1. YAYASAN PENDIDIKAN SOWITE
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA
KABUPATEN MUNA
HASIL PENDATAAN KELUARGA SASARAN PAKK ANGKATAN IV
Mahasiswa : WINDA SAROLANI Desa : Kontumere
Dusun : kecamatan : Kabawo
ya
No. Nama Kepala
Keluarga
Jum.
Angg.
Keluarga
DATA
KESLING KIA-KB Bayi/Balita Remaj
a
(15s/d
18 th)
Lansi
aWC SP
AL
TPS Sumber Air PUS Neonatal/Bayi/Balita KB Gizi Imunisasi
Su-mur
BOR
PAH
Lain-lain
Gakin
4T
ALKL
Bumil
Bufas
0-6
7s.d28hr
Resti
1s.d11bln
12s.d59bln
MOP/MOW
Pil
Suntik
AK
BK
IUD
Kondom
TdkKB
Baik
Sedang
Buruk
Lengkap
Tdk
Blmlengkap
L P L P
1. Rudi 6 orang Ya Ya Ya ya - - - - - - - ya - - - ya ya - - - - - - Y - ya - ya - Y - - - -
2. La Ridi 5 orang ya ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Y - - - - - - y - - -
3. La ode Suriadi 2 orang ya ya ya - - - Y - - - - - - - - - ya - - - - - - y y - - y - - - - - -
4. La Nsulami 1 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - y y
5. Wa N aambe - - ya Ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - y
6. La Yaba 7 orang - ya Ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - y - - -
7. La Sanda S.Ag 8 orang ya ya Ya - - - y - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - -
8. La Harudin 3 orang - ya Ya ya - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - - - - y - -
9. Iril 2 orang ya ya Ya - - - y - - - - - - - - - y - - - - - - y - y - y - - - - - -
10. La ode Halia 8 orang - ya Ya ya - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - - - y y - -
11. La Mandila 3 orang - ya Ya ya - - - - - - - - - - - - y - - - - - - y - - - - - - - - - -
12. Wa Matia 1 orang ya ya ya - - - y - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - y - -
13. Rosma,S.Pd 1 orang ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - -
14. La ode Fendi 2 orang ya ya ya ya - - - - - - - - - - - - y - - - - - - y - - - y - - - - - -
15. La Dhighi 3 orang ya ya ya ya - - - - - - - - - - - y y - - - - - - y y - - y - - - - - -
16. La Doru- 4 orang - Ya ya y - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - y - y y
17. La Muju 4 orang - Ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - y y - -
18. Swarna 4 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - y - y - - - - - y - - y - - - - - -
19. La Gawu 1 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y -
20. Sufia 1 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - -
..................., ................................ 2014
Mahasiswa ,
( ................................................ )

2. YAYASAN PENDIDIKAN SOWITE
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA
KABUPATEN MUNA
HASIL PENDATAAN KELUARGA SASARAN PAKK ANGKATAN IV
Mahasiswa : WINDA SAROLANI Desa : Kontumere
Dusun : kecamatan : Kabawo
No. Nama Kepala
Keluarga
Jum.
Angg.
Keluarga
DATA
KESLING KIA-KB Bayi/Balita Remaj
a
(15s/d
18 th)
Lansi
aWC SP
AL
TPS Sumber Air PUS Neonatal/Bayi/Balita KB Gizi Imunisasi
Su-mur
BOR
PAH
Lain-lain
Gakin
4T
ALKL
Bumil
Bufas
0-6
7s.d28hr
Resti
1s.d11bln
12s.d59bln
MOP/MOW
Pil
Suntik
AK
BK
IUD
Kondom
TdkKB
Baik
Sedang
Buruk
Lengkap
Tdk
Blmlengkap
L P L P
21. Ijan 2 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - - - - - - -
22. Darma 2 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - - - - - - -
23. Idar 2 orang ya ya ya ya - - - - - - - - - - - - y - y - - - - - y - - y - - - - - -
24. La Nsumada 4 orang - ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - - - - - - y - - -
25. La Bani 4 orang ya ya ya ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y - - - - - - y - y Y
26.
27.
28.
29.
30.
..................., ................................ 2014
Mahasiswa ,
( ................................................ )

3. No : Tahun 2014
Kabupaten : Muna
Kecamatan : Kabawo
Desa/Kelurahan :.KONTUMERE. RW/RT
Nama Mahasiswa : WINDA SAROLANI
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR KELUARGA
No. Nama
Jenis kelamin/umur Persalinan
Nakes
ASI
Eksklusif
Menimbang
Balita
Menggunakan
air bersih
Mencuci
tangan dgn
sabun
Menggunakan
jamban
Memberantas
jentik
Makan
sayur &
buah
Aktifitas
fisik
Tidak
merokok
Ket
(BerPHBS/Tidak)Laki-
laki
perempuan
1. La sanda,S.Ag ya - - - - ya ya - Ya ya ya Tidak Tidak
2. La Yaba ya - - - - ya tidak ya Ya tidak ya Tidak Tidak
3. Wa naambe - Ya - - - ya tidak ya Ya tidak ya Tidak Tidak
4. La nsulami ya - - - - ya tidak ya Ya tidak ya Ya Tidak
5. La ode suriadi ya - bidan tidak Ya ya ya tidak ya ya ya Tidak Ya
6. La ridi ya - - - - ya ya tidak ya ya ya Tidak Tidak
7. rudi ya - bidan ya Ya ya ya tidak ya ya ya tidak Tidak
8. Iril ya - bidan ya Ya ya ya - ya ya ya tidak Tidak
9. La harudin ya - - - - ya ya ya ya tidak ya ya Ya
10. La nsumada ya - - - - ya ya ya ya tidak ya tidak Tidak
11. Idar ya - bidan ya Ya ya ya tidak ya tidak ya tidak Ya
12. darma ya - - - - ya ya ya ya ya ya tidak Tidk
13. Ijan ya - - - - ya ya ya ya tidak ya tidak Tidak
14. Sufia ya - - - - ya ya ya ya ya ya tidak Tidak
15. La gawu ya - - - - ya tidak tidak ya ya ya tidak Tidak
16. Swarna ya - dukun ya Ya ya ya ya ya ya ya tidak Tidak
17. La muju ya - - - - ya ya ya ya ya ya tidak Tidak
18. La doru ya - - - - ya ya ya ya tidak ya tidak Tidak
19. La dhighi ya - dukun ya Ya ya ya tidak ya ya ya tidak Tidak
20. La ode fendi ya - bidan ya Ya ya ya tidak ya ya ya tidak Tidak
Ket. : * = Coret yang tidak sesuai.
Bila ada anggota keluarga yang TIDAK ber-RPHBS berartikeluarga tersebut tidak ber-PHBS.
............................,Desember 2014
Yang mengidentifikasi,
.......................................................

4. No : Tahun 2014
Kabupaten : Muna
Kecamatan : Kabawo
Desa/Kelurahan :.KONTUMERE.................. RW/RT
Nama Mahasiswa : WINDA SAROLANI...........................................................
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR KELUARGA
No. Nama
Jenis kelamin/umur Persalinan
Nakes
ASI
Eksklusif
Menimbang
Balita
Menggunakan
air bersih
Mencuci
tangan dgn
sabun
Menggunakan
jamban
Memberantas
jentik
Makan
sayur &
buah
Aktifitas
fisik
Tidak
merokok
Ket
(BerPHBS/Tidak)Laki-laki perempuan
21. Rosma,S.Pd - ya - - - ya ya tidak ya ya ya ya Ya
22. Wa matia - ya - - - ya ya tidak ya ya ya ya Ya
23. La mandila ya - dukun ya Ya ya ya ya ya ya ya tidak Tidak
24. Laode halia ya - - - - ya ya ya ya ya ya tidak Tidak
25. La bani ya - - - - ya ya tidak ya ya ya tidak Tidak
26.
27.
28.
29.
30.
Ket. : * = Coret yang tidak sesuai.
Bila ada anggota keluarga yang TIDAK ber-RPHBS berartikeluarga terseROSMA,but tidak ber-PHBS.
............................,Desember 2014
Yang mengidentifikasi,
.......................................................