1. DEKLARACJA
Ja niżej podpisany(a) ..........................................................................................
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna )
leg. się dow. osob. ….......................................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
zamieszkały(a) .......................................................................................................
upoważniam do odbioru mojego dziecka .......................................................
(imię i nazwisko dziecka)
od dnia ................................ Panią/Pana ……………………………………...
(imię i nazwisko)
..................................................................................................
leg. się ...........................................................................................
Dokładny adres zamieszkania ...........................................................................
…………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy ..............................................................................................
Biorę na siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka po
odbiorze z przedszkola.
Podpis rodzica Podpis osoby upoważnionej
Warszawa dnia .........................