El documento describe el uso de puntajes de riesgo en el servicio de urgencias. Brevemente resume que los puntajes de riesgo se han desarrollado para ayudar a identificar tempranamente a pacientes con alto riesgo de complicaciones, pero que su uso debe complementarse siempre con el juicio clínico. También menciona que aunque varios puntajes han demostrado buena calibración y poder discriminatorio, ninguno alcanza la máxima calificación de evidencia científica.

1. Puntajes de Riesgoen el Servicio deUrgencias

2. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

4. Políticas

5. Algoritmos

6. Guías- Puntajes de riesgo (Risk Scores) Clinicalpracticeguidelines in theemergencydepartment. Agrawal P, Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 555–567 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

8. Acreditación: estándares de más alta calidad

9. Reconocimientos internacionalesJuan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

10. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias En EEUU nacieron las organizaciones para el mejoramiento de la calidad en los años 80 Determinar que estrategias se podían implementar para atender las enfermedades más comunes de la población (Enfermedad coronaria, ACV, Neumonía, etc) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

11. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Como respuesta a las necesidades sociales las organizaciones médicas en el mundo decidieron condensar el conocimiento, agruparlo y analizarlo con miras a brindar una información menos dispersa y empezar a unificar criterios Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

12. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Ley 60 de 1993: Competencias y los recursos para los diferentes entes territoriales Ley 100 de 1993: Sistema General de Seguridad Social en Salud: Artículo 186: establece la Acreditación en Salud como mecanismo voluntario para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud Ley 715 de 2001: Artículo 42.10 (Ratifica la acreditación) Ley 1164 de 2007: Talento Humano en Salud Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

13. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

14. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

15. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Política: sugiereunaaproximaciónabsolutistabasada en evidenciacientíficaconvincente Guía: implicaestándaresmásflexibles y pretendenreducirdiferencias entre lo quedemuestra la evidenciacientífica y lo que se hace. Usualmente son publicadaspororganizacionesespecíficas Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

16. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Algoritmo:es un diseño visual quepermiteseguir un camino de acciones a tomar y se ha diseñadoparabrindarunatratamientoóptimo y eficiente (tareasespecíficas a cumplir) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

17. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Reglas de decisiónclínica(Puntajes de riesgo): tipoespecífico de algoritmodiseñadopara responder unapreguntaclínica particular. Requiererecolectarinformaciónacerca de los antecedentes del paciente, cuadroclínico actual, signosvitales o hallazgos al examenfísico o de laboratorio. Clinicalpracticeguidelines in theemergencydepartment. Agrawal P, Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 555–567 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

18. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Dependiendo de lascircunstancias, puedeutilizarseparaestablecer la probabilidad pretest de algúnexamen, predecir el pronóstico del paciente o decidir el curso a seguir en unatratamiento particular TIMI Risk Score for UA/NSTEMI Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

19. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Estándiseñadasparasimplificar los diagnósticos y mejorar la agudezaclínica y la eficiencia CURB - 65 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

20. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Es necesario conocer el método de recopilación de la información y la clasificación utilizada para dar cada recomendación Clinicalpracticeguidelines in theemergencydepartment. Agrawal P, Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 555–567 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

21. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias ACC/AHA literatureclassificationscheme Clinicalpracticeguidelines in theemergencydepartment. Agrawal P, Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 555–567 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

22. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Validación interna: grado de relación causal que existe entre las variables encontradas y haberse descartado relaciones de ellas Validación externa: se refiere a la posibilidad de generalizar los resultados de un estudio a otraspoblaciones Poderasegurarque la población de referenciaes similar a la de el área de trabajopropio y quelasreglas de predicciónpuedanaplicarse a diferentespoblacionesobteniendosiempre los mismosresultados. GallagherEJ. Shootinganelephant. Ann EmergMed 2004;43(2):233–7 SteyerbergEW, Harrell FE Jr, Borsboom GJ, et al. Internal validation of predictive models: efficiency of some procedures for logistic regression analysis. J ClinEpidemiol 2001;54:774–81 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

23. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Descartar influencias externas o conflictos de intereses Clinicalpracticeguidelines in theemergencydepartment. Agrawal P, Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 555–567 Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

24. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Puntajes de Riesgo en Urgencias Riesgo general de morir o complicarse EarlyWarningScore (EWS) Modified Early Warning Score (MEWS) Standardized Early Warning Score (SEWS) Track and Trigger System (TTS) Rapid Acute Physiology Score (RAPS) Assessment Score for Sick patient Identification and Step-up in Treatment (ASSIST) MedicalEmergencyTeam(MET) APACHE II SAPS SOFA Riesgo en patologías específicas TIMI CURB – 65 / PSI Syncope rules (San Francisco, OESIL, EGSYS ) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

25. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias 100 pacientesqueingresaron a UCI o fueronposteriormenteingresados a UCI durante la hospitalizacion Comparar el Manchester Triage System vs 3 estrategias de clasificación: Medical Emergency Team (MET) Modified Early Warning Score (MEWS) Assessment Score for Sick patient Identification and Step-up in Treatment (ASSIST) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

26. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias De cada 100 pacientes admitidos a la UCI, se identificaron gracias al: MET = 0 MEWS = 7 ASSIST = 1 Pacientes extras no clasificadospor el MTS Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

27. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Puntajes de riesgo de complicaciones o muerte al ingreso al servicio de urgencias Brabrand et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:8 Determinarquepacientes se benefician de realizarintervencionesmástempranamente con miras a impactar en morbilidad y mortalidad Metasprimarias: Mortalidadintrahospitalaria o ingreso a UCI Determinar el poder de discriminación y la calibración de cadauno de los puntajes Determinar el método de validación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

28. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Poder de discriminación: habilidad de identificar los pacientes de riesgo Calibración: igualdad entre el desenlace predicho y el observado Validación: aplicación del puntaje a una cohorte diferente Impacto: como éste puntaje cambiaría una decisión médica (*) Variación entre observadores: diferencias ene l puntaje obtenido por 2 ó más evaluadores diferentes a un mismo paciente (*) (*) Ninguno de los estudios lo analizó Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

29. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

30. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

31. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Los puntajes de riesgopuedenayudar al personal médicomenosentrenado a identificartempranamenteaquellospacientesquetiene alto riesgo de complicaciones De los 10 puntajesanalizados, la granmayoría se basa en los signosvitales, pero NINGUNO de ellosalcanzó la calificaciónmásalta de evidencia (McGinnet al) Sin embargo, el Hypotension, Oxygen saturation, low Temperature, ECG changes and Loss of independence score (HOTEL) y el Simple ClinicalScore (SCS) tuvieronunacalificaciónnivel 2 con buenacalibración y poderdiscriminatorio Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

32. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Crit Care Med 2009; 38 Definir un tratamiento ? “Si un paciente con sepsis tiene un APACHE II > 25 se beneficiaría de recibir Proteína C Activada” Entre más enfermo más le sirve el tratamiento ? Entre más sano, menos se beneficia del tratamiento ? En el caso de los antibióticos, éstos benefician a los pacientes menos severos Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

33. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Therelationshipbetweenseverityscores and outcome is not straightforward. Although a rise in score is often associated with increased hospital mortality, severity scores and their associated calculated risk of death are not synonymous We believe that, at present, clinical judgmentson individual patientdecisionsrest primarily on the physician’s reasoning at the bedside, taking into account all the available evidence, especially if specific diagnostic criteria can be identified. When decision tools and technologies have been shown to improve those clinician decisions, they should rapidly be brought to the bedside to improve patientcare. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

34. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Puntajes de riesgo o decisión terapéutica de patologías específicas TIMI risk score for UA/NSTEMI Syncope Rules Pneumonia Scores Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

35. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

36. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

37. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias La incidencia de eventoscardíacossegún el TIMI risk score en el puntajemásbajo (cero) fue de 1.8%; la sensibilidad del 97.2% y la especificidad del 25.0% El estudio representa el desempeño del TIMI risk score en pacientes no seleccionados de “la vida real”, quienesgeneralmentetiene un riesgoaumentado de eventosadversosque los pacientes de los estudioscontrolados y aleatorizados Validaciónexterna: 10 estudios en 5 países con 17.265 pacientes Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

38. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias El 1.8% de falsosnegativossugiereque solo con criteriosclínicos, electrocardiográficos y de laboratoriopuedeorientarse la conductaevitandootrosmétodos de estratificación (Pruebas de estrés) y reducircostos Sin embargo unapérdida de 1.8% puede no ser aceptable en todos los escenarios 20 pacientes de cada 1.000 con TIMI = 0/7, tendrán un eventocardíaco en los siguientes 30 díasdespués de haberconsultado. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

39. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Síncope Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

40. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias San Francisco Syncope Rule to Predict Serious Outcomes San Francisco Syncope Rule Sensibilidad de 96% y especificidad de 62% VPN: 99.2%; VPP: 24.8%. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

41. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes Ann Emerg Med. 2006 May;47(5):448-54. Epub 2006 Jan 18. 791 pacientes Sensibilidad 98% especificidad 56% Clasificó el 52% de los pacientes de ALTO RIESGO y redujolashospitalizaciones en un 7% Conclusión: esunaherramientaútil, con buenasensibilidad y espeificidad Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

42. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias External validation of the San Francisco Syncope Rule in the Canadian setting Ann Emerg Med. 2010 May;55(5):464-72. Epub 2009 Nov 27. Sensibilidad de 90% y Especificidad de 33% Anormalidades en el monitor cardíacoaumenta la sensibilidad a 96% En éste estudio la especificidad fue mucha más baja que en el estudio original, por ello el numero de admisiones sería mayor. Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

43. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

44. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Conclusiones Por el momento no existe un método de clasificación rápido y lo suficientemente exacto como para ser implementado al ingreso a urgencias Los puntajes de riesgo de patologías específicas pueden tener una adecuado desempeño pero deberían validarse en las diferentes comunidades La toma de decisiones basado en éstos puntajes debe ir siempre de la mano del análisis individual de riesgo y características muchas veces no incluídas en los puntajes (las cuales algunas veces son excluídas por el análisis estadístico, no porque no sean relevantes) Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

45. Puntajes de Riesgo en el Servicio de Urgencias Muchas Gracias ! Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias