1. PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
CABANG XXXVI DIM 1617 KOORCAB REM 163
PD IX/UDAYANA
DATA ANGGOTA
1. NAMA :
2. TEMPAT /TGL LAHIR :
3. PENDIDIKAN :
4. AGAMA :
5. PEKERJAAN :
6. NAMA SUAMI :
7. PANGKAT/NRP :
8. ALAMAT :
9. KPI YA/TIDAK NO :
10. KTA YA / TIDAK NO :
11. KARIS YA/TIDAK NO :
12. LENCANA SETYA BAKTI YA/TIDAK
BILA YA: a. 8 Thn b.16 Thn c. 24 Thn :
13. HOBI /KETRAMPILAN :
14. ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
YA/TIDAK :
15. LAMA PEMAKAIAN KONTRASEPSI
a. 8 Thn b. 16 Thn c. 24 Thn :
16. TELAH MENDAPAT PIAGAM KB
BILA YA a. 8 Thn b. 16 Thn c. 24 Thn :
17. DUDUK DALAM PENGURUSAN PERSIT
KARTIKA CHANDRA KIRANA
YA/TIDAK BILA YA SEBUTKAN... :
18. DUDUK DALAM PENGURUSAN DHARMA
PERTIWI YA/TIDAK
BILA YA SEBUTKAN.. :
19. DATA JUMLAH ANAK YANG DIMILIKI :
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN KET
1
2
3
4
5
Jembrana,.....................2016
Ketua
Nb. Lampiran foto copy KTA dan KPI
( Bila sudah ada )
