Approccio multidisciplinare alla gestione del paziente osteoporotico sarcopenico Milano, 12 maggio 2018 Calcio e vitamina D nella calcolosi renale Dott. Gregorio Guabello

1. Calcio e vitamina D
nella calcolosi renale
Ambulatorio di Endocrinologia Oncologica
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
UO di Medicina Generale ad Indirizzo Endocrino-Metabolico
Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica
Resp. Prof. Emanuele Bosi
Ambulatorio di Patologia Osteo-Metabolica
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
U.O. Reumatologia
Resp. Dott. Matteo Longhi
Dott Gregorio Guabello
Milano, 12 Maggio 2018

2. Calcolosi urinaria: patogenesi
(Coe FL et al, Clin J Am Soc Nephrol, 2011)

3. Calcolosi urinaria:
forme frequenti
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)
CALCICA Calcio ossalato
(pH acido)
Calcio fosfato –apatite/brushite-
(pH alcalino)
URATICA Acido urico
Urato monosodico/di ammonio
(pH acido <5,5)
MISTA Calcoli di ossalato/fosfato di calcio
in ambito di iper-uricosuria

4. Calcolosi urinaria: forme rare
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)
CISTINICA Cistinuria (pH acido)
INFETTA Da batteri del genere Proteus
ureasi-produttori (calcoli di
struvite -magnesio ammonio
fosfato- per scissione dell’urea
urinaria in anidride carbonica e
ammoniaca, quest’ultima idroliz-
zata a ione ammonio con conse-
guente incremento del pH >7,5
e riduzione della solubilità degli
ioni fosfato e magnesio)
CALCOLI FORMATI
DA FARMACI
CRISTALLIZZATI
triamterene, anti-retrovirali
(indinavir, nelfinavir, amprenavir,
atazanavir), acyclovir, sulfamidici

5. Analisi spettrofotometrica IR
di 16.000 calcoli renali
(1984-2006, Osp. Mauriziano Torino)

6. Calcolosi calcica: patogenesi
(Aggarwal KP et al, BioMed Research International 2013)
PROMOTORI
Calcio/ossalato/urato/sodio/
basso volume urinario/pH acido
INIBITORI
Ionici
(Mg, citrato, potassio,
elevato volume urinario)
Macro-molecolari
(nefrocalcina,
frammento-1
della PT urinaria,
osteopontina)

7. CALCOLOSI
CALCICA
IPER-CALCIURICA
IPER-URICOSURICA
IPO-CITRATURICA
IPER-OSSALURICA
IPO-MAGNESIURICA
Calcolosi calcica:
classificazione
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

8. Ipercalciuria
Presente nel 40-50% casi
Primitiva
Secondaria
Calcolosi calcica
iper-calciurica
(Liebman SE et al, Current Rheumatology Reports 2006;
Ryan LE et al, Curr Osteoporos Rep 2012)

9. Metabolismo fosfo-calcico
(Renata Caudarella, L’Endocrinologo, 2007)
PTH, Vitamina D,
FGF23

10. Definizione dell’ipercalciuria
in base allo stato estrogenico
e all’apporto di calcio
(Ryan LE et al, Curr Osteoporos Rep 2012)

11. Ipercalciuria secondaria
(Renata Caudarella, L’Endocrinologo, 2007)

12. PRAL (potential renal acid load)

13. Osso ed equilibrio acido-base

14. Dieta occidentale e carico acido
alimentazione ricca in proteine animali (AA solforati)
(effetto proteine animali su osso:
anabolico mediato da IGF-I
catabolico mediato da AA solforati Met Cys → 2H+ + SO4--)
+
post-M → carenza estrogenica
invecchiamento
eccessivo carico acido (acidi non volatili)
tendenza alla acidosi metabolica cronica
(compensata, lieve cronica protratta,
con variazione del pH compresa all'incirca tra -0.02 e -0.05,
eu-bicarbonatemica)
(Krieger NS et al, 1992; Arnett TR et al, 2008; Jajoo R et al, 2006;
Buclin T et al, 2001; Maurer M et al, 2003; Bushinsky DA et al, 2001;
Arnett T et al, 2003; Bushinsky Da et al, 1999; Morris RC Jr et al, 1999)

15. Dieta occidentale e carico acido
acidosi metabolica cronica
EFFETTI SULL’OSSO
passaggio di calcio/tamponi (carbonato/P) nel LEC
attivazione sistema RANKL-RANK, inibizione OB, alterazione osteociti
aumentata solubilità della idrossiapatite
EFFETTI SUL RENE
azione fosfaturica con ipo-P, ↑ escrezione renale Mg++
EFFETTI METABOLICI
citrato (frutta/vegetali) → bicarbonato (tampone)
EFFETTI ORMONALI
↑ PTH, ↑ cortisolo
osteopenia/osteoporosi e sarcopenia
ipercalciuria/ipocitraturia → calcolosi renale
(Krieger NS et al, 1992; Arnett TR et al, 2008; Jajoo R et al, 2006;
Buclin T et al, 2001; Maurer M et al, 2003; Bushinsky DA et al, 2001;
Arnett T et al, 2003; Bushinsky Da et al, 1999; Morris RC Jr et al, 1999)

16. Ipercalciuria idiopatica:
assorbitiva intestinale
(Renata Caudarella, L’Endocrinologo, 2007)

17. Ipercalciuria idiopatica:
da tubulopatia calcio-disperdente
(Renata Caudarella, L’Endocrinologo, 2007)

18. Ipercalciuria idiopatica:
da tubulopatia fosfato-disperdente
(Renata Caudarella, L’Endocrinologo, 2007)

19. Ipercalciuria idiopatica:
riassorbitiva ossea
(Renata Caudarella, L’Endocrinologo, 2007)

20. Calcolosi calcica
iper-uricosurica
Uricosuria >700 mg/die
pH urine >5,5
Calcoli di ossalato/fosfato di calcio
Elevato apporto di proteine
Normocalcemia, normocalciuria
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

21. Calcolosi calcica ipo-citraturica:
definizione di ipo-citraturia
Inferiore a 500 mg/24 ore nella donna
Inferiore a 350 mg/24 ore nel maschio
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

22. Metabolismo del citrato
Il citrato deriva dalla dieta (assorbimento intestinale) e
dall’osso (passaggio nel LEC)
Nel plasma il citrato circola in forma libera o come calcio/
Mg citrato
Nel fegato e rene, a livello mitocondriale è un metabolita
intermedio del ciclo di Krebs, a livello citosolico è conver-
tito in acetil-CoA e ossalacetato (ATP citrato-liasi)
Escrezione renale
Filtrazione 100%
Riassorbimento tubulare 65-90%
Secrezione tubulare assente
Escrezione renale 10-35%

23. Calcolosi calcica ipo-citraturica:
cause di ipo-citraturia
IDIOPATICA
SECONDARIA
Dieta acidogena
Deplezione potassica/ipokaliemia, diarrea cronica
Infezioni
Insufficienza renale cronica, acidosi metabolica cronica, ARTD
Sindrome metabolica
Farmaci (acetazolamide, ACE-inibitori, topiramato)
Acidosi e ipoK+ riducono la escrezione renale di citrato
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

24. Ipo-citraturia da acidosi
metabolica cronica e ipoK+
TCP RENE

25. Calcolosi calcica iper-ossalurica:
definizione di iper-ossaluria
Superiore a 45 mg/24 ore
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

26. Metabolismo dell’ossalato
Sorgente esogena
Alimenti ricchi di ossalato (bietole, spinaci, cacao in polvere,
cioccolato amaro, barbabietola rossa, cavolfiore)
Sorgente endogena
Metabolismo dei carboidrati
Metabolismo della glicina
Catabolismo della vitamina C (acido ascorbico)
Escrezione renale

27. Calcolosi calcica iper-ossalurica:
cause di iper-ossaluria
EREDITARIA
Mutazione di diversi geni (AGXT, GR/HPR, HOGA1)
Aumentata conversione di gliossilato in ossalato e glicolato
ENTERICA
Dieta ipocalcica, dieta ricca in ossalati
Morbo di Crohn
Chirurgia bariatrica, intestino corto
Diarrea cronica
Insufficienza pancreatica (fibrosi cistica)
DA FARMACI
Acido ascorbico, xilitolo, glicole etilenico
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

28. Iper-ossaluria ereditaria

29. Iper-ossaluria enterica I
COLON

30. Iper-ossaluria enterica II
COLON

31. Calcolosi urinaria: terapia

32. Calcolosi: esami di laboratorio
Esami ematici PTH, calcio, fosforo, magnesio,
creatinina, 25OHD3, fosfatasi
alcalina, CTX sierico, sodio,
potassio, cloro, bicarbonati,
uricemia
Esame urine chimico-fisico e
microscopico del sedimento
urinario + urinocoltura
Esami urine 24 ore Calciuria, fosfaturia, citraturia,
ossaluria, creatininuria, pH,
azoturia, magnesiuria, sodiuria,
potassiuria, cloruria, uricosuria
SE DISPONIBILI: solfato e
ammonio urinario 24 ore
(Clifford J. Rosen, Diagnosis and Evaluation of Nephrolithiasis, Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,
John Wiley & Sons, Eighth Edition, 2013)

33. Calcolosi calcica ipercalciurica:
terapia
(Clifford J. Rosen, Treatment of Renal Stones, Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, John Wiley & Sons,
Eighth Edition, 2013)
I LIVELLO DIETA, CALCIO,
VITAMINA D
II LIVELLO DIURETICO
CALCIO-
RITENTORE
III LIVELLO ALKALI DEL
POTASSIO E
MAGNESIO

34. Calcolosi calcica ipercalciurica:
dieta
Normocalcica (800-1000 mg/die)
Idropinica (acqua oligo-minerale, iposodica, bicarbonato-calcica,
a contenuto calcico ad personam, diuresi 2-2,5 L/die)
Povera di sale (4-5 gr/die e comunque < 6 gr/die)
Povera di proteine animali (0,8-1,2 gr/Kg/die)
Povera di zuccheri semplici (fruttosio: mele, pere, succhi frutta)
Povera di alimenti contenenti ossalato (bietole, spinaci, cacao in
polvere, cioccolato amaro, barbabietola rossa, cavolfiore)
Ricca di frutta e verdura
(Clifford J. Rosen, Treatment of Renal Stones, Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, John Wiley & Sons,
Eighth Edition, 2013)

35. Effetto della dieta sulla
recidiva di calcolosi renale
(Borghi et al, NEJM, 2002)
Dieta ipocalcica
Dieta normocalcica,
ipoproteica, iposodica

36. Effetto del calcio e della
vitamina D sulla calciuria
163 donne in post-M, età 57-90 anni, trattate per un anno
con dosi di vitamina D da 400 a 4800 IU/die e con intake di
calcio di 1200 mg/die (solo dieta oppure dieta + supplemento
di calcio citrato)

37. Effetto del calcio e della
vitamina D sulla calciuria
La calciuria 24 ore non
varia all’incremento della
dose di vitamina D
L’incidenza di ipercalciuria
è uguale nel gruppo trattato
e nel gruppo placebo

38. Acqua: residuo fisso

39. Quale
acqua?

40. Calcolosi calcica ipercalciurica:
diuretico calcio-ritentore (tiazidico)
Aumento del riassorbimento del calcio nel TCD
Idroclorotiazide 25 mg/die in mono→50-100 mg/die
(2 somm/die)
Clortalidone 25→50-100 mg/die in mono (lunga emivita)
Indapamide 1,2-2,5 mg/die
R di ipoK+→+ amiloride 5-10 mg/die
(anche azione calcio-ritentrice)
(controindicato triamterene)
Monitorare calciuria e sodiuria 24 ore (<100 mEq)
(Clifford J. Rosen, Treatment of Renal Stones, Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, John Wiley & Sons,
Eighth Edition, 2013)

41. Effetto dei tiazidici sulla
prevenzione della litiasi calcica

42. Calcolosi calcica ipercalciurica:
alkali del potassio e magnesio
Se persistenza di ipercalciuria o tiazidico non tollerato
Alkali (citrato di potassio e magnesio)
45 mEq/die (15 a colaz + 30 a cena)
(Clifford J. Rosen, Treatment of Renal Stones, Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, John Wiley & Sons,
Eighth Edition, 2013)

43. Citrato di potassio e magnesio:
effetto terapeutico

44. Citrato di potassio e magnesio:
evidenze

45. Altre forme di litiasi calcica: terapia
(Clifford J. Rosen, Treatment of Renal Stones, Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, John Wiley & Sons,
Eighth Edition, 2013)
IPERURICOSURICA ALKALI DEL POTASSIO E MAGNESIO
15 mEq x2/die
ALLOPURINOLO
300 mg/die (solo se uricosuria >800 mg/die)
DIETA VEGETARIANA
IPOCITRATURICA ALKALI DEL POTASSIO E MAGNESIO
15-30 mEq x2/die
Target citraturia >500 mg/24 ore
DIETA A BASSO CONTENUTO DI SODIO
E PROTEINE ANIMALI
IPEROSSALURICA ALKALI DEL POTASSIO E MAGNESIO
15-30 mEq x2/die
DIETA A BASSO CONTENUTO DI OSSALATI

46. Non tutte le pietre sono preziose!

47. gregorio.guabello@gmail.com
guabello.gregorio@hsr.it