Approccio nutrizionale nell'anziano sarcopenico e osteoporotico

Azienda di Servizi alla Persona
Istituti Milanesi Martinitt e Stelline
e Pio Albergo Trivulzio di Milano
1
Approccio nutrizionale nell’anziano
sarcopenico e osteoporotico
Milano - ASP IMMeS e Pio Albergo Trivulzio
12 Maggio 2018
Dott.ssa Ivana Santi
Specialista in Geriatria e Gerontologia
Direttore UOC

► Osteoporosi
► Sarcopenia
► Osteosarcopenia
► Fragilità
► Valutazione Multidimensionale
► Nutrizione nell’anziano
► Strategia nutrizionale mirata a Osteosarcopenia
► Riflessioni conclusive
Approccio nutrizionale nell’anziano
sarcopenico e osteoporotico
Dott.ssa Ivana Santi

10
L’Osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da
una ridotta massa ossea (T score -2.5 SD) e da alterazioni della
microarchitettura, che si associano ad un aumentata fragilità ossea, con
conseguente aumento del rischio di frattura.
Dal punto di vista nutrizionale è fondamentale prima di qualsiasi approccio
farmacologico, garantire adeguati apporti di calcio e vitamina D.
E’ importante effettuare nell’anziano un’anamnesi mirata all’intake
alimentare di calcio e valutare i livelli basali di 25OHvitamina D e
prescrivere supplementazioni se occorre.
Consensus development conference 1991 (Am J Med 90: 107-10)
OMS 1994
Osteoporosi

10
Sarcopenia: definizioni
2010 –European Working Group on Sarcopenia in Older People
Sindrome caratterizzata da perdita
progressiva e generalizzata della
massa e forza muscolare scheletrica
associata ad un aumentato rischio
di eventi avversi quali disabilità,
scarsa qualità di vita e morte.
2011 - International Working Group on Sarcopenia
È la perdita di massa e funzione muscolare età correlata. E’ una sindrome complessa associata a perdita
di massa muscolare isolata o associata a incremento della massa grassa.
(JAMDA; 12: 249-256)
2011 - Society for Sarcopenia Cachexia and Wasting Disorder
Sindrome caratterizzata da riduzione della massa muscolare associata a limitazione del cammino, non
conseguente a specifiche condizioni patologiche o cachessia
(JAMDA 2011; 12: 403-409)

ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI SARCOPENIA
Cruz-Jentoft AJ. Age and Aging 2010
Hirschfeld HP. Osteopor Int 2017
Sarcopenia: diagnosi

Sarcopenia
…ma la sarcopenia non è solo perdita di massa e forza muscolare,
ma è anche:
- Instabilità posturale (aumentato rischio di caduta e fratture)
- Alterazioni della termoregolazione (aumento mortalità estate e inverno)
- Peggiore trofismo osseo (manca lo stimolo della contrazione)
- Alterazioni dell’omeostasi glicidica (manca deposito e consumo)
- Riduzione della produzione basale di energia
- Bilancio energetico positivo per riduzione dei consumi (aumento del tessuto
adiposo)

Sarcopenia e infezioni
La sarcopenia può associarsi ad alterazioni immunologiche in quanto
condividono lo stesso meccanismo metabolico rappresentato dall’introito di
AAE inadeguato
Durante lo stress metabolico il fabbisogno di AAE richiesti dal sistema immunitario viene
totalmente o in parte soddisfatto dal rilascio di AA dal muscolo
Se l’introito proteico non è incrementato adeguatamente, il soggetto non riesce a soddisfare
l’aumentata richiesta di AA, specie AAE, delle cellule immunocompetenti per i processi di
duplicazione, proliferazione, differenziazione cellulare e per l’attività fagocitaria.
Ciò comporta il rischio di complicanze infettive, di ritardo della risoluzione delle infezioni e
facilità alle recidive.
Numerosi studi hanno documentato l’efficacia della supplementazione degli AAE su massa e
funzione muscolare in soggetti allettati, con scompenso cc, con Broncopneumopatia cronica.
Clin Nutr 2007;26:535-44
Am J Cardiol 2008; 101:3E-115E
Clin Nutr 2010;29:18-23

Osteoporosi e Sarcopenia in età avanzata

Gli autori concludono che:
Ci sono molte analogie tra l’osteoporosi e la sarcopenia : l’aspetto demografico, l'elevata
prevalenza e il costo economico elevato.
Sebbene entrambe siano ben riconosciute c’è una differenza considerevole
nei progressi fatti nel gestire le due condizioni.
Per l'osteoporosi abbiamo una definizione universalmente riconosciuta, studi
epidemiologici, algoritmi per la valutazione del rischio fratturativo e trattamenti
farmacologici.
Al contrario per la sarcopenia non c’è ancora consenso sulla miglior definizione, né sui
criteri diagnostici.
Un modo per stabilire quale debba essere la definizione di sarcopenia da
adottare potrebbe essere quella di esaminare i rapporti, le peculiarità
individuali e gli eventi clinici avversi, quali cadute, fratture, disabilità,
morte. Questo potrebbe essere un approccio ottimale, nonchè un
approccio evidence based.

Osteosarcopenia

Kawao N. J Cell Biochem 2015

Huo YR. J Nutr Health Aging . 2015

Sarcopenia e Osteoporosi sono 2 condizioni associate all'età e presentano
fattori di rischio comuni
La combinazione di entrambe si associa ad outcome negativi quali cadute, fratture, ridotta
autonomia funzionale, fragilità e mortalità.
La riduzione di BMD è associata alla riduzione di massa, forza muscolare e
funzionalità e può essere interpretata come una singola entità diagnostica.
L'OSTEOSARCOPENIA PUO' ESSERE PREVENUTA E TRATTATA.
Attività fisica, adeguato apporto dietetico di calcio e proteine, associato ad
appropriati livelli di vitamina D, hanno un doppio effetto positivo su osso e
muscolo.
E' fondamentale per la prevenzione delle fratture, inclusa la gestione post-
frattura, trattare sia l'Osteoporosi, sia la Sarcopenia.

Report of the European Working Group on Sarcopenia
in Older People (Age Aging 2010; 39: 412-23)
Nello sviluppo della Fragilità alcuni organi e sistemi,
quali il SNC, il sistema endocrino, immunitario e
muscolo scheletrico, sono coinvolti in maniera
rilevante e strettamente integrata tra loro e la
Sarcopenia é una componente chiave della
fragilità dell’anziano.
Sul piano clinico anche le ridotte riserve di
altri apparati (cardio-circolatorio, respiratorio,
renale, emopoietico), il metabolismo
glico-lipidico e lo stato nutrizionale possono
influenzare la cascata funzionale e
biologica caratteristica della fragilità.
Osteoporosi Sarcopenia e Fragilità

E’ DEFINITA DA 2 PARADIGMI PRINCIPALI :
1 - il paradigma biomedico che vede la fragilità come una sindrome fisiologica
caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e alla diminuita resistenza
agli stressors risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli
2 - il paradigma bio-psico-sociale per cui la fragilità è uno stato dinamico che
colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico,
psichico e sociale).
L’approccio clinico alla fragilità, deve quindi considerare l’integrazione di
diverse dimensioni (biologica, funzionale, psicologica, clinica e sociale) e non
può che essere multidimensionale.
Malaguarnera M et al. What is the frailty in elderly? Value and significance of the multidimensional assessments.
Arch Gerontol Geriatr 2013; 56:23-6

La Valutazione Multi Dimensionale (VMD) richiede la competenza
integrata multidisciplinare di un'équipe di professionisti.
La VMD esplora con scale di valutazione specifiche l’autonomia funzionale
(Barthel), la cognitività (MMSE), il tono dell’umore (GDS), il dolore (NRS/Pain
AD), lo stato nutrizionale (MUST: Malnutritional Universal Screening Tool)),
la comorbilità (CIRS), i farmaci, il rischio di caduta (Hendrich), il rischio di
lesioni da decubito (Norton e Norton Plus), il contesto ambientale abitativo e
socio-assistenziale.
VMD

DELIBERAZIONE N° X / 1765 Seduta del 08/05/2014
(Il sistema dei controlli in ambito sociosanitario: definizione degli indicatori di
appropriatezza in attuazione della DGR X/1185 del 20/12/2013)
Indicatori di appropriatezza:
► Presenza della valutazione/rivalutazione multidimensionale dei bisogni
► Esistenza Progettazione, pianificazione e tracciabilità interventi attuati
► Coerenza tra VMD e Progettazione
► PI, PAI, PRI, pri.....
► …..
Aree di appropriatezza specifica:
► Cadute
► Contenzione fisica
► Dolore
► Lesioni da pressioni
► Nutrizione e Idratazione
► Area Psicosociale
► Area Cognitiva
► Area Motoria

● La Nutrizione è l’insieme dei processi
fisiologici che comportano l’assorbimento
e l’utilizzo dei nutrienti assunti naturalmente
con gli alimenti.
● L’Alimentazione identifica un atto naturale,
consapevole e spontaneo di scelta di assunzione
di cibo ed acqua, grazie al quale ci nutriamo.
● L’Idratazione è la procedura che mira a garantire
il bilancio idro-elettrolitico dell’individuo. Di norma
si ottiene con l’assunzione naturale o artificiale di
adeguate quantità di liquidi e minerali.
Nutrizione

Fabbisogno nutrizionale calorico nell’anziano :
Il fabbisogno calorico è specifico per ogni soggetto e deve considerare il dispendio energetico basale, il grado di attività fisica
e la presenza di patologie.
Nella pratica clinica
l’apporto calorico
calorico consigliato
è pari a
20-35 Kcal/ Kg /die.
I cibi devono essere
di consistenza adeguata
(es. disfagia).
J Nutr Health Aging 2006,10:272-83
LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti e Energia per la popolazione italiana))
SINU ( Società Italiana di Nutrizione Umana) 2014
Nutrizione nell'anziano

Proteine (15%): 1-1,25 g/Kg/ die
e in situazioni di patologie acute
può essere raddoppiato.
Sono consigliabili proteine ad
elevato valore biologico
(carne, pesce, uova, latte,
formaggio), frazionate nei 3 pasti .
(Es. 22 g x 3 per soggetto di
60 kg)
Particolare attenzione va riservata a soggetti in fase acuta, con quadri di sepsi, lesioni da decubito, in
soggetti con diabete tipo 2 (insulino resistenza e ridotta sintesi proteica ), patologie infiammatorie
croniche ( aumentato catabolismo proteico), esiti interventi chirurgici, s. ipocinetica e allettamento
(10 gg di immobilità riducono fino al 30% la sintesi proteica muscolare)….
per i quali è necessario un fabbisogno proteico giornaliero maggiore (1.2-1.5-2.5 g/Kg/die)
LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti e energia per la popolazione italiana)
SINU ( Società Italiana di Nutrizione Umana) 2014

A supporto di quanto esposto

Gli anziani necessitano di un maggior apporto di proteine con la dieta
rispetto ai giovani adulti per compensare le condizioni patologiche croniche
o acute che si associano a processi infiammatori.
Il Position paper redatto dal PROT-AGE Study Group, riunitosi per
individuare linee guida per l'assunzione proteica nell'anziano ultra 65enne
raccomanda:
1-1.2 g /kg/die associata ad attività fisica
e in caso di patologie acute o croniche apporti proteici maggiori
(1.2-1.5 g/kg/die)

Qualità proteica
Vanno preferite le proteine naturali
con più alto valore biologico come
Uovo, Latte, formaggio, pesce,
carne, distribuite nei 3 pasti principali.
Le siero proteine del latte, disponibili in polvere, possono essere utilizzate come supplementi : hanno alta digeribilità,
sono ricche di EAA, di rapida digestione, fornendo un picco che stimola l’anabolismo. Anche la caseina (vb 77) è
importante per la sintesi proteica muscolare in quanto la sua digestione più lenta permette una più lunga e duratura
biodisponibilità degli AA.
L’azione anabolizzante delle proteine alimentari dipende dalla loro composizione in EAA, in particolare la leucina, il più
importante tra gli AA ramificati (BCAA), che agisce non solo come substrato per la sintesi
proteica, ma anche come trigger per attivare l'anabolismo.
La supplementazione con miscele di EAA, meglio se arricchite con leucina, possono essere proposte nella prevenzione e
trattamento della sarcopenia. Una dose di 4 g x 2/die di leucina ha portato ad un aumento significativo della massa
magra e della forza in soggetti sarcopenici.
J Nutr Health Aging 2006,10:272-83. Am J Clin Nutr 2009; 891468-75., Physiol 2006;575:305-15., Clin Nutr 2011;307.

Il nostro organismo ricava gli aminoacidi dagli alimenti contenenti le
proteine e gli aminoacidi (AA) hanno un’importanza fondamentale per
la vita svolgendo diverse funzioni (strutturali, enzimatiche, di trasporto,
di movimento, di protezione, di riserva, ormonale e genica).
Dei 23 aminoacidi indispensabili al nostro organismo, 8 sono definiti
essenziali (EAA) (Lisina, Leucina, Isoleucina, Metionina, Triptofano,
Fenilalanina, Valina, Treonina), ovvero non sintetizzabili e vanno
introdotti con l’alimentazione.
Leucina, isoleucina e valina sono amminoacidi a catena ramificata
(BCAA) e sono metabolizzati solo nel muscolo.
Le proteine alimentari assunte possono seguire due vie:
- anabolica per la sintesi proteica e
- catabolica, quale substrato energetico.
Proteine AA EAA BCAA

In merito agli integratori

La supplementazione con 22 g di proteine del siero del latte, EAA 10,9 g di
cui 4 g di leucina, 2,5 µg di VIT.D e attività fisica, in 130 soggetti di età media
80.3 anni, per 12 settimane ha evidenziato:
Un aumento della massa magra (DXA)
Un aumento della forza muscolare (Handgrip dinamometro)
Un incremento dei punteggi ADL
Un miglioramento del Mini nutritional assessment
Un aumento di IGF1 e una diminuzione della PCR

Strategia nutrizionale
mirata a Osteosarcopenia

Gli autori evidenziano che
in merito al trattamento nutrizionale:
Nutrizione ed esercizio fisico sono il miglior trattamento
per l'osteosarcopenia, associati ai trattamenti
anti-osteoporosi.
Le Linee Guida raccomandano nell'anziano un intake
dietetico proteico pari a 1-1.2 g /kg/die, con almeno 20-
25 g di proteine ad alto valore biologico
e di 1.2-1.5 g/kg/die in soggetti anziani malnutriti o a
rischio di malnutrizione.

Vitamina D e Osteosarcopenia

Studi osservazionali mostrano una relazione tra lo stato di salute di osso e
muscolo
Numerosi studi in vitro e in vivo dimostrano che la vit D gioca un ruolo
importante nel metabolismo di muscolo e osso
I livelli di vit D sono risultati inferiori nei soggetti che presentavano
una perdita di osso e muscolo, ma studi sugli effetti della
supplementazione di vit D su muscolo e osso hanno dato risultati
contraddittori, a causa della eterogenità degli studi.
Gli studi con partecipanti aventi bassi livelli di Vit D hanno portato
maggiori benefici sulla salute del muscolo e dell’osso rispetto a studi che
includevano partecipanti con livelli ottimanli di vit D.
Sono necessari maggiori studi per confermare l’esatto ruolo della vit D nella
fisiopatologia e nel trattamento della osteosarcopenia.

The Royal Australian College of General Practitioners.Melbourne: RACGP 2010; Duque G. Expert Opin Pharmacother 2013;
Duque G. Australas J Ageing 2017; Phu S. J Clin Densitom 2015.
The Royal Australian College of General Practitioners 2017
AFP vol 46 no 1 November 2017

Riflessioni conclusive
► Nella pratica clinica diventa cruciale identificare, misurare e
trattare osteosarcopenia attraverso la VMD e trattamenti
multidisciplinari e personalizzati.
► Una corretta nutrizione, caratterizzata da un adeguato
apporto energetico, proteico e di Sali minerali e vitamine,
supplementazioni se occorre ed esercizio fisico mirato e
costante, può permettere all’anziano di conservare la
massima autonomia personale e sociale.
► Numerosi studi in vitro e in vivo dimostrano che la vitamina D
riveste un ruolo importante nel metabolismo del muscolo e
dell’osso. Gli stati carenziali vanno sempre corretti, ma
ulteriori studi sono necessari per valutare l’effetto della
vitamina D in una popolazione osteosarcopenica.

17
Grazie a tutti per
l’attenzione

Approccio nutrizionale nell'anziano sarcopenico e osteoporotico

Recommended

Recommended

More Related Content

Featured

Featured (20)

Approccio nutrizionale nell'anziano sarcopenico e osteoporotico