Mẫu giấy chứng nhận bảo hiểm du lịch quốc tế khối schengen

1. TRỢ GIÚP Y TẾ KHẨN CẤP/EMERGENCY MEDICAL ASSISTANCE
Khi cần tư vấn hoặc hỗ trợ khẩn cấp, xin liên hệ số đường dây nóng 24/24h của Bảo Minh (84-8) 3 824 0586. Khi gọi tới, vui lòng cung cấp tên v số đơn BH.
For advice and assistance in emergency cases, please contact Bao Minh’s 24-hour hotline number: (84-8) 3 824 0586. When calling, please provide your name and policy number.
ĐƠN BẢO HIỂM DU LỊCH QUỐC TẾ
INTERNATIONAL TRAVEL INSURANCE POLICY
S /No.: AD0001/11IW0800
Chủ hợp đồng ảo hi m:
The Policyholder
Địa chỉ:
Address
Thời hạn ảo hi m:
Insurance Period
Từ ng y/th ng/n m :
From (dd/mm/yyyy)
Đ n ng y/th ng/n m :
To (dd/mm/yyyy)
Giới hạn địa lý:
Geographical Limit
/Asean /Asia /Global
Đi u kiện ảo hi m:
Insurance conditions
Theo ui t c Bảo hi m Du lịch uốc t an h nh theo quy t định số ng y của Tổng Gi m đốc Bảo
Minh/According to the International Travel Insurance Clauses issued in accordance with the Decision No.
0333/2011-BM/QLNV dated 01/03/2011 by Chief Excutive Officer of BaoMinh.
DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/LIST OF INSURED PERSONS
/As per list below: /As per attached list
GIỚI HẠN BẢO HIỂM/LIMIT OF INSURANCE
CÁC QUYỀN LỢI ĐƯỢC BẢO HIỂM/INSURANCE BENEFIT
GIỚI HẠN C A CHƯ NG TR NH BẢO HIỂM/
Limits of Insurance Plan (EUR)
P
Classic
C
Superior
T
Premier
Tai nạn khi sử dụng phương tiện công cộng
Personal Accident in using public transportation
30,000 100,000 200,000
Tai nạn c nhân/Personal Accident 30,000 50,000 100,000
Chí phí y t nội trú/Medical Expenses (In-patient) 15,000 25,000 50,000
Chí phí y t ngoại trú/Medical Expenses (Out-patient) 2,000 3,000 5,000
Bảo lãnh thanh to n chi phí đi u trị nội trú/In-patient Guaranteed Payment Có/Yes Có/Yes Có/Yes
Vận chuy n cấp cứu khẩn cấp/Evacuation 15,000 25,000 50,000
Hồi hương/Repatriation 15,000 25,000 50,000
H nh lý v Tư trang/Baggage & Personal Effects 300 500 800
Mất Giấy tờ thông h nh/Loss of Travel Documents 1,500 2,000 3,000
C t ớt hoặc huỷ chuy n đi/Curtailment & Cancellation of trip 2,000 3,000 5,000
Tr ch nhiệm ên thứ a/Personal Liability 15,000 25,000 50,000
Ng y cấp/Date of Issue: Đ i diệ ủ Bả Mi /For and on behalf of Bao Minh

2. DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
LIST OF INSURED PERSONS
ơ H /Attached to the Policy No. AD0001/11IW0800)
STT/
No.
Họ và ê /
Full name
Ngày sinh/D.O.B
(dd/mm/yy)
S i /
Passport No.
C ơ rì Bả
iểm/Insurance Plan
P í bả iểm/
Premium ( EUR)
TỔNG CỘNG
Ng y cấp/Date of Issue: Đ i diệ ủ Bả Mi /For and on behalf of Bao Minh