 SeveritySeverity

39. Evaluation of Facial paralysisEvaluation of Facial paralysis
 Clinical featureClinical feature
 CentralCentral VSVS Peripheral facial paralysisPeripheral facial paralysis
 Complete head and neck examinationComplete head and neck examination
 Cranial nerve evaluationCranial nerve evaluation
 Electrodiagnostic testingElectrodiagnostic testing
 Topographic diagnosisTopographic diagnosis

40. Central facial paralysisCentral facial paralysis
 Upper motor neurone lesionUpper motor neurone lesion
 Movements of the frontal and upper orbicularisMovements of the frontal and upper orbicularis
oculi tend to be sparedoculi tend to be spared
 Because of uncrossed contributions fromBecause of uncrossed contributions from
ipsilateral supranuclear areasipsilateral supranuclear areas
 Involvement of tongueInvolvement of tongue
 Involvement of lacrimation and salivationInvolvement of lacrimation and salivation

41. Peripheral paralysisPeripheral paralysis
 Lower motor neurone lesionLower motor neurone lesion
 At rest :At rest :
 less prominent wrinkles on forehead ofless prominent wrinkles on forehead of
affected side, eyebrow drop, flattenedaffected side, eyebrow drop, flattened
nasolabial fold, corner of mouth turned downnasolabial fold, corner of mouth turned down
 Unable to :Unable to :
 wrinkle forehead, raise eyebrow, wrinklewrinkle forehead, raise eyebrow, wrinkle
nasolabial fold, purse lips, show teeth, ornasolabial fold, purse lips, show teeth, or
completely close eyecompletely close eye

43. HouseHouse--Brackmann grading systemBrackmann grading system
 Grade IGrade I -- NormalNormal
 Grade IIGrade II -- Mild dysfunction, slight weakness on closeMild dysfunction, slight weakness on close
inspection, normal symmetry at restinspection, normal symmetry at rest
 Grade IIIGrade III -- Moderate dysfunction, obvious but notModerate dysfunction, obvious but not
disfiguring difference between sides, eye can bedisfiguring difference between sides, eye can be
completely closed with effortcompletely closed with effort
 Grade IVGrade IV -- Moderately severe, normal tone at rest,Moderately severe, normal tone at rest,
obvious weakness or asymmetry with movement,obvious weakness or asymmetry with movement,
incomplete closure of eyeincomplete closure of eye
 Grade VGrade V -- Severe dysfunction, only barely perceptibleSevere dysfunction, only barely perceptible
motion, asymmetry at restmotion, asymmetry at rest
 Grade VIGrade VI -- No movementNo movement

44. Topographic DiagnosisTopographic Diagnosis
 To determine the anatomical level of aTo determine the anatomical level of a
peripheral lesionperipheral lesion
 LacrimationLacrimation  Geniculate ganglionGeniculate ganglion
 Stapedius reflexStapedius reflex  motor nerve of stapediusmotor nerve of stapedius
musclemuscle
 TasteTaste  chorda tympanichorda tympani

45. Schirmer'sSchirmer's TestTest
 Geniculate ganglion & petrosal nerve function testGeniculate ganglion & petrosal nerve function test
 Schirmer’s test +veSchirmer’s test +ve whenwhen
 Affected side showsAffected side shows less than halfless than half thethe
amount of lacrimation seen on the normalamount of lacrimation seen on the normal
sideside
 Sum of the lengthsSum of the lengths of wetted filter paper forof wetted filter paper for
both eyesboth eyes less than 25 mmless than 25 mm
 Lesion at or proximal to theLesion at or proximal to the geniculate gangliongeniculate ganglion

46. Stapedius reflexStapedius reflex
 Nerve to stapedius muscle testNerve to stapedius muscle test
 Impedance audiometry can record theImpedance audiometry can record the
presence or absence of stapedius musclepresence or absence of stapedius muscle
contraction to sound stimuli 70 to 100 dBcontraction to sound stimuli 70 to 100 dB
above hearing thresholdabove hearing threshold
 AnAn absence reflexabsence reflex or aor a reflex less than half thereflex less than half the
amplitudeamplitude is due to ais due to a lesion proximal tolesion proximal to
stapedius nervestapedius nerve

47. Taste (Electrogustometry)Taste (Electrogustometry)
 Chorda tympani nerveChorda tympani nerve testtest
 Solution of salt, sugar, citrate, quinine or ElectricalSolution of salt, sugar, citrate, quinine or Electrical
stimulationstimulation
 ComparesCompares amount of current require for a responseamount of current require for a response
each side of tongueeach side of tongue
 Normal :Normal : difference < 20 uAmpdifference < 20 uAmp ((thresholds differening bythresholds differening by
more than 25%= abnormalmore than 25%= abnormal))
 Total lack of Chorda tympani :Total lack of Chorda tympani : No response at 300No response at 300
uAmpuAmp
 Disadvantage : False +ve in acute phase of Bell’sDisadvantage : False +ve in acute phase of Bell’s
palsypalsy

49. MMinimal stimulation testinimal stimulation test
 ใช้กระแสไฟฟ้าเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ จนได้ใช้กระแสไฟฟ้าเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ จนได้
ค่าที่น้อยที่สุดค่าที่น้อยที่สุด ที่สามารถทำาให้เห็นกล้ามที่สามารถทำาให้เห็นกล้าม
เนื้อใบหน้ากระตุกเนื้อใบหน้ากระตุก
 การตรวจวิธีนี้อาศัยหลักเกณฑ์การตรวจวิธีนี้อาศัยหลักเกณฑ์
 neurapraxianeurapraxia ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรค
สามารถนำากระแสไฟฟ้าได้ดีสามารถนำากระแสไฟฟ้าได้ดี
 axonotmesisaxonotmesis ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอย
โรคยังคงสามารถถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้าได้แต่โรคยังคงสามารถถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้าได้แต่
ต้องใช้ปริมาณกระแสเพิ่มขึ้นต้องใช้ปริมาณกระแสเพิ่มขึ้น
 neurotmesisneurotmesis ใยประสาทไม่สามารถนำาใยประสาทไม่สามารถนำา
กระแสไฟฟ้าได้กระแสไฟฟ้าได้

50. MMinimal stimulation testinimal stimulation test
 ขั้นแรกใช้กระแสไฟฟ้าจำานวนน้อยกระตุ้นขั้นแรกใช้กระแสไฟฟ้าจำานวนน้อยกระตุ้น
 แล้วค่อย ๆ เพิ่มกระแสขึ้นจนได้ค่าน้อยแล้วค่อย ๆ เพิ่มกระแสขึ้นจนได้ค่าน้อย
ที่สุดที่สามารถทำาให้กล้ามเนื้อกระตุกที่สุดที่สามารถทำาให้กล้ามเนื้อกระตุก
ใบหน้ากระตุกได้ใบหน้ากระตุกได้
 ทำาทีละข้างของใบหน้าทำาทีละข้างของใบหน้า
 เปรียบเทียบค่าที่ได้ของข้างที่มีรอยโรคกับเปรียบเทียบค่าที่ได้ของข้างที่มีรอยโรคกับ
ข้างปกติข้างปกติ

51. MMaximal stimulation testaximal stimulation test ((MSTMST))
 เมื่อเกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทชนิดเมื่อเกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทชนิด
neurapraxianeurapraxia ส่วนของส่วนของ axonaxon ที่อยู่ปลายที่อยู่ปลาย
ต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วย
ไฟฟ้าเป็นปกติไฟฟ้าเป็นปกติ
 ถ้าพยาธิสภาพที่เกิดเป็นชนิดถ้าพยาธิสภาพที่เกิดเป็นชนิด
axonotmesisaxonotmesis ส่วนของส่วนของ axonaxon ที่อยู่ที่อยู่
ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระ
ตุ้นด้วยไฟฟ้าลดลงถ้าใช้กระแสจำานวนตุ้นด้วยไฟฟ้าลดลงถ้าใช้กระแสจำานวน
เท่ากันเท่ากัน
 ถ้าพยาธิสภาพเป็นชนิดถ้าพยาธิสภาพเป็นชนิด neurotmesisneurotmesis

52. MMaximal stimulation testaximal stimulation test ((MSTMST))
 ใช้กระแสไฟฟ้าขนาดใช้กระแสไฟฟ้าขนาด 55 mAmA ขึ้นไปหรือสูงขึ้นไปหรือสูง
เท่าที่ผู้ป่วยทนได้เท่าที่ผู้ป่วยทนได้
 กระตุ้นที่หางตา และมุมปาก ทั้งกระตุ้นที่หางตา และมุมปาก ทั้ง 22 ข้างเปรียบข้างเปรียบ
เทียบกันเทียบกัน
 ถ้าเท่ากันโอกาสที่ถ้าเท่ากันโอกาสที่ facial nervefacial nerve จะกลับคืนสู่จะกลับคืนสู่
สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละสภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 1212
 ถ้าการตอบสนองลดลง โอกาสคืนสู่สภาพแบบถ้าการตอบสนองลดลง โอกาสคืนสู่สภาพแบบ
ไม่สมบูรณ์ ร้อยละไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 7373
 ถ้าไม่มีการตอบสนองถ้าไม่มีการตอบสนอง facial nervefacial nerve จะหายคืนจะหายคืน
โดยไม่สมบูรณ์ มี misdirection ด้วย

53. EElectroneurographylectroneurography ((ENOGENOG ))
 อาศัยหลักการเดียวกับอาศัยหลักการเดียวกับ MSTMST
 ตรวจจับด้วยเครื่องมือ แล้วบันทึกเป็นกราฟตรวจจับด้วยเครื่องมือ แล้วบันทึกเป็นกราฟ
summating potentialsummating potential
 แปลผลโดยอาศัยการเปรียบเทียบแปลผลโดยอาศัยการเปรียบเทียบ
amplitudeamplitude ของกราฟข้างที่ปกติกับข้างที่มีของกราฟข้างที่ปกติกับข้างที่มี
รอยโรครอยโรค
 ถ้าถ้า amplitudeamplitude ของของ SPSP ของข้างที่ผิดปกติของข้างที่ผิดปกติ
ลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 5-105-10 หรือสูญหรือสูญ
เสียไปมากกว่าร้อยละเสียไปมากกว่าร้อยละ 90-9590-95 การพยากรณ์การพยากรณ์

54. EElectromyographylectromyography ((EMGEMG))
 กระตุ้นด้วยไฟฟ้าแล้วใช้เครื่องวัดบันทึกออกกระตุ้นด้วยไฟฟ้าแล้วใช้เครื่องวัดบันทึกออก
มาเป็นกราฟมาเป็นกราฟ
 ต้องทำาหลังจากมีอาการต้องทำาหลังจากมีอาการ facial palsyfacial palsy แล้วแล้ว
อย่างน้อยอย่างน้อย 1010 วันวัน
 ต้องรอให้ขบวนการต้องรอให้ขบวนการ WallerianWallerian
degenerationdegeneration เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์ก่อนเกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์ก่อน
และให้มีการกลับมาทำางานของเส้นใยและให้มีการกลับมาทำางานของเส้นใย
ประสาทอีกครั้งหนึ่งประสาทอีกครั้งหนึ่ง
 ถ้าตรวจพบถ้าตรวจพบ fibrillatioinfibrillatioin แสดงว่าแสดงว่า facialfacial
nervenerve เสื่อมสภาพชนิดสมบูรณ์เสื่อมสภาพชนิดสมบูรณ์

55. Limitation of ElectrodiagnosticLimitation of Electrodiagnostic testingtesting
1.1. การตรวจวิธีนี้ใช้จะตรวจได้ก็ต่อเมื่อเกิดการตรวจวิธีนี้ใช้จะตรวจได้ก็ต่อเมื่อเกิด
พยาธิสภาพแล้วพยาธิสภาพแล้ว 7272 ชั่วโมงชั่วโมง
2.2. การการตรวจตรวจ EMGEMG ต้องรอเวลาหลังเกิดต้องรอเวลาหลังเกิด
พยาธิสภาพแล้วอย่างน้อยพยาธิสภาพแล้วอย่างน้อย 1010 วันวัน
3.3. ในกรณีที่เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง ย่อมไม่ในกรณีที่เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง ย่อมไม่
สามารถเปรียบเทียบกันได้สามารถเปรียบเทียบกันได้ ((ยกเว้นยกเว้น
EMG)EMG)

56. ManagementManagement
 Extracranial etiologyExtracranial etiology
 TraumaTrauma
 IatrogenicIatrogenic
 NeoplasmNeoplasm
 Intratemporal etiology
 Fracture
 Iatrogenic
 Neoplasm
 Idiopathic (Bell’s
palsy)
 Infection

57. Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy)Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy)
 Most common cause of facial paralysisMost common cause of facial paralysis (>50% of case)(>50% of case)
 Most ageMost age 25-3025-30 yrs.yrs.
 Male : FemaleMale : Female = 1 : 1= 1 : 1
 Left side : Right side = 1 : 1Left side : Right side = 1 : 1
 Unilateral > bilateralUnilateral > bilateral
 Increase risk inIncrease risk in
 pregnancy 3.3 timespregnancy 3.3 times
 DM 4.5 timesDM 4.5 times
 Recurrent rate 10%Recurrent rate 10%
 60% have previous URI60% have previous URI

58. EtiologyEtiology
 UnknownUnknown
 Microcirculatory failure of vasa nervorumMicrocirculatory failure of vasa nervorum
 Viral infection (HSV)Viral infection (HSV)
 Ischemic neuropathyIschemic neuropathy
 Autoimmune reactionAutoimmune reaction
 Entrapment theoryEntrapment theory

59. DiagnosisDiagnosis
 By exclusionBy exclusion
 Criteria :Criteria :
 Paralysis or paresis of all muscle groups ofParalysis or paresis of all muscle groups of
one side of the faceone side of the face
 Sudden onsetSudden onset
 Absence of signs of CNS diseaseAbsence of signs of CNS disease
 Absence of signs of ear or CPA diseaseAbsence of signs of ear or CPA disease

60. Medical treatmentMedical treatment
 CCorticosteroidsorticosteroids ::
 prednisoloneprednisolone 11 mg/kg/day 7-10 daysmg/kg/day 7-10 days
 CCorticosteroidsorticosteroids combine withcombine with antivirantiviralal
drug is betterdrug is better
 AAcyclovircyclovir 400400 mgmg 55 times/daytimes/day
 FFamcicloviramciclovir andand valacyclovirvalacyclovir 500500 mgmg bidbid

61. Surgical treatmentSurgical treatment
 Facial nerve decompressionFacial nerve decompression
 IndicationIndication
 Completely paralysisCompletely paralysis
 ENOGENOG less than 10% in 2 weeksless than 10% in 2 weeks
 Appropriate time for surgery is 2-3 weeksAppropriate time for surgery is 2-3 weeks
after paralysisafter paralysis

62. Herpes Zoster OticusHerpes Zoster Oticus
((Ramsay Hunt SyndromeRamsay Hunt Syndrome))
 33rdrd
most common of peripheral facial paralysismost common of peripheral facial paralysis
(10%)(10%)
 AgedAged > 60 yrs.> 60 yrs. or low immune (low CMIR)or low immune (low CMIR)
 Virus travels to the dorsal root extramedullaryVirus travels to the dorsal root extramedullary
cranial nerve ganglioncranial nerve ganglion
 Infected of HZV at auricular, external canal orInfected of HZV at auricular, external canal or
faceface
 Prodromal symptoms very similar to those seen inProdromal symptoms very similar to those seen in
Bell's palsyBell's palsy
 but usually more severebut usually more severe

63. Herpes Zoster OticusHerpes Zoster Oticus
((Ramsay Hunt SyndromeRamsay Hunt Syndrome))
 Symptoms include severe otalgia, facial paralysis,Symptoms include severe otalgia, facial paralysis,
facial numbness, and a vesicular eruption on thefacial numbness, and a vesicular eruption on the
concha, external auditory canal, and palateconcha, external auditory canal, and palate
 Facial paralysis + hearing loss + vertigoFacial paralysis + hearing loss + vertigo 
““canal paralysiscanal paralysis””
 Pathophysiology & treatment liked in Bell ’sPathophysiology & treatment liked in Bell ’s
palsypalsy

64. Temporal bone fracturesTemporal bone fractures
 Longitudinal fractureLongitudinal fracture
 Transverse fractureTransverse fracture
 Mixed fractureMixed fracture

65. Temporal bone fracturesTemporal bone fractures
 SignsSigns
 bleeding from the external canalbleeding from the external canal
 hemotympanumhemotympanum
 step-deformity of the osseous canalstep-deformity of the osseous canal
 conductive hearing loss (longitudinal fracture)conductive hearing loss (longitudinal fracture)
 sensorineural hearing loss (transverse fracture)sensorineural hearing loss (transverse fracture)
 CSF otorrheaCSF otorrhea
 facial nerve involvement (20% of longitudinalfacial nerve involvement (20% of longitudinal
fractures and 50% of transverse fractures)fractures and 50% of transverse fractures)

66. Longitudinal VS TransverseLongitudinal VS Transverse
Type ofType of
injuryinjury
LongitudinalLongitudinal TransverseTransverse
IncidenceIncidence 70-90%70-90% 10-20%10-20%
Site of injurySite of injury Temporal ,Temporal ,
Parietal areaParietal area
Occipital ,Occipital ,
Frontal areaFrontal area

67. Origin ofOrigin of
fracture sitefracture site
TemporalTemporal
squamasquama
ForamenForamen
magnummagnum
Direction ofDirection of
injuryinjury
PosterosuperiorPosterosuperior
of EAC crossof EAC cross
roof of middleroof of middle
ear alongear along
carotid canalcarotid canal
anterior toanterior to
labyrinthinelabyrinthine
capsulecapsule
Between variousBetween various
foramen Jugularforamen Jugular
F. HypoglosalF. Hypoglosal
F. LabyrinthineF. Labyrinthine
capsulecapsule

68. InsertionInsertion middle cranialmiddle cranial
fossafossa
middle cranialmiddle cranial
fossafossa
Tympanic mb.Tympanic mb.
Middle earMiddle ear
Inner earInner ear
มักจะฉีกขาดมักจะฉีกขาด
กระดูกหูเลื่อนกระดูกหูเลื่อน
หลุดหลุด
ไม่กระทบไม่กระทบ
กระเทือนกระเทือน
ปกติปกติ,,
hemotympanumhemotympanum
ไม่ค่อยพบไม่ค่อยพบ
มีการกระทบมีการกระทบ
กระเทือนกระเทือน
Hearing lossHearing loss
VertigoVertigo
CHLCHL
NoNo
SNHLSNHL
CommonCommon

69. Facial paralysisFacial paralysis
OnsetOnset
20-25 %20-25 %
Delayed,Delayed,
transienttransient
50%50%
Immediate,Immediate,
permanentpermanent
Site ofSite of lesionlesion TympanicTympanic
segment ,segment ,
PerigeniculatePerigeniculate
ganglionganglion
LabyrinthineLabyrinthine
segmentsegment
CSF otorrheaCSF otorrhea NoNo CommonCommon

70. CardinalCardinal
S&SS&S
1.Bleeding1.Bleeding
from earfrom ear
2.CHL2.CHL
3.Battle’s sign3.Battle’s sign
1.Vertigo&Nystagm1.Vertigo&Nystagm
usus
2.SNHL2.SNHL
3.Facial paralysis3.Facial paralysis
4.Hemotympanum4.Hemotympanum
CT-scanCT-scan Axial & sagitalAxial & sagital
sectionsection
Coronal & 20degreeCoronal & 20degree
coronal obliquecoronal oblique
sectionsection

71. PrognosisPrognosis
 IImmediate onset paralysismmediate onset paralysis : poor: poor prognosisprognosis
 DDelayed onset paralysiselayed onset paralysis : good prognosis: good prognosis
 All case ofAll case of paralysisparalysis  electrical testingelectrical testing

72. TreatmentTreatment
 SurgSurgery is treatment of choiceery is treatment of choice
 Indications for facial nerve explorationIndications for facial nerve exploration
 incomplete paralysisincomplete paralysis
 iatrogenic paralysisiatrogenic paralysis
 ContraindicationsContraindications :: any case have noany case have no
poor prognostic factorspoor prognostic factors

73. ComplicationsComplications
 Complications of facial nerveComplications of facial nerve
decompressiondecompression
 dural tearsdural tears
 conductive or sensorineural hearing lossconductive or sensorineural hearing loss
 vestibular function lossvestibular function loss
 persistent CSF leakspersistent CSF leaks
 meningitismeningitis
 injury to the anterior inferior cerebellar arteryinjury to the anterior inferior cerebellar artery
(AICA) or its branches(AICA) or its branches