1. 1
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1
1. tab. 200mg Ibuprofen Phap 92,00
Ibuprofen Yari 95,00
Ibuprofen Infa 100,00
2. Ibuprofen Phyt 132,00
Ibuprofen 400 Rama 138,00
Ibuprofen Prom 139,60
Ibuprofen Phap 175,00
Ibuprofen Infa 180,00
3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00
Farsifen Ifar 3.500,00
Ibufenz Dank 4.400,00
4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.300,00
2
1. tab. 500mg Metampiron Infa 117,00
Fytogin Phyt 119,90
Metampiron Bern 120,00
Antalgin Mari 120,00
2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml Novalgin Aven 6.147,00
Antrain Intr 6.550,00
Novaldo Yari 6.710,00
3
1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70
Nalgesik Phyt 79,20
Paracetamol Bern 90,00
Paracetamol Infa 90,00
2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.650,00
Paracetamol Rama 1.700,00
Paracetamol Bern 1.860,00
Paracetamol Infa 2.000,00
3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Infa 5.000,00
Fasidol Ifar 7.500,00
4
1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00
3 amp/hari maks 3
hari
Parasetamol
Asam Mefenamat
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Ibuprofen
tab./tab. salut selaput 400mg
Metampiron
15 tab/kasus
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES
(PERSERO)
NOMOR : 378 TAHUN 2012
TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
2. 2
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4
2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00
Asam Mefenamat Prom 103,50
Asimat Mers 104,00
Asam Mefenamat Land 115,00
3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern 6.200,00
Pondex Dexa 6.400,00
Omestan Muti 6.400,00
5
1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Hexp 195,00
Tramadol Infa 220,00
Thramed Prom 230,00
Tramadol Bern 250,00
Trunal Dexa 250,00
Tramadol Otto 250,00
2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Kifa 2.500,00
Tramadol Nove 2.500,00
Tramadol Otto 2.600,00
Dolgesik Mers 2.628,00
Tramadol Infa 2.750,00
6
1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern 2.000,00
Latorec Futa 2.000,00
Ketorolac Nove 2.000,00
2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Bern 4.250,00
Infa 4.250,00
Ketorolac Hexp 4.500,00
Ketorolac Phap 4.500,00
3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Bern 5.500,00
Ketorolac Hexp 5.500,00
Ketorolac Nove 5.500,00
Ketorolac Phap 5.500,00
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID
1
1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat 105,00
Natrium Diklofenak Phap 121,00
Atranac Cors 125,00
Diklofenak Natrium
Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
6-9 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
2-3 amp/hari,
maks 2 hari
Asam Mefenamat
Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
3. 3
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1
2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00
Renadinac 50 Prat 125,00
Fenaren Bern 130,00
Kemoren 50 Phyt 132,00
Gratheos 50 Graf 134,00
2 Ketoprofen
1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00
Nasaflam 50 Prat 275,00
Remapro 50 Mers 280,00
2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap 550,00
Rematof 100 Bern 650,00
Ketoprofen Hexp 650,00
Nasflam 100 Prat 650,00
Flamed Prom 650,00
3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Kalb 3.450,00
Nasaflam Prat 3.450,00
Ketoprofen Nove 3.470,00
4. suppositoria 100mg Profenid Aven 4.200,00
Protofen supp Kifa 4.200,00
Nazovel Nove 4.200,00
Profecom Comb 4.300,00
Pronalges Dexa 4.300,00
Kaltrofen Kalb 4.300,00
3
1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 Hexp 400,00
Meloxicam Infa 400,00
Velcox Nove 425,00
Meloxicam Bern 440,00
Cameloc Dexa 440,00
Meloxicam Yari 440,00
2. tab. 15mg 30 tab/bulan Rhemacox Acta 490,00
Cameloc Dexa 500,00
Meloksikam 15 Hexp 500,00
Meloxicam Infa 500,00
Velcox Nove 500,00
3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh 19.800,00
Mexpharm Dank 19.800,00
Relox Yari 19.800,00
4. suppositoria 15 mg Meloksikam Supp Aptk 8.044,00
2 supp/hari maks
3 hari
Diklofenak Natrium
2 amp/hari maks 3
hari
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral
Meloksikam
2 supp/hari
maks 3 hari
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
4. 4
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1.3 ANTIPIRAI
1
1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 85,00
Allopurinol Land 97,00
Allopurinol Infa 100,00
Sinoric Mers 100,00
Merzaluric Mari 105,00
2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari 220,00
Sinoric 300 Mers 240,00
2
1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00
3
1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 58,20
Piroxicam Graf 70,00
Piroxicam Nove 75,00
Piroxicam Yari 75,00
2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam Infa 89,00
Piroxicam Yari 89,00
Piroxicam Graf 90,00
Denicam Erli 110,00
Omeretik Muti 110,00
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Fortanest Kalb 6.750,00
Anesfar Prat 6.750,00
Miloz Nove 6.820,00
Hipnoz Phar 6.820,00
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove 13.500,00
Sedacum Dexa 14.300,00
Dormicum Roch 14.300,00
Fortanest Kalb 15.000,00
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
1
1. 4 amp/hari Dexamethasone Infa 1.550,00
Deksametason Phap 1.600,00
Dosis
maintenance :
1mg/jam (24
mg/hari)
Dosis pre
medikasi :
2,5-5 mg (hanya
1x pemberian)
Deksametason
inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1
ml
Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi umum
Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
Probenesid
Piroksikam
Untuk artritis berat
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih
diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
5. 5
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap 800,00
3
1. Phinev Phap 1.750,00
Epinefrine Ethi 2.280,00
4
1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00
Chlorpheniramine Mari 21,00
5.
1. tab./kap. 10mg Winatin Ifar 240,00
Loratadine Infa 240,00
Loratadine Nula 245,00
Gradine 10 Graf 250,00
Loratadine Nove 250,00
6. Cetirizine HCl
1. tab./tab. salut/kaps. 10mg Cetirizine 10 Hexp 250,00
Cetirizine Land 250,00
Cetirizine Nove 250,00
2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Lerzin Ifar 4.500,00
Cetirizine HCl Infa 7.500,00
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00
3 Kalsium Glukonat
1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656,00
4.2 KHUSUS
1
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia
< 3 thn :
20-30 mg/KgBB/hari,
maks 5-7 hari.
Desferal Nova 112.000,00
Dosis usia
> 3 thn :
40-60 mg/ KgBB/hari,
maks 5-7 hari
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1 tab/hari,
maks 5 hari
Deferoksamin Metansulfonat
Difenhidramin
Epinefrin (Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @
1ml
1 tab/hari,
maks 5 hari
Klorfeniramin
6. 6
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
10-30 mg/Kg BB/hari
1. tab. 250mg Exjade Nova 108.000,00
3
1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Quam 25.300,00
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari,
maks 1 btl/bln
Ferriprox Quam 2.600.000,00
4
Sesuai dengan dosis
Ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan Tmin 82.500,00
5
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77.000,00
6
1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb 12.500,00
Prostigmin Tmin 13.345,00
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1
1. tab. 5mg Diazepam Infa 45,00
Valdimex Mers 255,00
2. inj. 10mg/2ml Stesolid Acta 4.000,00
Valdimex Mers 4.400,00
3. Stesolid Rectal Acta 14.500,00
Trazep Prat 15.400,00
4. Stesolid Rectal Acta 21.000,00
Trazep Prat 21.000,00
2
1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00
Zentropil Luca 210,00
Kutoin Mers 210,00
2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Natrium phenytoin Ikap 24.000,00
Untuk status konvulsivus Kutoin Mers 24.000,00
Fenitoin Na.
Dosis awal maks
10 amp,
dilanjutkan
dengan
maintenance
Tidak untuk profilaksis kejang
10 amp/kasus.
Kecuali untuk
kasus di ICU.
lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam
Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak
usia < 2 tahun.
Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
Mesna
Untuk kasus dengan pemberian :
a. Siklofosfamid dosis tinggi
b. Ifosfamid
Nalokson HCl
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin atau opioid
Neostigmine
7. 7
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz 115.000,00
Untuk status konvulsivus
3
1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00
2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 40 mg/KgBB Sibital Mers 6.100,00
4
1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt 4.360,00
2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.900,00
3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.700,00
3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 btl/bln Depakene Abbt 73.800,00
5
1. tab. 300mg Dosis maks 250-
1.000 mg/hari
Ikalep Ikap 2.475,00
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1
1. tab. 200mg Carbamazepine Infa 246,00
Bamgetol Mers 260,00
2 Gabapentin
1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00
Alpentin Acta 2.650,00
2. kaps. 300mg Nepatic Dank 2.630,00
Alpentin Acta 2.650,00
Ganin Ferr 2.700,00
Sipentin 300 Mers 2.700,00
Nopantin Comb 2.900,00
Gabexal Sand 2.900,00
Karbamazepin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
Fenobarbital
Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy )
Asam Valproat
9. 9
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00
Viccillin Meiji 3.700,00
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00
2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil
Penisilin
Phap 262,00
3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil
Penisilin
Phap 464,80
4 Prokain Benzil Penisilin
1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G
Meiji
Meij 6.545,00
5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan
1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 8.199,95
2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 11.399,96
6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan
oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri
penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini
satu maka meropenem dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang sesuai.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya : dosis 1-
3 gram/hari maks
7 hari
c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung
1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern 110.000,00
Merofen Dank 110.000,00
Ronem Prat 120.000,00
Meronem Asca 140.500,00
2. inj. 1.000mg, vial Penemac Acta 119.000,00
Meropenem Bern 120.000,00
Meropenem Hexp 120.000,00
Meropenem Prat 125.000,00
7 Cefazolin
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00
Untuk profilaksis pada bedah
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-haemolyticus Grup A
Febrile
neutropeni :
dosis 1-3
gram/hari, sampai
ANC diatas
500/mm3
Ampisilin
10. 10
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6.2.2 TETRASIKLIN
1
1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00
2. kaps. 500mg Tetracycline Phap 257,00
Ramatetra 500 Rama 275,00
2
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00
Terramycin Pfiz 5.000,00
3
1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00
Dohixat Ifar 310,00
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1
1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00
Camicetine Luca 240,00
2. Kloramfenikol Phyt 3.245,00
Kloramfenikol Bern 3.300,00
Chloracol Ifar 3.600,00
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium
Suksinat), vial @ 10 ml
Chloramex Acta 7.450,00
Chlorbiotic Bern 7.450,00
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100mg.
b. Trimetoprim 20mg.
1. tab. Kotrimoxazole
Pediatrik
Phyt 55,00
Kotrimoxazole Phap 63,00
Kotrimoksazol DOEN II
(Pediatrik)
Infa 65,00
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200mg
b. Trimetoprim 40mg
1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti 2.484,00
Sultrimmix Bern 2.500,00
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Infa 2.600,00
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
Tetrasiklin HCL
Oksitetrasiklin HCl
Doksisiklin
Kloramfenikol
susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @
60ml
11. 11
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400mg
b. Trimetoprim 80mg
1. tab. Ulfaprim Hexp 130,00
Kotrimoksazol Phap 135,00
Sisoprim Prom 137,20
Sultrimmix Bern 140,00
Kotrimoksazol Infa 140,00
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800mg
b. Trimetoprim 160mg
1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00
Ratrim Forte Rama 250,00
Sisoprim Forte Prom 255,90
Fasiprim Forte Ifar 280,00
Graprima Forte Graf 285,00
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. Erythromycin Infa 400,00
Trovilon Ifar 525,00
2. tab. 500mg Eryra Forte Rama 850,00
Eritromisin Infa 929,00
3. Kemothrocin Phyt 7.110,00
Erythromycin Infa 7.250,00
2
1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00
Ismacrol Temp 1.200,00
Rofacin Cors 1.475,00
Spiramisin Infa 1.500,00
3
1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00
Lindan Cors 375,00
Clindamycin Dexa 375,00
Dacin 150 Mers 380,00
2. kaps. 300mg Clindamycin Infa 580,00
Klindamisin Bern 590,00
Clinoma 300 Rama 590,00
Clindamycin Dexa 600,00
Glomasin 300 Luca 600,00
Dacin 300 Mers 600,00
kaps. 250mg (sebagai Stearat)
sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl
@ 60ml
Spiramisin
Klindamisin
12. 12
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4 Roxithromycin
1. tab. 150mg Maks 10 hari
/kasus
Sitro 150 Intr 1.900,00
Ixor Soho 1.900,00
Simacron Temp 1.900,00
Rulid Aven 2.000,00
2. tab. 300mg Maks 10 hari
/kasus
Sitro 300 Intr 4.300,00
5 Azithromycin
1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich 7.350,00
Zycin Intr 7.500,00
2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin Kifa 7.500,00
Zycin 500 Intr 10.000,00
Binozyt Sand 10.000,00
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Ethrimax Ethi 38.500,00
4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml Azomax DS Dexa 39.000,00
Azitromisin Soho 39.000,00
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1. Gentamycin Infa 3.100,00
Ethigent Ethi 3.187,00
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @
1ml
Streptomycin Meiji Meij 3.212,00
2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @
1ml
Streptomycin Meiji Meij 9.460,00
3 Amikasin sulfat
1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 60.000,00
Mikasin Dank 65.000,00
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 98.000,00
Mikasin Dank 107.000,00
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00
Ciprofloxacin Phap 260,00
Ciprofloxacin Bern 265,00
Siprofloksasin Infa 283,00
Ciprofloxacin Prom 287,30
1 btl/kasus
inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
13. 13
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1 Siprofloksasin
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp 22.000,00
Ciprofloxacin Bern 24.000,00
Starquin Dexa 24.000,00
Glojaya Mari 24.000,00
Ciprofloxacin Fres 24.500,00
2 Levofloxacin
1. tab. 500mg 10 hari Lovequin Kifa 575,00
Levofloxacin Bern 600,00
Levofloxacin Dexa 600,00
Levofloxacin Infa 600,00
Levofloxacin Soho 600,00
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml Levoxal Sand 60.000,00
Tevox Acta 64.000,00
Levofloxacin Dexa 64.000,00
Levofloxasin Bern 65.000,00
Levofloxacin Nove 65.000,00
3 Ofloksasin 10 hari
1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00
Flotavid 200 Mers 400,00
Ofloxacin Nove 400,00
2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf 700,00
Ofloxacin Infa 700,00
Ofloxacin Nove 700,00
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00
Sefadroksil Bern 580,00
Cefadroxil Dexa 600,00
Cefadroxil Ifar 600,00
Cefadroxil Soho 600,00
2. Cefadroksil Hexp 6.400,00
Cefadroxil Ifar 6.400,00
Sefadroksil Bern 6.500,00
Cefadroxil Infa 6.500,00
3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Ifar 11.000,00
Cefadroxil Soho 12.000,00
1 btl/hari
maks 10 hari
sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
14. 14
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Sefotaxim
1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00
Sefotaksim Bern 4.500,00
Cefotaxime Dexa 4.500,00
Cefotaxime Phap 4.500,00
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000mg, vial Seftriaxone Bern 4.500,00
Ceftriaxone Hexp 4.500,00
4 Ceftazidime
1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Dexa 22.000,00
Ceftazidime Hexp 22.000,00
5 Cefuroxime axetil
1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 5.940,00
2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 9.120,00
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat 187.000,00
2 Teicoplanin
1. inj. 400mg Targocid Aven 374.000,00
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Sulfasalazin
1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.750,00
Sulfitis Prat 1.800,00
2 Mesalazine
a. episode akut colitis ulcerativa
b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
sulfonamida
1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampisin
1. tab. 300mg
3 vial/hari selama
5 hari
(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Untuk colitis ulcerativa
Untuk:
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan
kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
15. 15
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00
Etambutol Mari 340,00
2. tab. 500mg Tibitol Mers 435,00
Ethambutol Bern 440,00
Tibigon Hexp 440,00
2 Isoniazid
1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00
2. tab. 300 mg I.N.H Kifa 91,80
Isoniazide Infa 139,00
3 Pirazinamid
1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70
Pyrazinamide Infa 205,00
Siramid Mers 235,00
4 Rifampisin
1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00
2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers 500,00
Rifampisin Bern 600,00
Rifampicin Land 600,00
3. tab. 600 mg Rifampisin Bern 780,00
Rifampisin Infa 875,00
Merimac 600 Mers 900,00
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab. FDC 4 Phap 2.142,86
Rifastar Infa 3.449,00
Rimstar 4 FDC Sand 4.700,00
6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampisin 450mg
b. Isoniazid 300mg
1. kap. 30 tab/bln, maks 4
bulan
Rimactazid 450/300 Sand 6.500,00
1 tab/15 KgBB,
maks selama 2
bulan pertama
Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien
dewasa
16. 16
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
7 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
c. Pyrazinamid 150mg
1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB,
maks 2 bulan
pertama
Rimcure Paed Sand 2.200,00
8 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB,
maks 4 bulan
Rimactazid Paed Sand 2.000,00
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00
Griseofulvin Phap 195,00
2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar 880,00
Omefulvin Muti 880,00
2 Ketokonazol
1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00
Ketoconazole Prom 354,70
Tokasid Graf 425,00
Dexazol Dexa 450,00
2. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00
3. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol Kifa 2.700,00
Zoloral Ikap 3.100,00
Sporrex Temp 3.100,00
3 Nistatin
1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 570,00
2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Nyndia Guar 19.250,00
Untuk infeksi jamur oral Enystin Dank 19.300,00
Kandistatin Mefa 19.300,00
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Cazetin Ifar 16.800,00
Untuk infeksi jamur oral
4. tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 350,00
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien
anak
2 btl/kasus untuk
1 minggu
2 btl/kasus untuk
1 minggu
17. 17
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4
1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.000,00
5
1. kaps. 150mg Kifluzol Kifa 18.700,00
Fludis Bern 23.900,00
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml Fluconazole Bern 80.000,00
Fluconazole Nove 80.000,00
Cryptal Prat 80.000,00
6
1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340.000,00
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1
1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00
Metronidazole Phyt 99,00
2. tab. 500mg Metronidazole Phyt 124,70
Metronidazole Bern 165,00
Metronidazol Rama 165,00
Grafazol Graf 170,00
3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti 4.000,00
Farizol Ifar 4.200,00
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 3 btl/hari Metronidazol Fres 7.700,00
Diazole Bbmi 8.000,00
Metronidazole Bern 8.000,00
Metronidazole Nove 8.000,00
5. ovula 500mg Vagistin Comb 5.200,00
Vagizol Kifa 5.324,00
6.5.2 ANTIMALARIA
1
a. Pirimetamin 25mg
b. Sulfadoksin 500mg
1. kap. Plasmodin Ifar 650,00
2
1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00
Untuk kandidiasis sistemik
Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah
resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
Metronidazol
1 kaps/hari
selama 7 hari
Antimalaria DOEN
Kombinasi :
Kuinin
Untuk malaria cerebral
1 vial/hari selama
7 hari
Polikresulen (Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
Fluconazol
18. 18
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3
1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00
4
a. Artemether 20mg
b. Lumefantrine 120mg
1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3.850,00
5
1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk 24.106,00
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1
1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa 240,00
Acyclovir Infa 250,00
Acifar Ifar 275,00
Acyclovir Yari 275,00
2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp 340,00
Acyclovir Infa 340,00
Zorel Dexa 350,00
Scanovir Temp 360,00
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.724.504
2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.747.508
2 Ribavirin
1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin
PT Roche
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
Kombinasi :
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Artemether
Asiklovir
Pegylated Interferon a-2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan
HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Primakuin
19. 19
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Telbivudin
1. tab. 600 mg Sebivo Nova 40.000,00
3 Lamivudin
1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00
4 Adefovir dipivoxil
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal.
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai
24.
1. tab. 10mg 30 tab/bln,
maks 48 minggu
Hepsera Glax 33.327,00
7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
1
1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00
2.
1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.640,00
Betaserc Abbt 2.000,00
3.
1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa 380,00
Versilon 6 Mers 380,00
Noverty Nove 380,00
Vercure Temp 380,00
Lexigo Mola 385,00
8 - ANTIPARKINSON
1
1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00
Triheksifenidil HCl Infa 41,00
Hexymer-2 Mers 80,00
Triheksifenidil HCl.
Ergotamin
Untuk serangan migren akut
Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistine mesilat
Diberikan pada:
Tidak diberikan pada:
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
20. 20
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
a. Levodopa 100mg
b. Benzerasid 25mg
1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 2.000,00
Leparson Dexa 2.100,00
Levazide Pyri 2.200,00
Madopar Roch 2.350,00
3
1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 10.200,00
2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 18.000,00
4
a. Levodopa 100mg
b. Carbidopa 25mg
c. Entecapone 200mg
1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova 11.330,00
5
1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax 6.367,00
2. tab. prolonged release 4mg 30 tab/bln Requip Glax 7.530,00
3. tab. prolonged release 8mg 30 tab/bln Requip Glax 8.860,00
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
1
1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.960,00
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1
1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00
Anemolat Phap 110,00
2
1. tab salut 300 mg Hemafort Phap 450,00
2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank 22.000,00
3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank 15.000,00
Ropinirole
Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Asam Folat
Besi (II) Sulfat. 7H2O
Kombinasi :
Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di
bawah 50 tahun
Kombinasi :
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
21. 21
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3
1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00
Sianokobalamin Kifa 17,00
4
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari 78.000,00
Nefrofer Kalb 80.000,00
5
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat 50.000,00
10.2 ANTIKOAGULASI
1
1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00
2
1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari)
Inviclot Prat 60.000,00
3
1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat 670,00
4
1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00
Kalnex Kalb 545,00
Transamin Ppin 545,00
Clonex Cors 550,00
2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770,00
Nexitra Ifar 800,00
Lexatrans 500 Mola 800,00
Clonex Cors 825,00
Kalnex Kalb 825,00
Transamin Ppin 825,00
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho 3.000,00
Haemostop Nove 3.070,00
Tranexid Dexa 3.100,00
Kalnex Kalb 3.100,00
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp 4.200,00
Tranexid Dexa 4.250,00
Haemostop Nove 4.290,00
Kalnex Kalb 4.300,00
Hanya untuk hipofibrinogenemia
Fitomenadion (vitamin K)
Heparin Natrium
Warfarin
Untuk terapi trombosis Dosis harian
sesuai dengan
INR
(2-4mg/hari)
Asam Traneksamat
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
Low Molecular Weight
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
22. 22
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5
1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64.973,00
2. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.4ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 79.968,00
3. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.6ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 113.954,00
6
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2 vial/hari Lovenox Aven 53.000,00
2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 2 vial/hari Lovenox Aven 93.500,00
3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml 2 vial/hari Lovenox Aven 132.000,00
7
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292.000,00
8
1. tab. 10mg 30 tab, pasca
operasi
Xarelto Bayr 24.750,00
9
1. kaps. 75mg 60 tab, pasca
operasi
Pradaxa Boeh 12.936,00
2. kaps. 110mg 60 tab, pasca
operasi
Pradaxa Boeh 12.936,00
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
Dabigatran Etexilate
Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
26. 26
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1 Metformin
1. tab. 500mg 90 tab / bln Glikos Ifar 125,00
Gludepatic Prat 125,00
2. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin Dexa 230,00
Metformin Bern 245,00
Gliformin Temp 270,00
Glucotika Ikap 300,00
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Acta 975,00
Glucobay Bayr 975,00
Eclid Dexa 975,00
2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Acta 1.575,00
Glucobay Bayr 1.575,00
Eclid Dexa 1.575,00
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank 4.000,00
Deculin Dexa 4.000,00
Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00
2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Dank 6.000,00
Deculin Dexa 6.000,00
Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Elly 214.000,00
Humulin N Elly 214.000,00
Humulin R Elly 214.000,00
Actrapid HM Novo 215.000,00
Insulatard HM Novo 215.000,00
Mixtard 30 HM Novo 215.000,00
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sanb 84.000,00
Sansulin R Sanb 84.000,00
Humulin 30/70
Cartridge
Elly 89.000,00
Humulin N. Cartridge Elly 89.000,00
Humulin R. Cartridge Elly 89.000,00
Tidak diberikan pada pasien dengan :
27. 27
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Novo 85.000,00
Insulatard HM Penfill Novo 85.000,00
Mixtard HM Penfill Novo 85.000,00
2 Analog Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. Basal Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00
b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Levemir FlexPen Novo 112.000,00
2. Rapid Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Elly 102.000,00
c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml NovoRapid FlexPen Novo 102.000,00
d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml NovoRapid Vial Novo 217.000,00
3. Mix Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen Novo 117.000,00
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Mix 25 Elly 117.000,00
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Bromocriptine
1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk 12.447,00
2 Etinilestradiol
1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral Sche 1.360,00
13.3.2 PROGESTERON
1 Noretisteron
1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar 2.640,00
Norelut Dexa 2.750,00
Primolut N Bayr 3.100,00
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
28. 28
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Medroxyprogesterone
1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron
e
Aptk 2.450,00
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
1. lar, btl @30ml Larutan Lugol Aptk 3.300,00
2 Natrium Tiroksin
1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950,00
3 Propiltiourasil
1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291,00
4 Karbimazol
1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795,00
5 Thiamazol
1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00
Lanadexon Land 35,00
Dexamethasone Prom 61,60
Danasone Hexp 67,00
Dexamethasone Graf 70,00
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00
Methylprednisolone Phap 300,00
Methylprednisolone Yari 300,00
Metil Prednisolon Nula 308,00
Methylprednisolone Nove 310,00
2. tab. 8mg Metil Prednisolon Bern 450,00
Methylprednisolone Nove 450,00
Metil Prednisolon Nula 450,00
Grason 8 Graf 500,00
3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove 900,00
Metil Prednisolon Soho 1.000,00
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Bern 26.000,00
Methylprednisolone Dexa 26.000,00
Methylprednisolone Phap 26.000,00
Novestrol Nove 30.000,00
Solumedrol Pfiz 32.400,00
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
29. 29
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Prednison
1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00
Pehacort Phap 90,01
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00
Diltiazem Infa 125,00
Farmabes Prat 140,00
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00
Isosorbid Dinitrat Land 80,00
Isonat 5 Kifa 82,00
Farsorbid 5 Prat 85,00
2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190,00
Farsorbid 10 Prat 190,00
Vascardin Nich 200,00
3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket Glax 54.780,00
Cedocard Dava 55.000,00
Isorbid Phar 55.000,00
Farsorbid Prat 55.000,00
3 Gliseril Trinitrat
1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00
2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.400,00
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.
@1ml
2 Propranolol HCl
1. tab. 10mg 90 tab/bln
3 Amiodaron HCl
1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1.525,00
Tiaryt Prat 1.525,00
Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
(lihat kelas terapi 3 nomor 3)
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
32. 32
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipine Land 380,00
Lupin 5 Mari 380,00
2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta 660,00
Amlodipin Hexp 660,00
Amlodipin Besylat Infa 700,00
Lupin 10 Mari 850,00
Intervask Intr 900,00
Amlodipine Land 900,00
3 Amlodipin Maleat
1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00
2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00
4 Verapamil
1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320,00
Verapamil Kifa 352,00
5 Diltiazem
1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00
2. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.380,00
3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 56.000,00
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
4. inj. 50mg, amp @ 5ml 4 amp/hari Herbesser Tana 144.500,00
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
6 Nikardipin Hidroklorida
1. inj.10mg/10ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Aste 135.000,00
Tensilo Prat 135.000,00
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5.650,00
2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop i.v Bayr 195.000,00
Ceremax i.v Dank 195.000,00
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Valsartan
1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4.000,00
2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6.100,00
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
33. 33
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Irbesartan
1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00
Irtan Ikap 2.000,00
Irbedox Sand 2.200,00
Irvebal Aven 2.500,00
2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3.000,00
Irbesartan Land 3.250,00
Irtan Ikap 3.500,00
Irvebal Aven 3.750,00
Irbedox Sand 3.750,00
3 Telmisartan
1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00
4 Candesartan Cilexetil
1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3.300,00
Candesartan TI Take 3.800,00
2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5.800,00
Candesartan TI Take 6.100,00
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Klonidin HCl
1. tab. 0,15mg Clonidine Infa 190,00
Clonidine Kifa 195,00
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml 2 amp/hari Catapres Boeh 33.550,00
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
2 Metildopa
1. tab. 250mg Dopamet Acta 1.000,00
3 Beraprost Sodium
1. tab. 20mcg Dorner Aste 4.800,00
4 Terazosin HCl
1. tab. 1mg 30 tab/bln
2. tab. 2mg 30 tab/bln
5 Doxasozin Mesylate
1. tab. 1mg 30 tab/bln
2. tab. 2mg 30 tab/bln
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Selektif untuk wanita hamil
Untuk hipertensi pulmonal
120-160 mcg /hari
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
34. 34
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari 99,00
Fargoxin Prat 110,00
Digoxine Infa 130,00
2 Bisoprolol
1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank 1.700,00
Concor Merc 1.900,00
Maintate Tana 1.900,00
3 Carvedilol
b.
1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00
Carbloxal Sand 1.050,00
4 Ramipril
1. tab. 1,25mg 30 tab/bln
2. tab. 2,5mg 30 tab/bln
3. tab. 5mg 30 tab/bln
4. tab .10mg 30 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab./tab. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Mers 148,00
Cartylo Kifa 180,00
Aspilets Dava 193,00
2. tab./tab. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln Gramasal Graf 145,00
Astika Ikap 145,00
Aptor Nich 157,00
Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris
stabil
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah
terkompensasi
35. 35
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Clopidogrel
a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan
Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI)
1. tab. 75mg Placta Acta 4.000,00
Vaclo Dexa 4.000,00
Clopidogrel Hexp 4.000,00
CPG Kalb 4.000,00
Clopisan Sand 4.000,00
Plavix Sano 6.500,00
3 Cilostazol
1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.200,00
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.100.000,00
2 Alteplase
1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.500.000,00
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1
1. tab. 500mg Asetosal Phap 143,00
15 - OBAT UNTUK SYOK
15.2 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin Hidroklorid
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis akut
c. Syok septik
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Luca 12.300,00
Indop 200 Prat 12.300,00
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Hanya untuk:
Tidak untuk syok hipovolemik
Saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya
diberikan 2
tab/hari selama 1
minggu.
Maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam
waktu 4,5 jam
36. 36
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1 Dopamin Hidroklorid
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis akut
c. Syok septik
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Udopa Dipa 12.320,00
Pro Infark injeksi Phap 12.613,00
Cetadop Ethi 13.480,00
2 Dobutamin HCl
a. Infark Myocard akut
b. Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Prat 32.000,00
Dobutel Nove 32.945,00
Inodex Dexa 33.000,00
Doburan Dipa 33.000,00
Dominic Kalb 33.000,00
3 Norepinepherine
1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa 69.000,00
Vascon Prat 69.300,00
2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Kifa 129.500,00
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
1. tab. scored/kap. 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 200,00
Simvastatin Bern 225,00
Selvim Ifar 225,00
Simvastatin Nove 225,00
Simvastatin Yari 225,00
2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500,00
Simvastatin Kifa 500,00
Hanya untuk:
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Hanya untuk:
Tidak untuk syok hipovolemik
37. 37
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Pravastatin Sodium
1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600,00
2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr 1.500,00
3 Gemfibrosil
1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap 260,00
Scantipid Temp 400,00
Mersikol 300 Mers 460,00
Merzasol Mari 480,00
4 Fenofibrate
1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Abbt 2.000,00
Trolip Dexa 2.000,00
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Aven 10.000,00
Daryant-Tulle Dava 10.000,00
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle Dava 5.000,00
2 Natrium Fusidat
1. salep 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00
2. krim 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00
Fusycom Comb 7.500,00
Fuson Pyri 7.590,00
3 Perak Sulfadiazin
1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin Dava 31.790,00
2. krim 1%, tube @500g 2 tube/kasus Burnazin Dava 297.990,00
Hanya untuk luka bakar yang luas
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep
Kombinasi
Mari 3.800,00
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160
mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
Trigliserida > 250 mg/dL
39. 39
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
17.8 LAIN - LAIN
1
1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap 800,00
2
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4.000,00
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1
a. Natrium Klorida 0,70g
b. Kalium Klorida 0,30g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 4g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet
@100g
Ramolit Rama 350,00
2
1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00
3 K.L. Aspartate
1. tab. 300mg Kalipar Temp 750,00
Aspar K Tana 1.065,00
4
1. serb, sachet @5g Kalitake Dipa 12.700,00
5
1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zink Infa 425,00
Zincare Kalb 440,00
Diazink Kifa 440,00
Zidiar Temp 440,00
2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml 2 btl/kasus Zinkid Infa 18.725,00
18.2 PARENTERAL
1
1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.895,00
Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.200,00
Otsu - D5 Otsu 5.950,00
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan
kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda
dilakukannya hemodialisa.
Zink
Diberikan bersama oralit
Glukosa
Bedak Salisil
Levertran
Garam Oralit II
Kombinasi :
Kalium Klorida
Calcium Polystyrene Sulfonat
15-30 gram/hari
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
dilakukan
40. 40
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1
2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00
Glukosa 10% Wida 5.500,00
3. infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu 1.980,00
2
1. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% Otsu 2.050,00
3
1. lar. infus 0,9%, btl @500ml Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
Wida 4.700,00
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi 4.850,00
Otsu NS Otsu 5.508,00
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
Wida 7.150,00
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi 7.500,00
4
1. lar. infus, btl @500ml Ringer Laktat Wida 4.895,00
Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.600,00
Otsu RL Otsu 5.600,00
2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
WIDA RL Wida 8.000,00
5
a. Dextrosa 5%
b. Natrium Klorida 0,9%
1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00
Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00
6
a. NaCl 2,34g
b. KCl 0,75g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu 10.250,00
Tridex 27A Sanb 10.250,00
7
a. NaCl 1,75g
b. KCl 1,5g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa Anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD Wida 9.735,00
KA EN 3 B Otsu 10.250,00
Tridex 27 B Sanb 10.250,00
Kombinasi :
Kombinasi : infus per L
Kombinasi : infus per L
Untuk hipokalemia
Natrium Klorida
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Ringer Laktat
3 btl, kecuali pada
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
Glukosa
Kalium Klorida
41. 41
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
8
1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon Otsu 6.200,00
9
a. Glukosa 5%
b. Natrium Klorida 0,45%
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida 7.560,00
Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.850,00
10
a. Glukosa 2,5%
b. Natrium Klorida 0,45%
1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa +
0,45% NaCl
Wida 6.800,00
Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 7.200,00
11
a. Glukosa 5%
b. Natrium Klorida 0,225%
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida 7.560,00
Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.780,00
12
a. Asam Amino 50g/L
b. D.Sorbitol 100g/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L
d. Inositol 0,5g/L
e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml
h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L
i. Mineral
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Bbmi 46.000,00
Aminofusin L 600 Kalb 46.000,00
Aminovel 600 Otsu 48.000,00
13
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00
Comafusin Hepar Finu 73.000,00
Aminoleban Otsu 78.000,00
14
a. Asam Amino Essensial 18g
b. Histidin 69g
1. lar. Infus, btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57.200,00
Larutan Nutrisi DOEN
Kombinasi :
Larutan Nutrisi Kombinasi
Kombinasi :
Kombinasi : infus per L
Natrium Bikarbonat
Larutan Nutrisi Kombinasi
Larutan Nutrisi Kombinasi
42. 42
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
15
a. Fruktosa 60g
b. Glukosa 33g
c. Xylitol 30g
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49.400,00
16
a. Na. 100mEQ, K 18mEQ
b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ
c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ
d. Sorbitol 50g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Tutofusin Ops Kalb 39.000,00
Futrolit Sanb 39.000,00
17
a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar
Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84.000,00
18
a. Asam Amino 100mg
b. Nitrogen 15,7mg
c. Na. 2 mEQ
d. Asetat 120 mEQ
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi 57.500,00
Kalbamin Finu 57.500,00
19
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40.000,00
20
1. lar. infus 20%, btl @100ml Intralipid Fres 85.000,00
Lipofundin MCT/LCT Bbmi 98.000,00
Ivelip Kalb 98.000,00
21
a. Asam Amino 40g
b. Glukosa & elektrolit 80g
1. 2 bag/hari Combiflex Peri Bbmi 211.750,00
Clinimix Kalb 211.750,00
2 btl/hari maks.
selama seminggu
Larutan Nutrisi Kombinasi
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama
3 hari atau lebih
Lar. Infus, Dual Chamber Bag
@1000ml
Kombinasi : infus per L
Kombinasi :
Kombinasi : infus per L
Kombinasi
Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
Kombinasi : infus per L
43. 43
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
22
a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
c. Elektrolit + Zn
1. 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61.600,00
2. 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115.500,00
23
a. Na 140mEq
b. K 4mEq
c. Cl 109mEq
d. Ca 3mEq
e. Asetat 28mEq
1. lar. infus, btl/softbag @500ml Asering Otsu 10.250,00
Infusan Ring AS Sanb 10.250,00
24
1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.200,00
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1
1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1.800,00
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1
1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12.500,00
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.500,00
2 Gentamisin
1. salep mata 0.3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Genoint Erla 3.960,00
Genta Cend 24.000,00
2. tts mata 0,3%, btl @5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa 3.000,00
Genoint Erla 4.150,00
3 Oksitetrasiklin
1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.470,00
4 Natamicin
1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500,00
6 Moksifloksasin
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.000,00
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic
failure
3 btl/hari
Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
Asetazolamid
Tetrakain HCl.
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
Larutan Nutrisi Kombinasi
Lar. Infus, Dual Chamber Bag
@500ml
Lar. Infus, Dual Chamber Bag
@1000ml
Kombinasi : infus per L
44. 44
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI
1 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla 7.675,00
Isotic Neolyson Prat 7.700,00
Triaxitrol Cend 10.500,00
2. salep mata, tube @3,5g 1 tube/kasus Xitrol Cend 24.800,00
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5mg
c. Deksametason Na fosfat 1mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400,00
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2%, btl. @15ml 1 btl/kasus Convers Cend 13.000,00
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5mg
b. Gramicidine 0.05mg
c. Deksametason 0.5mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex Cend 15.000,00
Sofradex Aven 24.000,00
5 Prednisolon Asetat
1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.500,00
6 Kombinasi :
a. Hidrokortison 5mg/ml
b. Kloramfenikol 10mg/ml
1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00
7 Kombinasi :
a. Hidrokortison 0.5%
b. Kloramfenikol 0.2%
1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00
8 Betametason
1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 1 btl/kasus Vosama Cend 16.000,00
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 13.500,00
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.000,00
3 Tropikamid
1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.800,00
45. 45
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat 12.500,00
1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat 12.500,00
Triatimol 0,5% Cend 23.300,00
3 Latanoprost
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 1 strip/15 hari Glaopen Cend 80.000,00
2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz 127.000,00
4 Brinzolamide
1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt Alco 127.000,00
5 Travoprost
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 1 btl./bln Travatan Alco 127.000,00
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 1 btl/kasus EDTA Cend 41.125,00
2 Metilselulosa
1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat 9.000,00
C.M.C. Cend 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl
1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 1 btl/kasus Visto Glob 6.000,00
Isotic Clearin Prat 6.600,00
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664mg
b. Kalium Klorida 1,32mg
1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.250,00
5 Asiklovir
1. salep mata 3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Hervis Cend 32.000,00
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3%, btl @5ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.200,00
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000,00
2 Fluticasone Furoate
1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.000,00
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk
merespon dengan pemberian Latanoprost atau
Travoprost.
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
46. 46
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
1. tts. telinga 10%, btl @5ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.000,00
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 29.000,00
2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc 30.500,00
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land 330,00
2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Utergin Ikap 1.500,00
Pospargin Kalb 1.500,00
2 Oksitosin
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Kalb 2.200,00
Matosin Luca 2.200,00
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Magnesium Sulfat
1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu 2.700,00
2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 40 Otsu 3.700,00
2 Isoksuprin HCl
1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.200,00
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
1. tab. 10mg 60 tab/bln Clofritis Mers 880,00
Asabium Otto 950,00
Frisium Aven 1.000,00
Anxibloc Dexa 1.000,00
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
1. tab. 0,5mg Actazolam Acta 320,00
Apazol Dexa 325,00
Feprax Ferr 350,00
Zypraz Kalb 350,00
Atarax 0,5 Mers 350,00
Alprazolam Otto 350,00
47. 47
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
2. tab. 1 mg Actazolam Acta 675,00
Apazol Dexa 700,00
Zypraz Kalb 725,00
Feprax Ferr 750,00
Alprazolam Otto 750,00
3 Lorazepam
1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.640,00
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113,00
2 Imipramina HCl
1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani 4.800,00
3 Maprotilin HCl
1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove 1.500,00
Tilsan Otto 1.500,00
Ludios Soho 1.500,00
2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril Mers 4.000,00
Mavelline Nove 4.000,00
Ludiomil Lani 6.300,00
4 Fluoxetine HCl
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Ikap 560,00
Kalxetin Kalb 650,00
Antiprestin Phar 650,00
2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Noxetin Nove 475,00
Deprezac Acta 495,00
Prestin Prom 495,00
Elizac Mers 500,00
Kalxetin Kalb 600,00
Courage Soho 600,00
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin
a. Cataplexy yang berhubungan dengan
narcolepsy
b. Gangguan obsessive compulsive
1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil Nova 7.400,00
Untuk:
Untuk:
48. 48
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 60,00
Haloperidol Yari 60,00
2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 82,00
Haloperidol Yari 82,00
3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 122,00
Haloperidol Yari 122,00
Lodomer 5 Mers 150,00
4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Govotil Guar 9.455,00
a. Untuk agitasi akut Lodomer Mers 9.455,00
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml Haldol Decanoas John 94.600,00
Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien schizophrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46,00
2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 Mers 225,00
3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml Cepezet Mers 2.450,00
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin
1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi Mers 480,00
Trifluoperazin Dava 500,00
Stelazine Phar 500,00
4 Risperidone
1. tab. 1mg 60 tab/bln Persidal Mers 1.540,00
a. Monoterapi schizophrenia Noprenia Nove 1.570,00
Risperdal John 1.600,00
Zofredal Kalb 1.700,00
Neripros Phar 1.743,00
2. tab. 2mg 90 tab/bln Nodiril Acta 1.680,00
a. Monoterapi schizophrenia Persidal Mers 1.870,00
Noprenia Nove 1.900,00
Zophrena Dexa 2.000,00
Zofredal Kalb 2.000,00
Risperdal John 2.000,00
1 amp / 2 minggu
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak merespon terhadap pemberian lithium atau
valproat
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
49. 49
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5 Clozapine
1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Mers 6.000,00
Clozer 100 Dexa 7.000,00
Clopine Ikap 7.000,00
6 Olanzapine
1. kap. salut 5mg 60 tab/bln Onzapin Acta 9.000,00
a. Monoterapi schizophrenia Olandoz 5 Sand 9.000,00
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
2. kap. salut 10mg 60 tab/bln Onzapin Acta 16.750,00
a. Monoterapi schizophrenia Olandoz 10 Sand 17.000,00
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly 100.000,00
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita
schizoprenia
b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60.000
8 Quetiapine
a. Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
1. tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200,00
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
1 Methylphenidate HCl
1. tab. 10mg 30 tab/bln Prohiper Mers 2.250,00
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 200mg
1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti 32,00
Antasida DOEN Prom 62,80
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 150mg
1. tab. kunyah (+
Simeticone)
Stomach Muti 120,00
Atmacid Graf 123,00
Dexanta Dexa 135,00
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran
terhadap obat neuroleptik lain
50. 50
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Magnesium Hidroksida
1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2.700,00
Stomach Muti 2.900,00
Atmacid Graf 3.000,00
2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama 5.000,00
Dexanta Dexa 5.500,00
Lambucid Hexp 5.500,00
3 Ranitidine
1. tab. 150mg Ranitidin Hexp 140,00
Ranitidine Land 140,00
Ranitidin Phap 140,00
Ranitidin Soho 140,00
Ranitidin Dexa 150,00
Rancus 150 Mers 150,00
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 2 amp/hari Ranitidine Hexp 1.400,00
Ranitidin Phap 1.400,00
Ranitidine Soho 1.500,00
Ranitidin Nove 2.000,00
Ranitidine Otto 2.000,00
4 Sukralfat
1. tab. 500mg Ulsidex Dexa 385,00
Mucogard Soho 400,00
Ulsicral Ikap 530,00
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate Comb 22.750,00
Mucogard Soho 22.750,00
Ulsicral Ikap 24.500,00
5 Lansoprazol
1. kaps. 30mg Lansoprazole Hexp 550,00
Lansoprazole Infa 600,00
Lansoprazol Soho 600,00
Sopralan Mers 640,00
Lansoprazole Ifar 650,00
Lanvell Nove 650,00
2. inj. 30 mg/ml, vial Prosogan Take 86.500,00
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
Maks 4
minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
1-3 amp/hari
maks 3 hari
51. 51
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6 Omeprazole
1. kaps. 20mg Omeprazole Hexp 310,00
Omeprazole Infa 325,00
Omeprazole Land 350,00
Omeprazole Nove 350,00
Omeprazole Otto 350,00
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Ozid iv Dava 71.500,00
Gastrofer Dexa 71.500,00
OMZ Ferr 72.000,00
Stomacer Sand 72.000,00
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab. 50mg Omedrinat Muti 125,00
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk 1.000,00
3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3 Metoklopramid
1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 80,00
Vomipram Cors 90,00
Emeran Erli 90,00
Metoklopramid Phap 90,00
Sotatic Prat 90,00
2. sir, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Muti 2.800,00
Metolon Bern 3.500,00
Ethiferan Soho 4.600,00
3. drop, btl @10ml 1 btl/kasus Vomipram Cors 9.500,00
4. 10 amp/kasus Clopramel Nove 2.300,00
Raclonid Acta 2.500,00
Metolon Bern 2.500,00
Sotatic Prat 2.500,00
Ethiferan Ethi 2.560,00
inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
Maks 4
minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan
1-3 amp/hari,
maks 3 hariUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
52. 52
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4 Ondansetron
a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah
muntah pada pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic
1. tab. 4mg Ondansetron Infa 900,00
Fudanton 4 Futa 1.150,00
Ondansetron Nove 1.150,00
Ceteron Comb 1.200,00
2. tab. 8mg Ondansetron Infa 1.500,00
Ondansetron Bern 1.600,00
Ondansetron Nove 1.600,00
Ondansetron Soho 1.600,00
3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron Infa 3.550,00
Vometraz Dexa 3.600,00
Ondansetron Nove 3.600,00
Ondansetron Soho 3.600,00
Ceteron Comb 3.900,00
4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron Infa 5.200,00
Ondansetron Nove 5.400,00
Onetic 8 Prat 5.400,00
Ondansetron Soho 5.400,00
6 Domperidon
1. sir 5mg/ml, btl @60ml Dominal Acta 9.000,00
Domperidon Bern 9.000,00
Domperidone Hexp 9.000,00
Domperidone Land 9.000,00
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150mg
b. Heksaklorofen 2,5mg
c. Lidokain 10mg
d. Seng Oksida 120mg
1. supp. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid
Supositoria
Aptk 2.450,00
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Infa 1.200,00
Atropin Ethi 2.310,00
2 Hiosin -N Butil Bromid
1. tab./kap. 10mg Unthecol Bern 400,00
Hyorex Rama 400,00
Scopma Ifar 420,00
53. 53
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Hiosin -N Butil Bromid
1. tab. 10mg Hiopar Graf 425,00
Scobutrin Land 425,00
2. inj. 20mg/ml, apm @1ml 3 amp/hari Hyoscine inj Otto 6.000,00
Buscotica Ethi 6.150,00
3 Timepidium Bromid
1. kaps. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1.188,00
23.5 OBAT DIARE
1 Kombinasi :
a. Kaolin 550mg
b. Pektin 20mg
1. tab. Kaolin + Pektin Aptk 78,00
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
1. tab. 5mg 15 tab/kasus Laxana Ifar 425,00
Laxacod Gale 550,00
Dulcolax Boeh 790,00
2. suppositoria 5mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10.000,00
3. suppositoria 10mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10.550,00
2 Kombinasi:
a. Fenolftalein
b. Liq. Parafin
c. Gliserin
1. susp/emuls, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar 7.800,00
Laxadine Gale 12.950,00
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg Aminopyline Mari 95,00
Aminofilin Infa 100,00
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap 4.100,00
2 Efedrin
1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50,95
3 Salbutamol
1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 59,00
Salbutamol Graf 60,00
Salbutamol Yari 60,00
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
Untuk obstipasi
54. 54
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Salbutamol
2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 70,00
Salbutamol Infa 75,00
Salbutamol Yari 80,00
Salbutamol Graf 83,00
3. sir. 2mg/ml, btl @100ml Salbutamol Infa 5.000,00
4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Ventolin inhaler Glax 73.500,00
Hanya untuk :
a. Serangan asma akut
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Asma persisten
berat dan PPOK :
2 tbg/bln (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
5. nebules, vial @2,5mg Ventolin nebules Glax 7.400,00
Hanya untuk :
a. Serangan asma akut
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5mg Molasma Mola 178,00
Terasma Mdkn 187,00
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn 4.750,00
3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml 4 amp/hari Relivan Nove 3.400,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118.500,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
5. respules 2,5mg/ml Bricasma Respules Asca 7.800,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
5 Teofilin
1. tab. 150mg Teofilin Aptk 66,00
2. tab. SR 300mg 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa 1.475,00
Asma persisten
ringan-sedang,
SOPT :
1 tbg/bln
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
55. 55
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6 Budesonide
1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Pulmicort Turbuhaler Asca 110.000,00
Tidak untuk serangan asma akut
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00
Tidak untuk serangan asma akut
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Pulmicort Respules Asca 10.500,00
Hanya untuk serangan asma akut
7 Fenoterol HBr
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81.000,00
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial/amp @2,5ml Farbivent Prat 7.250,00
Hanya untuk : Combivent-UDV Boeh 8.100,00
a. Serangan asma akut
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107.300,00
2. Salmeterol Xinafoate 50mcg,
Fluticasone Proprionat 100mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.000,00
3. Salmeterol Xinafoate 50mcg,
Fluticasone Proprionat 250mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.000,00
4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,
Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis Seretide Diskus 500 Glax 148.000,00
10 Fluticasone Propionate
1. nebules 0,5mg, amp @2ml Flixotide nebules Glax 15.580,00Hari Pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
Hanya untuk serangan asma akut
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
hari selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus ICU maks
10 vial/hari.
2 tbg/bln (Harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Tidak untuk maintenance terapi asma
Asma persisten
ringan-sedang : 1
tbg/bln
Asma persisten
berat : 2 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
56. 56
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
11
1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 141.000,00
Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 196.000,00
a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th
12 Ipratropium Bromida
1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.000,00
24.2 PPOK
1 Tiotropium
1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.000,00
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14.500,00
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr
1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa 90,00
Dextromethorphan Mari 90,00
Dextrometorphan HBr Bern 98,00
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt 1.760,00
Dextromethorphan Rama 1.800,00
Dekstrometorfan Infa 2.100,00
Dextrometorphan HBr Bern 2.200,00
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10mg Codein Kifa 427,28
2. tab. 15mg Codein Kifa 727,98
3. tab. 20mg Codein Kifa 950,84
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti 32,00
Gliseril Guaiakolat Mari 35,00
Budesonide - Formoterol (Fixed
Combination )
Asma persisten
berat : 3 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bln
Asma persisten
berat dan PPOK
berat : 3 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK
berat
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bln
57. 57
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)
1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H Nufa 1.700,00
O.B.H Muti 1.782,00
O.B.H Ikap 1.800,00
2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H Erla 2.800,00
Obat Batuk Hitam Ikap 3.000,00
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a. Difenhidramin HCl 13,5mg
b. Amonium klorida 131,5mg
c. Na-sitrat 55mg
d. Mentol 1mg
e. Alkohol 5%
1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf 3.500,00
Inadryl Intr 3.500,00
2. sir., btl @100ml 1 btl/kasus Ramadryl expectoran Rama 4.000,00
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt 3.738.000,00
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL N-Ace Prat 19.000,00
25 - VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
1. tab. 50mg Asam Askorbat Kifa 26,00
2. tab. 250mg Vitamin C Aptk 156,00
2 Kalsium Laktat
1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap 47,00
Lakalsik Nufa 49,00
Kalsium Laktat Mari 50,00
3 Piridoksin HCl (Vitamin B6)
1. tab. 10mg Vitamin B6 Muti 16,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B6 Ikap 800,00
4 Tiamin HCl (Vitamin B1)
1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Muti 30,00
Thiamin (Vit B1) Mari 35,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Phap 690,00
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
3 amp/hari selama
10 hari
58. 58
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5 Vitamin - B Complex
1. tab. Vitamin - B Complex Mari 25,00
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin HCl 25mg/ml
b. Glukosa 2000mg/ml
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.950,00
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 250mcg
1. tab./kap. salut selaput 30 tab/bln Grahabion Graf 230,00
Nutrifar Ifar 230,00
Neurodex FC Dexa 240,00
Omeneuron Muti 250,00
8 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 100mg
c. Vit B12 5000mcg
1. tab. 30 tab/bln Sohobion Soho 250,00
2. inj., amp@ 3ml Zyfort Nove 3.500,00
Sohobion Injeksi Soho 3.500,00
9 Calcitriol
1. kaps. Lunak 0,25mcg Oscal Dank 3.000,00
Ostriol Prat 3.000,00
Dewasa :
2 tab/hari maks 60
tab/bulan
Anak-anak :
1 tab/hari maks 30
tab/bulan.
Hanya untuk kasus post operatif
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4
ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
59. 59
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
26 - LAIN-LAIN
1 Kalsium Karbonat
1. tab./tab. kunyah 500mg 90 tab. / bln Calos Prat 550,00
Osteocal Nich 560,00
2 Air untuk injeksi
1. inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu 1.680,00
3 Air untuk irigasi
1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) Wida 8.000,00
WIDA WI (Twist off) Wida 8.200,00
4 Kombinasi:
a. Sorbitol 13,40g
b. Docusat Sodium 0,01g
1. btl. 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.650,00
5 Natrium Phospat
1. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Comb 45.000,00
Fosen Prat 45.000,00
6 Kalsium Asetat
1. tab. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775,00
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kgBB/hari Sandimun Neoral Nova 16.800,00
2. kaps. lunak 100mg 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova 57.500,00
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
60. 60
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Mycophenolate Morfetil
1. kap. 500mg Cellcept Roch 18.400,00
3 Everolimus
1. tab. 0,25mg Certican Nova 15.750,00
2. tab. 0,50mg Certican Nova 31.000,00
4 Tacrolimus
1. kap. 0,5mg Prograf Aste 14.750,00
2. kap. 1mg Prograf Aste 30.500,00
5
1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) Metotreksat Aptk 2.100,00
Untuk imunosupresan
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
1. tab. 10mg 60 tab./bln Morfin Kifa 1.205,97
MST Continus Mbfa 15.620,00
2. tab. 15mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa 22.990,00
3. tab. 30mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa 41.470,00
4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 1 amp/hari Morfin Kifa 10.499,39
2 Petidin
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.191,42
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
Metotreksat
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang
tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak
untuk nyeri kanker.
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
61. 61
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Fentanil
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 5 amp/kasus Fentanil Kifa 32.750,00
2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @
10ml
5 amp/kasus Fentanil Kifa 128.000,00
3. patch 12.5mcg/jam Durogesic Kifa 93.000,00
4. patch 25mcg/jam Durogesic Kifa 184.000,00
5. patch 50mcg/jam Durogesic Kifa 342.000,00
4 Sufentanil
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127.000,00
5 Kombinasi :
a. Kodein 30mg
b. Parasetamol 500mg
1. tab. Coditam Kifa 2.640,00
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII (Konsentrat)
FVIII (unit) = BB
(kg) x % (target
kadar plasma -
kadar FVIII
pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial Koate DVI Dipa 1.290.000,00
2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial Koate DVI Dipa 2.500.000,00
3. inj. i.v. 250 IU, vial Haemoctin Kifa 1.100.000,00
Kogenate FS Bayr 1.290.000,00
4. inj. i.v. 500 IU, vial Haemoctin Kifa 2.000.000,00
Kogenate FS Bayr 2.057.000,00
Maks 5 hari,
kecuali untuk
kasus nyeri pada
kanker
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu
pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena
kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan
dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak
62. 62
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal
a. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
1. inj. 20%, btl @50ml Octalbin Dank 414.000,00
Albapure Dexa 414.000,00
Plasbumin 20 Dipa 414.000,00
Albuman Graf 414.000,00
Zenalb Ikap 414.000,00
Human Albumin Kifa 414.000,00
2. inj. 20%, btl @100ml Octalbin Dank 900.000,00
Albapure Dexa 900.000,00
Plasbumin 20 Dipa 900.000,00
Albuman Graf 900.000,00
Zenalb 20 Ikap 900.000,00
Human Albumin Kifa 900.000,00
3. inj. 25%, btl @20ml Plasbumin 25 Dipa 338.000,00
a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin
kurang dari 3 g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
4. inj. 5%, btl @50ml Plasbumin 5 Dipa 282.857,00
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
5. inj. 5%, btl @250ml Plasbumin 5 Dipa 972.000,00
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
Diberikan selama
24 jam
Diberikan selama
24 jam
100 cc/hari
300 cc/minggu
100 cc/hari
300 cc/minggu
63. 63
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Plasma Proten Fraction (Human)
1. lar. infus 5%, btl @250ml Maks 2 Liter/
tindakan
Plasmanate Dipa 972.698,00
3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml Widahes Wida 51.700,00
Haes steril Fres 51.800,00
Hestar-200 Prom 51.800,00
Hemohes Bbmi 52.000,00
Fimahes Finu 52.000,00
4 Koloid HES BM 130.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml Venofundin Bbmi 52.250,00
Voluven Fres 52.250,00
Widahes 130 Wida 52.250,00
5 Koloid HES BM 40.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl/hari,
maks 2 hari
Expafusin Kalb 80.000,00
6
1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl/hari,
maks 2 hari
Tetraspan Bbmi 80.000,00
7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
1. lar. inf. 4%, btl @500ml Gelafusal Dexa 88.000,00
Gelofusine Bbmi 88.500,00
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Pankuronium
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml 2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Pankuronium Aptk 36.200,00
4 btl/hari,
maks 2 hari
4 btl/hari,
maks 2 hari
4 btl/hari,
maks 2 hari
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Untuk relaksasi otot pada anestesi
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
64. 64
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Vekuronium
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml 2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
Norcuron Sche 164.800,00
3 Atracurium Besylate
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml Notrixum Nove 20.000,00
Atracurium Hameln Comb 20.500,00
Tracrium Abbt 21.000,00
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml Farelax Prat 30.000,00
Notrixum Nove 39.000,00
Atracurium Hameln Comb 39.500,00
Tracrium Abbt 40.000,00
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM
31.1 IMUNOGLOBULIN
1
a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2 amp/kasus Tetagam Dexa 175.000,00
2
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.320.000,00
31.2 SERUM
1
1. inj., vial @ 5ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof 382.000,00
2
1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml ATS 1500 Biof 105.000,00
2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml ATS 20000 Biof 592.000,00
3
1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.000,00
Anti Bisa Ular (ABU.I)
Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
Vaksin Rabies
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
Untuk relaksasi otot pada anestesi
Untuk relaksasi otot pada anestesi
4 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
2 amp/kasus.
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
65. 65
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF
27.2 ANTIHORMON
1
1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamofen Kalb 2.100,00
2
1. tab. 500mg 30 tab / bln Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk 33.500,00
3 Anastrozole
1. tab. 1mg 30 tab/ bln Arimidex Asca 41.180,00
4 Letrozol
1. tab. 2,5mg 30 tab/ bln Femara Nova 42.000,00
5 Exemestan
1. tab. 25 mg 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42.600,00
6 Leuprorelin Asetat
1. inj 1.88mg, vial Tapros 1,88 Take 750.000,00
Untuk endometriosis pada pasien dengan
BB < 50 Kg
2. inj.3,75mg/vial Endrolin Kalb 810.000,00
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bln Tapros Take 1.105.000,00
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
3. inj 11.25 mg/vial Tapros 3M Take 2.950.000,00
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk kanker prostat
1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
Medroksi Progesteron Asetat
Untuk kanker endometrium
Untuk kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+
dan atau PR+) pada pre menopause dan post
menopause
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
66. 66
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
7 Goserelin Asetat
1. inj. 3.6mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bln
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
2. inj. 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.950.000,00
Untuk kanker prostat
27.3 SITOTOKSIK
1
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 950.000,00
2
1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin Kalb 365.000,00
3
1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00
DBL Dacarbazin Temp 385.100,00
4 Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m
2
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml Doxorubicin Actavis Acta 62.000,00
Doxorubisin RTUS Comb 63.000,00
Doxotil Dipa 63.000,00
Doxorubicine Kalbe Kalb 63.000,00
Doxorubicin HCl Sanb 63.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml Doxorubicin Actavis Acta 320.000,00
Doxorubisin RTUS Comb 325.000,00
Doxotil Dipa 325.000,00
Doxorubicine Kalbe Kalb 325.000,00
Naprodox Kifa 325.000,00
5
100 mg/m²/hari
selama 3-5 hari
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS Comb 98.800,00
Etopul Nove 103.000,00
Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Asparaginase
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala
dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
Etoposid
Untuk leukemia limfoblastik akut
Bleomisin
Doksorubisin
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma
maligna
