1. FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2013
MELAMAR SEBAGAI CARAKA
VERIFIKASI DATA
Tempat
: KEJAKSAAN TINGGI SULAWESI TENGGARA
Jl. A. Yani No. 4 Kendari
Tanggal
: 23 sampai 26 september 2013
Waktu
: pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat
Nomor Pendaftaran 80420.429.21043
804204292121043
A.
IDENTITAS (ceklist oleh petugas)
Nama (sesuai ijazah)
Nama (sesuai kartu identitas)
: MUHAMMAD RAMADHAN
Tempat & Tanggal Lahir
: RAHA (KABUPATEN MUNA), 21 November 1994
Kartu Identitas
: KTP nomor : 7403162111940001
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. TENGIRI KEL. WAMPONIKI KEC. KATOBU KAB. MUNA
Kabupaten / Kota
: Kabupaten Muna
Propinsi
: Sulawesi Tenggara
Tinggi Badan/ Berat Badan
B.
: MUHAMMAD RAMADHAN
:... ... ... ... / ... ... ... ... (diisi petugas)
PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)
Nama Sekolah
: SMA NEGERI 1 RAHA
Tingkat / Jurusan
: SMU ATAU SEDERAJAT / -
Status Sekolah
: NEGERI
Nomor Ijazah
: DN-20 Ma 0004238
Nilai
: 8.30
C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas)
1.
Surat permohonan bekerja ditulis tangan
: Rangkap 2
2.
Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan
: Rangkap 2
3.
Fotocopy ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan
4.
Fotocopy kartu identitas yang dilegalisir
5.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas / Rumah
menunjukan aslinya
: Rangkap 2
: Rangkap 2
Sakit Pemerintah
: Asli dan Copy
6.
Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir
: Rangkap 2
7.
Pas Foto terbaru ukuran 3 X 4 (laki-laki tidak berambut panjang
: 4 lembar
8.
Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir
: Rangkap 2
9.
Kartu Pencari Kerja ( Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja
: Rangkap 2
10.
Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh
11.
Surat Peryataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau
Indonesia bermaterai
: Rangkap 2
perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar
: Rangkap 2
12.
Sertifikat Computer yang dilegalisir
: Asli dan Copy
13.
Surat Peryataan untuk tidak menjadi Jaksa
: Rangkap 2
PETUGAS
Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio
dan ditempelkan pada bagian depan map serta
masukan dokumen kedalam map tersebut
2013.0921