Maneig conservador de la Malaltia Renal Crónica

OBJECTIUS
• Definir el concepte del maneig conservador de la
MRCA
• Saber quina es la magnitud i els perfils epidemiològics
actuals de la MRC .
• Reconèixer les necessitats , símptomes y
complicacions del pacient amb criteris de maneig y
tractament conservador de la seva MRCA
• Millorar les habilitats de informar i comunicar amb el
pacient i el seu entorn.

DEFINICIÓ
El maneig conservador o pal·liatiu de la MRCA, es refereix al maneig
integral de les necessitats físiques, sociològiques, socials, i espirituals dels
pacients en el si de la família i la seva comunitat, sense necessitat de
recorre a cap tipus de tractament substitutiu renal ( Diàlisi), dirigint tots els
esforços a millorar al màxim la Qualitat de Vida del pacient, aquest
concepte ampli que inclou el benestar general en totes les esferes de la
seva existència fins la mort.

Les objectius a assolir amb el tractament conservador de la MRCA:
• Millorar la qualitat de vida
• Reduir el patiment
• Restablir la capacitat funcional en concordança amb les
practiques i creences culturals i espirituals del pacient
Durant el curs de la malaltia renal crònica avançada, el maneig
conservador i les cures pal·liatives tornen mes rellevants que
Les mesures curatives, que al final s’enfoquen cap el procés de la
mort .
Menys Tècnics , Més Humans
Benestar, Benestar i Benestar ...

PRINCIPIS DE LES CURES PAL·LIATIVES I EL
MANEIG CONSERVADOR DE LA MRCA
• Reafirmen la vida i consideren la mort com un procés natural
• No avancen ni posposen la mort
• Proporcionen cura i control dels símptomes físics
• Engloben aspectes psicològics i espirituals dels pacients
• Afavoreixen una vida tan activa com sigui possible abans de la postració
• Ofereixen suport a la família durant el procés de la malaltia, la mort i el dol
WHO Definition of Palliative Care
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

ASPECTES EPIDEMIOLÒGICS
I
FISIOPATOLÒGICS DE LA MRCA

• La MRC es un problema de salut mundial que afecta a 7-10% de la població
mundial.
• Es una conseqüència de l’alta prevalença de HTA, Diabetis, obesitat, i l’
envelliment de la població.
• Es un dels principals factores del desenvolupament de les malalties
cardiovasculars.
• La mortalitat en la MRCA es del 24%.( 850,000 mort anuals )
• Es la 12ª causa de mort .
• El seu cost econòmic es molt elevat. El cost anual global en Espanay
del tractament de la MRCA es de 800 milions €.

Annual incidence (A) and prevalence rates (B) of end-stage kidney disease in different countries .
Chronic kidney disease: global dimension and perspectives
Jha, Vivekanand, Prof, Lancet, The, Volume 382, Issue 9888, 260-272
Copyright © 2013 Elsevier Ltd
Registro Español de Enfermos Renales 2013
1.122,3 pmp
124,2 pmp

INCIDENCIA PER RANG D’ EDAT DE LA MRC

The incident rate for those aged ≥75 years has grown 11% since 2000, to 1,744 per million population. Reproduced from U.S. Renal Data System
(USRDS) 2008 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health,
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2008.
An Integrative Approach to Advanced Kidney Disease in the Elderly
Schell, Jane O., Advances in Chronic Kidney Disease, Volume 17, Issue 4, 368-377
Copyright © 2010 National Kidney Foundation, Inc.

Incidence of treated end-stage renal disease by age group over time. (From Kurella M et al: Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United
States, Ann Intern Med 146:177-183, 2007.)
Kidney Disease in the Elderly
O’Hare, Ann M., National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases, 51, 437-445
Copyright © 2014 Copyright © 2014, 2009, 2005, 2001, 1998, 1994 by National Kidney Foundation. All rights reserved.

• La inversió de la piràmide poblacional al nostre país es conseqüència de una
millora en la expectativa de vida, i es situa en 80,2 anys.
• la incidència de MRC ( E 3,4 i 5 ) es molt mes alta en pacients ancians que en
la població general, la seva prevalença es del 17,8% en la població d’edat
adulta, arribant–se al 45% en la població geriàtrica .
• Entre els pacients que inicien Teràpia Renal Substitutiva, es tres vegades
superior a la mitja en el grup de majors de 75 anys.
• La MRCA es una situació clínica en la que el pacient presenta important
afectació de la funció renal, en que el destí final serà la mort ó la inclusió en
tractament renal substitutiu (diàlisis i/o trasplantament).

•Implicacions pronostiques no
clares i poc conegudes
•Edat=descens de la funció renal
•Es freqüent el desenvolupament
de MRC avançada
•Son freqüents les comorbiditats
amb la MRC com HTA-DM-ICC-
Demència
•Els malalts moren abans d’ arribar
a la diàlisi
Implicaciones pronosticas de la Enfermedad renal crónica en el anciano
2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
MRC EN L’ANCIÀ

MORTALITAT GLOBAL EN LA DIFERENTS
MODALITATS DE TRS

COM EVOLUCIONA LA MRC ?
Pacients:1268
>65 anys
EEUU
Mort CV
Mort NO CV
ESRD

Age differences in the threshold level of estimated glomerular filtration rate at which risk of end-stage renal disease exceeds risk of death
among a U.S. cohort of veterans. eGFR, Estimated glomerular filtration rate; ESRD, end-stage renal disease. (From O'Hare AM, Choi AI,
Bertenthal D et al: Age affects outcomes in chronic kidney disease, J Am Soc Nephrol 18:2758-2765, 2007.)

Model tradicional de tractament de la
MRCA
TRS
Model actual del tractament de la
MRCA
Maneig Conservador
MRCA

• Les contraindicacions de la diàlisis, quasi mai son de origen renal, son les
malalties concomitants del pacient, i en alguns casos podria ser la
avançada edat i vellesa de l’ individuo.
• Fins un 26% de pacients amb MRCA son susceptibles de MRC (Maneig
Renal Conservador) i es beneficiarien de curs pal·liatives renals .
• La supervivència de alguns pacients amb MRCA es molt pobre, i la diàlisis
pot afectar la seva qualitat de vida de forma considerable.
• En aquests pacients la supervivència en diàlisis no es millora que la del
tractament conservador.
• Segons alguns autores, el principal factor del risc de mortalitat precoç del
pacient amb MRCA en diàlisis es; la pobre autonomia funcional.
• Aquests pacients, el 47.5% de dies que sobreviuen (173 dies / any) o fan
hospitalitzats o en diàlisis.

Cognitive impairment: The prevalence and incidence of cognitive impairment increases at lower levels of eGFR
and is common in older adults receiving chronic dialysis. In both the general population and in ESRD patients,
cognitive impairment is associated with increased mortality.
Depressive symptoms: Depression is more common in patients with CKD and is associated with worsening
kidney function and progression to ESRD. Among patients with ESRD, depression is associated with increased
risk of mortality.
Falls: CKD complications such as neuropathy, muscle weakness, and anemia are associated with falls. CKD
patients have a higher risk of fractures.
Polypharmacy: CKD patients take an average of eight medications and have decreased renal clearance of many
drugs. Among older adults, polypharmacy is associated with increased mortality. Drug dosing is based on
creatinine clearance, which may be a poor marker for kidney function in older adults with decreased muscle
mass.
Poor physical performance: CKD is associated with poor physical performance. In the general population, poor
physical performance predicts mortality and functional decline.
Frailty: Frailty is more prevalent in older adults with CKD than among those without CKD. Among dialysis
patients, frailty is common even among younger patients and is associated with an increased risk of mortality.
Relevance and Significance of Select Geriatric Syndromes in Older
Adults With Chronic Kidney Disease Geriatric Syndromes
Kidney Disease in the Elderly , 51, pag 440
Ann M. O’Hare | C. Barrett Bowling | Manjula Kurella Tamura

Smoothed trajectory of functional status before and after initiation of dialysis and cumulative mortality rate. Reproduced with permission from
Tamura MK, Covinsky KE, Chertow GM, Kristine Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE, NEJM 361:1539-1547, 2009.

Change in functional status and death after initiation of dialysis in 549 nursing home residents. Reproduced with permission from Tamura MK,
Covinsky KE, Chertow GM, Kristine Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE. NEJM 361:1539-1547, 2009.

DEPENDENCIA PROGRESSIVA DEL PACIENT
ANCIÀ DESPRÉS D’ INICIAR DIÀLISI
Living Status and Residence during the Study Period, Assessed at 6‐Month Intervals. Jassal SV et al. N Engl J Med
2009;361:1612-‐1613.

Regne Unit
Pacients > 70 anys
M.Conservador : 172 pts
Diàlisi: 269 pts

Edat : 81.6 vs 76.4 anys
13.8 m ( 2-44)
37.8 m (0-106)
47.5% días que sobreviven (173 días / año) lo hacen hospitalizados o en diálisis .

Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications.
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344

• Majors de 80 anys
• Pluripatología
• Polifarmàcia
• Problemes cognitius o afectius
• Reingressos freqüents
• Patologia crònica invalidant
• Sense suport social ( viuen sols)
• Problemes deambulació (caigudes)
• Pobresa
Més de 3 criteris ens parlarà d’ancià fràgil
Factors determinants de la
Fragilitat

Disease models increase in complexity with increasing numbers of disease conditions, treatments, and outcomes considered, such as in patients with chronic
kidney disease (CKD) or of older age. Circles indicate diseases, rectangles outcomes, and rounded rectangles treatments. Disease models show treatment of
(A) hypertension (HTN) without CKD; (B) HTN in patients with CKD; (C) CKD and a cluster of additional common comorbid conditions; (D) CKD along with a
cluster of geriatric syndromes; and (E) CKD in older patients, incorporating clusters of common comorbid conditions as well as geriatric syndromes (the overlap
of C and D ). BP, Blood pressure; CHF, congestive heart failure; CKD, chronic kidney disease; CVD, cardiovascular disease; DM, diabetes mellitus; QOL,
quality of life. (From Uhlig K, Boyd C: Guidelines for the older adult with CKD, Am J Kidney Dis 58:162-165, 2011.)

Conceptualization of (A) disease-based and (B) individualized approaches to chronic kidney disease. GFR, Glomerular filtration rate. (From Bowling CB,
O'Hare AM: Managing older adults with CKD: individualized versus disease-based approaches, Am J Kidney Dis 59:293-302, 2012.)

VALORACIÓ COGNITIVA
/ PSICOAFECTIVA
VALORACIÓ
FUNCIONAL
VALORACIÓ
CLÍNICA
VALORACIÓ
SOCIO-
FAMILIAR
Valoració integral del pacient

Symptoms in the last month of life for participants who died—physical symptoms from MSAS-SF with overall prevalence > 25%, illustrated according to
severity ( n = 49).
Symptoms in the Month Before Death for Stage 5 Chronic Kidney Disease Patients Managed Without Dialysis
Murtagh, Fliss E., PhD, MRCGP, MSc, Journal of Pain and Symptom Management, Volume 40, Issue 3, 342-352
Copyright © 2010 U.S. Cancer Pain Relief Committee

Treatment preferences (dialysis v. conservative care) of 105 patients with end-stage chronic kidney disease. For numeric variables (life expectancy,
number of visits to hospital and number of hours of dialysis per treatment), odds ratios correspond to an increase of one unit (i.e., 1 year, 1 visit to
hospital per week, 1 hour of dialysis). For ordinal qualitative attributes (travel restrictions, available subsidized transport and treatment flexibility), odds
ratios correspond to an increase of one level (e.g., from no subsidized transport to partially subsidized transport, or from partially subsidized to fully
subsidized). For the variable “time of day”, dialysis during the day was used as the reference group. CI = confidence interval, OR = odds ratio.
Factors influencing patient choice of dialysis versus conservative care to treat end-stage kidney disease
Morton, Rachael L., PhD, Canadian Medical Association Journal, Volume 184, Issue 5, E277-E283
Copyright © 2012 Canadian Medical Association

POBLACIÓ OBJECTIU DEL MANEIG
CONSERVADOR DE LA MRCA

PACIENTS AMB EDAT AVANÇADA >80 ANYS EN QUIN ES
RAONABLE NO INICIAR O/I RETIRAR DE TRS
• Pacients amb condicions clíniques prèvies que no les permeten cooperar per el
normal desenvolupament de la tècnica de diàlisi (Demència avançada)
• Pacients amb severa afectació funcional ( Karnofsky < 40 )
• Pacients amb malaltia terminal (Neoplàsia terminal, Malaltia Cardiovascular
Severa, Elevada Comorbiditat, Malnutrició Crònica (Albúmina <2,5mg/dl).
• Pacients quines el seu metge respongui negativament a la pregunta sorpresa; Te
sorprendria que aquest pacient moriria abans de un any?
• Mala tolerància a la diàlisis, Inestabilitat Hemodinàmica, Símptomes Intradiálisi,
cansament de la tècnica.
• Pèrdua del accés vascular o del catèter peritoneal amb impossibilitat de
construcció de un nou accés o col·locació de un nou catèter peritoneal .
• Falta de suport Soci – Familiar.

PACIENTS AMB EDAT AVANÇADA > 80 ANYS EN QUIN ES
APROPIAT NO INICIAR DIÀLISI
• Pacients correctament informats i amb capacitat de decisió conservada, que
voluntàriament rebutgen la diàlisis o manifesten el seu desitja de ser retirats de
programes de diàlisis.
• Pacients sense capacitat de decisió que hagin verbalitzat o constatat per escrit
(Voluntats anticipades), no acceptar la diàlisis.
• Pacients sense capacitat de decisió que hagin indicat als seus representants
legals el rebutjo de la diàlisis.
• Pacients amb afectació neurològica profunda y irreversible (dèficit de les sentit
del tacte, sensibilitat, descuit personal y ambiental )

QUINS INDICADORS DE MAL PRONÒSTIC EN
PACIENTS AMB MRCA S’ HAN PROPOSSAT ?
• Edat avançada > 80 anys
• Dependència física
• Fragilitat
• Història de caigudes de repetició
• Incapacitat per realitzar transferències
• Albúmina sèrica < 3,5 mg/dl
• Index Charlson elevat
• Resposta negativa a la pregunta sorpresa
En pacientes amb múltiples indicadors de mal pronòstic, no es d’
esperar que la Diàlisi millori la supervivència

PREGUNTA SORPRESA I INDICADORS DE
COMORBILITAT
Moss, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1379
¿ Li sorprenderia la mort d’ aquest pacient abans d’ un any?

SISTEMAS DE PRONÒSTIC PROPOSSATS EN LA
MRCA
Cohen LM et al. CJASN 2010;5:72-‐79
1. Edat avançada
2. Demència
3. Malaltia vascular perifèrica
4. Hipoalbuminemia
5. Pregunta sorpressa
Survival across quintiles of predicted risk

EINES PER LA PREDICCIÓ DE LA MORTALITAT EN
HEMODIÀLISI
http://touchcalc.com/calculators/sq

LA OPCIÓ INFORMADA DE “NO DIÀLSI”
PERQUÈ ?
1. La supervivència d’alguns pacients amb MRCA es molt pobre
2. La diàlisi pot afectar a la qualitat de vida de forma considerable
3. En alguns pacients, la supervivència en diàlisi no millora la del
tractament conservador
4. Disposem d’eines que ens poden ajudar a estimar el pron´sotic
del pacient amb MRCA
Tamura. N Engl J Med 361:1539-‐1547, 2009..
Però…

SON APLICABLES LES EINES PRONÒSTIQUES A
UN MALALT EN CONCRET ?
63 pacientes incidentes > 75 años Edad media 80,4 años.
Escasa concordancia entre mortalidad observada y dos
índices pronósticos en Diálisis: REIN Y RMRC.
Principal factor de riesgo de mortalidad precoz:
Pobre autonomía funcional

CONCLUSIONS
1. El pronóstic del pacient amb MRCA esta acondicionat per l’edat i la
comorbilitat
2. Davant les opcions de TSR, hem d’ elaborar protocols d’informació
estructurada entre metge i pacient que ajuden a la pressa de decisions
per part del pacient . Aquests protocols haurien de inclore informació
pronóstica sobre les espectatives i qualitat de vida de cada opció
terapèutica.
3. Cal avançar en l’ identificació de variables o grups de variables que
ajuden a millorar la precisió dels sistemes de pronóstic actualment
utilitzats

“ AL FINAL, HO QUE IMPORTA NO SON
ELS ANYS DE VIDA, SINO LA VIDA
DELS ANYS “

Maneig conservador de la Malaltia Renal Crónica

Maneig conservador de la Malaltia Renal Crónica

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Maneig conservador de la Malaltia Renal Crónica

Similar to Maneig conservador de la Malaltia Renal Crónica (20)

Maneig conservador de la Malaltia Renal Crónica