1. Hoe verbeter ik mijn
Veiligheidscultuur?
Analyseren om te leren
Noël Pijls - PromiSafe

2. Introductie
Wie heeft wel eens (bijna) ongevallen in zijn/haar organisatie?
Wie analyseert deze (bijna) ongevallen?
Wie gebruikt de Tripod Beta methode voor incident onderzoeken?

3. Agenda
• Introductie – kennismaken
• Verbeteren veiligheidscultuur
• Incidentonderzoek methoden
• Geschiedenis Tripod Beta
• Barrière denken – Swiss Cheese
• Tripod methode – conventies
• Implementatie
• Software of handmatig
• Casus

4. Kennismaken

5. Een ezel stoot ……..

6. Hearts & Minds Safety Culture Ladder

7. Incidentonderzoek methoden
• FTA – Fault Tree Analysis
• SIM – Simpele Incidentanalyse Methode
• RCA – Root Case Analyse
• FMEA – Failure Mode and Effects Analyse
• BFA – Barrier Failure Analyse
• BSCAT™ - Barrier based Systematic Cause Analysis Technique
• S137 – 137e Studie van Ministerie SZW
• SIRE – Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
• Ishikawa diagram
• PRISMA- Prevention & Recovery Information System for Monitoring & Analysis
• TRACK – Tripod Analysis And Categorisation Kit
• SOAT – Systematische Oorzaken Analyse Techniek (afgeleide ISRS
• Tripod Beta
• ………………..

8. Tripod Beta - geschiedenis
• Barrière denken – prof. James Reason (Universiteit
Manchester, 1990)
• Swiss-cheese model
• Gebaseerd op menselijk falen
• Tripod Beta – SHELL met Universiteit Leiden (Job Groeneweg)
• Piper Alpha – 1988
• Ontwikkeling Hearts and Minds – SHELL 90-er jaren
• Twee tools – BowTie en Tripod
• Stichting Tripod Foundation – 1998
• Energy Institute UK - 2012

9. Swiss Cheese model

10. Tripod Beta – principe: AEO
1) Agent: het gevaar; het
risico
2) Event: de ongewilde
gebeurtenis
3) Object: het onderwerp

11. Barrières
• Effectieve barrière: heeft gewerkt zoals ontworpen
• Ontbrekende barrière: had aanwezig moeten zijn gebaseerd op de
stand der techniek
• Gefaalde barrière: heeft niet gewerkt zoals ontworpen

12. Tripod tree – het begin
Stopt de Agent of Change
Beschermt het object

13. Causatie pad
• Active failure: Immediate cause - wat is er
misgegaan?
• Precondition: Hoe kon het gebeuren?
• Latent failure: Underlying cause - waarom is het
misgegaan?

14. BRF – Basis Risico Factor
Basis risico factoren die de kans op een ongeval beïnvloeden:
1. Ontwerp van de installatie, apparatuur en gereedschap (DE)
2. De kwaliteit van de apparatuur en gereedschap(HW)
3. De begrijpelijkheid, correctheid en aanwezigheid van instructies en procedures (PR)
4. De fysieke werkomstandigheden zoals temperatuur en lawaai (EC)
5. Dagelijks onderhoud (orde en netheid) van de werkplek (HK)
6. Geoefendheid en ervaring medewerkers (TR)
7. Tegenstrijdige doelen (veiligheid versus productie) (IG)
8. Communicatie (CO)
9. De structuur van de organisatie (OR)
10. Het management van onderhoud (MM)
11. De aanwezigheid en werking van beheersmaatregelen en beveiligingen (DF)

15. BRF - profiel

16. Tripod tree - voorbeeld

17. Implementatie
1)Trainen
2)Software
3)Flying Squad
4)Tripod Review Board
5)Rapportage
6)Communicatie

18. Tripod beta software

19. Tripod beta software

20. Tripod beta handmatig

21. Tripod beta - handmatig
• Powerpoint – losse symbolen
• Visio - shapes

22. Tripod beta - Casus (ca. 10 min.)
1. Lees de casus aandachtig door
2. Bepaal Agent, Event en Object
3. Bepaal welke barrières gefaald hebben
4. Plaats de barrières in het Tripod Diagram
5. Geef een eerste aanzet voor het causatie pad

23. Vragen