9. س 1008 ما هي لغتك الأصلية؟ نقصد باللغة الأصلية اللغة التي تعلمتها أولاً، أي اللغة التي تستطيع التعبير بها عن نفسك بصورة كاملة أو التي تتحدد بها هويتك باختيارك . س 1000 وقت البدء : المستقصي : لا أسئلة من 1001 إلى 1007 س 1009 المستقصي : سجّل جنس الشخص المستجيب س 1010 ما هو اليوم، الشهر، العام الذي ولدت فيه؟ ( يمكن التعرف عليه من شهادة الميلاد أو البطاقة المدنية ) س 1011 ما هو عمرك الآن؟ ( سنة ) المستقصي : إذا لم يعرف - تقصى
10. س 1012 ما هي حالتك الزواجية الآن؟ س 1013 منذ كم سنة وأنت منفصل / مطلق أو أرمل؟ المستقصي : إذا كانت أقل من عام، أدخل " 00 " س 1014 كم سنة مضت على زواجك ( الأول ) ؟ المستقصي : إذا كان أقل من سنة أدخل " 00 " س 1014 أ كم عدد الزوجات في عصمتك حاليا ؟ ( للرجال فقط ) س 1015 هل سبق لك الالتحاق بالمدرسة؟ ( لا يشمل الحضانة ) س 1015 أ هل تعلمت القراءة ؟
11. س 1015 ب هل تعلمت الكتابة ؟ ؟ س 1016 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكملته ؟ س 1017 ما هو عدد سنوات الدراسة التي أكملتها ( بما فيها جميع المستويات الدراسية؟ ) س 1018 ما هي جنسيتك ؟ س 1019 ما هي ديانتك؟ المستقصي : لا تقرأ الإجابات ووفر الفرصة للمستجيب لإعطاء الإجابة التلقائية
12. س 1020 هل تعيش طوال عمرك في هذه المنطقة ؟ س 1020 كم سنة مرت عليك وأنت تعيش بصفة مستمرة في هذه المنطقة؟ المستقصي : إذا كان أقل من سنة، أدخل " 00 " س 1022 أين كنت تعيش من قبل؟ س 1023 أين عشت معظم حياتك وأنت بالغ؟ ( أكبر من 15 سنة ) س 1024 أين عشت معظم طفولتك ( قبل سن 10 سنوات ) ؟
13. س 1025 هل التحقت والدتك بعمل يوما ما؟ س 1026 ما هي آخر جهة عملت أو تعمل بها والدتك س 1027 المهنة الرئيسية التى عملت / تعمل بها؟ المستقصي : اكتب بدقة ما ذكره المستجيب س 1028 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكملته؟
14. س 1029 هل التحق والدك بعمل يوما ما؟ س 1030 ما هي آخر جهة عمل أو يعمل بها والدك؟ س 1031 المهنة الرئيسية التى عمل / يعمل بها؟ المستقصي : اكتب بدقة ما ذكره المستجيب س 1032 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكمله؟ س 1033 وقت الانتهاء :
16. س 1500 وقت البدء س 1501 كما تعلم، بعض الناس يحصلون على وظائف مقابل أجر نقدي أو عيني . والبعض الآخر يبيع بعض الأشياء، أو يدير عمل حر صغير، أو يعمل في مزرعة الأسرة أو بالعمل الحر الخاص بالأسرة . هل سبق أن قمت بأي من هذه الأشياء أو أي نوع آخر من العمل ( لا يشمل ذلك العمل المنزلي ) ؟ س 1501 أ ما هو السبب الرئيسي الذي بسببه لم تعمل مطلقاً؟ المستقصى : إجابة واحدة فقط س 1502 في أي عمر بدأت العمل مقابل أجر؟ المستقصي : ضع 00 لو أقل من سنة
17. س 1502 أ منذ كم سنة مضت بدأت العمل؟ المستقصي : ضع 00 لو أقل من سنة س 1503 هل عملت لمدة يومين على الأقل خلال الأيام السبعة الماضية؟ س 1504 ما هو السبب الرئيسي الذي بسببه لا تعمل حاليا ؟ المستقصي : إجابة واحدة فقط
18. س 1505 في أي عمر توقفت عن العمل؟ س 1505 أ منذ كم سنة مضت توقفت عن العمل؟ المستقصي : يكتب (00 إذا كان أقل من سنة ) س 1506 هل تبحث بجدية عن عمل في الوقت الحالي؟ س 1507 ما هو السبب الأساسي الذي من أجله ترغب في العمل في الوقت الحاضر؟ المستقصي : إجابة واحدة فقط اقرأ البنود عند الحاجة س 1508 هل تتلقى / أو تلقيت أجراً نقديا أو عينيا مقابل عملك ؟
19. س 1509 ما هي الجهة الذي تعمل / عملت لديها؟ س 1510 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , بالنسبة لعملك الرئيسي، ما هي مهنتك الأساسية؟ المستقصي : اكتب بدقة ماذا يقول المستجيب - استوضح إذا لم تتمكن من فهمه - اكتب بوضوح س 1511 بالنسبة لعملك الرئيسي هل تعمل / عملت؟ س 1512 في المتوسط، كم يوماً في الأسبوع تعمل / عملت في وظيفتك الرئيسية؟ س 1513 في المتوسط، كم ساعة تعمل / عملت يومياً في وظيفتك الرئيسية؟
20. س 1514 أ تقاعد س 1514 ب خدمات طبية / أو رعاية صحية س 1514 ج طعام أو مؤن س 1514 د مكافآت نقدية س 1514 هـ لا اتلقى مزايا س 1514 و غير ذلك , ( حدد ) ................................... س 1515 هل عملت بأكثر من وظيفة خلال الإثنى عشر شهراً الماضية؟
21. س 1516 بالنسبة لعملك الثانوي هل عملت .... س 1517 في المتوسط، كم يوماً في الأسبوع تعمل في وظيفتك الثانوية؟ س 1518 في المتوسط، كم ساعة تعمل / عملت يومياً في وظيفتك الثانوية؟
22. س 1519 أ تقاعد س 1519 ب خدمات طبية / أو رعاية صحية س 1519 ج طعام أو مؤن س 1519 د مكافآت نقدية س 1519 هـ لا مزايا س 1519 و غير ذلك , ( حدد ) ................................ س 1520 وقت الانتهاء :
24. س 2000- أ وقت البدء س 2000 كيف تصنف حالتك الصحية اليوم بصفة عامة؟ س 2001 خلال الثلاثين يوماً الماضية، ما مدى الصعوبة التي واجهتها عند مزاولة العمل أو النشاط اليومي؟ س 2002 مع الحركة والانتقال؟ س 2003 في الأنشطة الشاقة ( ' أنشطة تتطلب مجهود بدني شاق يسبب زيادة في معدل التنفس ومعدل ضربات القلب ) ؟
25. س 2004 في العناية بنفسك كالاغتسال / الاستحمام، وارتداء ملابسك؟ س 2005 في الاعتناء بمظهرك العام والمحافظة عليه كالتأنق والظهور بمظهر مرتب ونظيف؟ س 2006 في العيش بمفردك لبضعة أيام (3-7 أيام ) ؟ س 2007 إلى أي مدى عانيت من آلام وأوجاع جسدية؟ س 2008 إلى أي حد كان شعورك بعدم الراحة البدنية؟ س 2009 ما حجم الصعوبة التى واجهتك فى حياتك اليومية بسبب هذا الألم؟ س 2010 في التركيز وتذكر الأشياء س 2011 في تعلم القيام بمهمة جديدة ( مثلاً تعلم لعبة جديدة، تعلم طريقة طهي جديدة؟ ) س 2012 في العلاقات الشخصية أو المشاركة في المجتمع؟ س 2013 في التعامل مع النزاعات والتوترات مع الآخرين؟ س 2014 عمل صداقات جديدة أو المحافظة على الصداقات الحالية؟ س 2015 التعامل مع الغرباء؟
26. س 2016 في ما يتعلق بالنوم ( مثل عدم الاستغراق في النوم، والاستيقاظ المتكرر أثناء الليل، أو الاستيقاظ مبكراً جداً في الصباح؟ ) س 2017 نتيجة عدم الشعور بالراحة والانتعاش أثناء اليوم ( مثلاً الشعور بالتعب وافتقاد الحيوية ) ؟ س 2018 بسبب الشعور بالحزن أو الهم أو الكآبة؟ س 2019 بسبب الشعور بالقلق أو التوتر؟
27. س 2020 متى كانت آخر مرة أجري فيها فحص لعينيك من قبل مختص طبي؟ المستقصي : سجل منذ كم شهراً أو عاماً س 2021 هل تستخدم نظارات أو عدسات لاصقة للرؤية البعيدة ( مثلا لمشاهدة التليفزيون أو أثناء المشى ) ؟ س 2022 هل تستخدم نظارات للرؤية القريبة ( مثلاً للقراءة ) ؟ س 2023 في رؤية و تمييز شيء أو شخص عن بعد ( مسافة 20 متراً تقريباً ) ؟ س 2024 في رؤية وتمييز الأشياء عن قرب ( مسافة ذراع تقريبا مثل القراءة ) ؟
29. س 2025 في الجلوس لفترة طويلة؟ س 2026 في المشي لمسافة 100 متر؟ س 2027 في الوقوف من وضع الجلوس؟ س 2028 في الوقوف لفترات طويلة؟ س 2029 مع صعود درجات السلم لدور كامل بدون راحة؟ س 2030 عند الانحناء أو الركوع أو جلوس القرفصاء؟ س 2031 التقاط أشياء بالأصابع ( مثل التقاط قطعة عملة من فوق منضدة ) ؟
30. س 2032 في العناية بواجباتك المنزلية؟ س 2033 في الاشتراك في نشاطات المجتمع مثل ما يستطيع أن يفعل أي شخص آخر ( مثلا الإحتفال بالأعياد و الأنشطة الدينية ) ؟ س 2034 في مد ذراعيك أعلى مستوى الكتف؟ س 2035 التركيز في عمل شيء ما لمدة 10 دقائق؟ س 2036 في المشي لمسافة بعيدة ( كيلومتر مثلا ) ؟ س 2037 في الاستحمام / غسل البدن كله؟ س 2038 عند ارتداء ملابسك؟ س 2039 في عملك اليومي؟ س 2040 في حمل الأشياء؟ س 2041 في التحرك هنا وهناك داخل المنزل ( مثل المشي فى الغرفة ) ؟ س 2042 مع تناول الطعام ( متضمناً التقطيع ) ؟ س 2043 عند القيام من وضع الاستلقاء؟ س 2044 عند الذهاب إلى واستخدام الحمام؟ س 2045 عند الذهاب إلى حيث تريد أن تذهب، واستخدام وسائل المواصلات الخاصة أو العامة عند الحاجة؟
31. س 2046 في الخروج من المنزل؟ س 2047 في الثلاثين يوماً الأخيرة، ما مدى تأثرك العاطفي بحالتك الصحية؟ س 2048 بصورة عامة، إلى أي مدى كان لهذه الصعوبات انعكاسات على حياتك؟ س 2049 بإلأضافة إلى أي أداة مساعدة بصرية ( نظارات أو عدسات لاصقة ) ، هل تستخدم أية أجهزة مساعدة أخرى ( عصا أو مشاية أو أجهزة سمعية أو غير ذلك ) لأي صعوبات مررت بها؟
33. س 2101 التي واجهها ] يوسف [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2102 التي واجهها ] يوسف [ في القيام بأنشطة شاقة ( أنشطة شاقة تتطلب مجهود بدني كبير وتسبب زيادة عالية في التنفس وضربات القلب ) ؟ س 2103 واجهها ] مهدى [ مع الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2104 واجهها ] مهدى [ مع القلق والتوتر؟
34. س 2105 واجهها ] كمال [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2106 واجهها ] كمال [ في ممارسة الأنشطة الشاقة؟ س 2107 واجهتها ] سناء [ بسبب الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2108 واجهتها ] سناء [ مع الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2109 واجهتها ] نورا [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2110 واجهتها ] نورا [ في القيام بالأنشطة الشاقة؟
35. س 2111 واجهتها ] سوزان [ مع الشعور بالحزن، الهم، أو الاكتئاب؟ س 2112 واجهتها ] سوزان [ مع الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2113 واجهتها ] مريم [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2114 واجهتها ] مريم [ في القيام بالأنشطة الشاقة؟ س 2115 واجهها ] عبد الله [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2116 واجهها ] عبد الله [ في القيام بالأنشطة الشاقة؟
36. س 2117 واجهها ] سامي [ بسبب الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2118 واجهها ] سامي [ بسبب الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2119 واجهتها ] رانيا [ مع الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2120 واجهتها ] رانيا [ مع الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2121 وقت الانتهاء
37. القسم 2500: القياسات الإنثروبومترية واختبارات الأداء والدلالات الحيوية
38. س 2500 وقت البدء س 2501 المرة الأولى - ضغط الدم س 2501 أ المرة الأولى – معدل النبض س 2502 المرة الثانية - ضغط الدم س 2502 أ المرة الثانية – معدل النبض
39. س 2503 المرة الثالثة - ضغط الدم س 2503 أ المرة الثالثة - معدل النبض س 2504 ما هو طولك بالسنتيمتر؟ س 2505 ما هو وزنك بالكيلوجرام؟ س 2506 قياس الطول بالسنتيمتر
40. س 2507 قياس الوزن بالكيلوجرام ( تستبعد الحوامل ) س 2508 محيط الخصر ( تستبعد الحوامل ) المستقصي : حدد قمة ال عضم الحرقفي وتأكد أن شريط القياس موازٍ للأرض فى كل مكان حول الجسم . س 2509 محيط الفخذين ( تستبعد الحوامل ) المستقصي : قم بالقياس عند نقطة المنتصف للفخذين - تأكد أن شريط القياس موازٍ للأرض في كل مكان حول الجسم .
41.
42. س 2510 هل أكمل المستجيب السير بالسرعة المعتادة؟ س 2511 الزمن عند 4 أمتار بالثواني س 2512 هل أكمل المستجيب السير بالخطو السريع؟ س 2513 الزمن عند 4 أمتار بالثواني
43. س 2514 النظر البعيد - العين اليسرى س 2515 النظر البعيد - العين اليمنى
44. س 2516 النظر ال قريب – العين اليسرى س 2517 النظر ال قريب – العين اليمنى
45. س 2518 هل أجريت لك أي جراحة في ذراعك أو يدك أو رسغك الأيسر خلال الثلاثة شهور الأخيرة، أو تعاني من التهاب بالمفاصل أو ألم في يدك اليسرى أو الرسغ؟ س 2519 هل أجريت لك أي جراحة في ذراعك أو يدك أو رسغك الأيمن خلال الثلاثة شهور الأخيرة , أو تعاني من التهاب بالمفاصل أو ألم في يدك اليمنى أو الرسغ؟ س 2520 أي اليدين تعتبرها يدك السائدة؟اختر إجابة واحدة . إذا كان المستجيب يستخدم اليدين، فإن اليد المستخدمة في التوقيع / الكتابة تعتبر هي اليد السائدة .
48. س 2525 عدد الكلمات التي تم تذكرها بطريقة صحيحة فى المحاولة الأولى س 2526 عدد الكلمات التي أخفق المستجيب فى تذكرها فى المحاولة الأولى س 2527 عدد الكلمات التي استبدلت فى المحاولة الأولى س 2528 عدد الكلمات التي تم تذكرها بطريقة صحيحة فى المحاولة الثانية س 2529 عدد الكلمات التي فشل المستجيب فى تذكرها فى المحاولة الثانية س 2530 عدد الكلمات التي استبدلت فى المحاولة الثانية س 2531 عدد الكلمات التي تم تذكرها بطريقة صحيحة فى المحاولة الثالثة س 2532 عدد الكلمات التي أخفق المستجيب فى تذكرها فى المحاولة الثالثة س 2533 عدد الكلمات التي استبدلت فى المحاولة الثالثة
49. س 2534 حسناً , جيد . المستقصي : سجل عدد النقاط الإجمالى ( ادخل رقم أطول سلسلة رقمية كررت بدون خطأ فى محاولة 1 أو محاولة 2) ( الحد الأقصى = 9 نقاط )
50. س 2535 حسناً , جيد . المستقصي : سجل عدد النقاط الإجمالى ( ادخل رقم أطول سلسلة رقمية كررت بدون خطأ فى محاولة 1 أو محاولة 2 ) ( الحد الأقصى = 8 نقاط )
51. س 2536 عدد النقاط الإجمالي ( عدد الحيوانات التي ذكرت بشكل صحيح ) س 2537 عدد الأخطاء ( الأخطاء تشمل أي شيء لا يعد من الحيوانات )
53. س 2544 عدد الكلمات التي تذكرها المستجيب بطريقة صحيحة . س 2545 عدد الكلمات التي أخفق المستجيب فى تذكرها س 2546 عدد الكلمات التي استخدم المستجيب لها كلمات بديلة . س 2546- أ وقت الانتهاء
55. س 3000 وقت البدء س 3001 هل دخنت فى حياتك أو استعملت التبغ عديم الدخان؟ س 3002 هل تستعمل حاليا ً ( تدخن , تتنشق , تمضغ ) أي من منتجات التبغ مثل السجائر , السيجار , الغليون , تبغ المضغ , أو السعوط أو الشيشة؟ س 3003 كم مضى عليك من الوقت وأنت تدخن أو تستخدم التبغ يومياً؟ المستقصي : إذا كان أقل من شهر – أدخل " 00 " للشهور
56. س 3004 أ السجائر المصنعة ( بالواحدة ) س 3004 ب السجائر الملفوفة باليد ( بالواحدة ) س 3004 ج عبوة غليون من التبغ ( بالمرة ) س 3004 د السيجار، سيجار الشيروت، السيجاريللو، البيديس ( بالواحدة ) س 3004 هـ التبغ عديم الدخان ( بالمرة ) س 3004 و الشيشة / المعسل ( النارجيلة ) ( بالراس ) س 3004 ز غير ذلك، ( حدد )............................ س 3005 في الماضي، هل حدث أن دخنت التبغ أو استخدمت التبغ عديم الدخان بصفة يومية ً؟ س 3006 كم كان عمرك عندما توقفت عن التدخين أو استخدام التبغ بصفة يومية؟ س 3006 أ متى توقفت عن التدخين أو استخدام التبغ بصفة يومية؟ المستقصي : إذا كان أقل من شهر - أدخل " 00 " للشهور
57. س 3012 كم حصة من الفاكهة تأكل فى اليوم الاعتيادي؟ س 3013 كم حصة من الخضروات تأكل فى اليوم الاعتيادي؟ س 3014 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , كم مرة أكلت أقل مما تعتقد أنه ينبغي لك أن تأكله بسبب عدم وجود ما يكفى من الطعام؟ س 3015 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , هل شعرت أبداً بالجوع , ولكن لم تأكل بسبب عدم قدرتك على تأمين طعام كاف؟
58. س 3016 هل يتطلب عملك نشاطاً بدنيا عنيفا يسبب زيادة كبيرة فى عدد مرات التنفس أو معدل ضربات القلب مثل ] رفع الأشياء الثقيلة , الحفر , أو قطع الأخشاب [ لمدة 10 دقائق على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3017 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تقوم فيه بأداء أنشطة بدنية عنيفة كجزء من عملك؟ س 3018 كم تمضى من الوقت فى أداء أنشطة بدنية كثيفة فى العمل فى يوم اعتيادي؟
59. س 3019 هل يشتمل عملك على نشاط بدني متوسط يسبب زيادة بسيطة فى عدد مرات التنفس أو ضربات القلب , ] مثل المشي السريع , حمل أشياء خفيفة , التنظيف , الطهي , أو غسل الملابس [ لمدة عشر دقائق مستمرة على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3020 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تقوم فيه بأداء أنشطة بدنية متوسطة كجزء من عملك؟ س 3021 كم تمضى من الوقت فى القيام بأنشطة بدنية متوسطة فى يوم اعتيادي؟ س 3022 هل تسير على قدميك أو تستخدم الدراجة ( الدراجة الهوائية ) لمدة 10 دقائق متصلة على الأقل للذهاب من مكان إلى آخر؟ س 3023 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تسير فيها أو تركب الدراجة لمدة 10 دقائق متصلة على الأقل كي تذهب من مكان إلى آخر؟ س 3024 كم من الوقت يمكن أن تمضيه فى المشي أو ركوب الدراجة بغرض التنقل فى يوم اعتيادي؟
60. س 3025 هل تقوم بأى ألعاب رياضية شاقة , تمرينات لياقة بدنية أو أنشطة ترفيهية ( وقت الفراغ ) تسبب زيادات كبيرة فى عدد مرات التنفس أو معدل ضربات القلب ] مثل العدو أو كرة القدم [ , لمدة عشر دقائق متصلة على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3026 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تمارس فيها رياضة شاقة , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة ترفيهية ( وقت الفراغ ) ؟ س 3027 كم تمضى من الوقت فى ممارسة رياضة شاقة , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة ترفيهية فى يوم اعتيادي؟
61. س 3028 هل تقوم بأى رياضة متوسطة النشاط , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة ترفيهية ( وقت الفراغ ) تسبب زيادة بسيطة فى عدد مرات التنفس أو معدل ضربات القلب ] مثل المشي السريع , ركوب الدراجة أو السباحة [ لمدة 10 دقائق متصلة على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3029 فى الأسبوع الاعتيادي , , كم يوماً تمارس فيها رياضة متوسطة النشاط , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة الترفيه ( وقت الفراغ ) ؟ س 3030 كم تمضى من الوقت فى ممارسة رياضة متوسطة النشاط , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة الترفيه ( وقت الفراغ ) فى يوم اعتيادي؟ س 3031 كم من الوقت تمضيه فى الجلوس أو الاتكاء فى يوم اعتيادي؟ س 3032 وقت الانتهاء :
62. القسم 4000: الحالات المزمنة وتغطية الخدمات الصحية
63. س 4000 وقت البدء س 4001 هل أظهر تشخيص طبي، أو قيل لك في أي وقت، أنك مصاب بالتهاب المفاصل ( وهو مرض مفاصل ويعرف بأسماء أخرى مثل الروماتيزم والتهاب مفاصل العظام ) ؟ س 4002- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4002- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ؟ س 4003 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية هل تعرضت لألم أو توجع أو تيبس أو تورم في أحد المفاصل أو حوله ( مثل الذراعين أو الكفين أو الساقين أو القدمين ) دون أن يرتبط ذلك بإصابة ودامت هذه الحالة أكثر من شهر؟
64. س 4004 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية هل تعرضت لألم أو توجع أو تيبس أو تورم في أحد المفاصل أو حوله ( مثل الذراعين أو الكفين أو الساقين أو القدمين ) دون أن يرتبط ذلك بإصابة ودامت هذه الحالة أكثر من شهر؟ س 4005 لكم من الوقت دام هذا التيبس؟ س 4006 هل زال هذا التيبس بعد إجراء تمارين أو تحريك المفصل؟ س 4007 هذه الأعراض التي ذكرت أنك عانيتها فى الإثنى عشر شهراً الأخيرة، هل عانيت منها خلال آخر أسبوعين ؟ س 4008 هل تعرضت لألم في الظهر خلال الثلاثين يوماً الماضية ؟ س 4009 ما عدد الأيام التي عانيت فيها من هذا الألم في الظهر خلال الثلاثين يوماً الماضية ؟
65. س 4010 هل أخبرك أي اختصاصي في الصحة في أي وقت أنك تعرضت لسكتة دماغية؟ س 4011- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4011- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية؟ س 4012 هل عانيت في حياتك من حدوث شلل مفاجئ أو ضعف في الذراع أو الساق في جانب واحد من جسمك لفترة زادت عن 24 ساعة؟
66. س 4013 هل عانيت فى حياتك لفترة زادت عن 24 ساعة من حدوث مفاجئ لفقدان الإحساس فى جانب واحد من جسمك، دون أن يكون قد حدث لك أي شيء قبلها مباشرة؟ س 4014 هل أظهر تشخيص طبي لك في أي وقت ، أنك تعاني من ذبحة أو ذبحة صدرية ( وهي مرض في القلب ) ؟ س 4015- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4015- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ؟ س 4016 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل تعرضت لأي ألم أو ضيق في صدرك وأنت تسير صاعداً أو مسرعاً؟ س 4017 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل تعرضت لأي ألم أو ضيق في صدرك وأنت تسير بسرعة عادية على أرض منبسطة؟ س 4018 ماذا تفعل إذا تعرضت للألم أو الضيق وأنت تمشي؟ اقرأ الخيارات
67. س 4019 إذا وقفت ساكناً، ما الذي يحدث للألم أو الضيق؟ اقرأ الخيارات س 4020 هل لك أن تشير لي على المنطقة التي تعاني فيها عادةً من الألم أو الضيق؟ المستقصى : ضع دائره حول الرقم الذي يمثل جميع مناطق الجسم التي تذكر أو يشار إليها س 4021 هذه الأعراض التي عانيت منها فى الإثنى عشر شهراً الأخيرة ، هل عانيت منها فى الأسبوعين الماضيين؟
68. س 4022 هل أظهر التشخيص في أي وقت ، أنك تعاني من مرض السكري ( غير سكر الحمل ) ؟ س 4023- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4023- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ؟ س 4024 هل تتبع نظاماً غذائياً خاصا، أو نظام تمارين رياضية أو نظاماً لمراقبة الوزن لمرض السكري خلال الأسبوعين الماضيين؟ ( حسب توصيات أختصاصيى الصحة )
69. س 4025 هل أظهر تشخيص طبي لك في أي وقت، أنك تعاني من مرض رئوي مزمن ( النُفاخ، الالتهاب الشعبي، السدة الرئوية ) ؟ س 4026- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4026- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ؟ س 4027 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل تعرضت لضيق تنفس وأنت مستريح؟ ( أثناء اليقظة )
70. س 4028 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل تعرضت لسعال أو أزيز ( صفير ) لمدة 10 دقائق أو أكثر في المرة الواحدة؟ س 4029 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل تعرضت لإخراج بصاق أو بلغم مع الكحة معظم أيام الشهر لمدة ثلاثة شهور على الأقل؟ س 4030 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل وجدت دم فى البلغم أو هل سعلت دماً؟ س 4031 هذه الأعراض التي ذكرت أنك عانيت منها خلال الإثنى عشر شهراً الماضية، هل عانيت منها فى الأسبوعين الماضيين ؟ س 4032 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل أجري لك اختبار درن ؟ أعني هل فحص طبيب البلغم الذي تخرجه ( أخذ عينة من المادة التي بصقتها أثناء سعلة عميقة وأرسلها للمختبر لفحصها ) أو أخذت صورة بالأشعة لصدرك؟ ؟ س 4032- أ هل كنت تتلقى أي أدوية أو علاجاً له خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4032- ب هل كنت تتناول أي أدوية أو أي علاج آخر لهذا المرض خلال الإثنى عشر شهراًً الماضية؟
71. س 4033 هل أظهر تشخيص طبي لك في أي وقت، أنك مصاب بالربو ( مرض الحساسية التنفسي ) ؟ س 4034- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4034- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ؟ س 4035 نوبات أزيز أو صفير أثناء التنفس؟ س 4036 نوبات أزيز أتت بعد أن انتهيت من أداء التمرينات الرياضية أو غير ذلك من الأنشطة البدنية؟
72. س 4037 شعور بالضيق في صدرك؟ س 4038 هل استيقظت من نومك ولديك شعور بالضيق في صدرك في الصباح أو في أي وقت؟ س 4039 هل أصبت بنوبة من ضيق التنفس أتت دون سبب واضح وأنت لا تمارس التمرينات الرياضية أو تقوم بأنشطة البدنية؟ س 4039- أ هذه الأعراض التي ذكرتها خلال الإثنى عشر شهراً الماضية هل عانيت منها خلال الأسبوعين الأخيرين؟
73. س 4040 هل أظهر التشخيص الطبي في أي وقت، أنك تعاني من الاكتئاب؟ س 4041- أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4041- ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ؟ س 4042 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية، هل مرت بك فترة دامت عدة أيام شعرت فيها بالحزن والفراغ والاكتئاب؟ س 4043 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية، هل مرت بك فترة دامت عدة أيام شعرت فيها بفقد الاهتمام بمعظم الأشياء التي تستمتع بها عادة، مثل العلاقات الشخصية، العمل، أو الهوايات / الترفيه؟ س 4044 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية، هل مرت بك فترة دامت عدة أيام شعرت فيها بنقص الحيوية أو التعب الدائم ؟ س 4045 هل دامت هذه الفترة ] التي كنت حزينا خلالها أو فاقدا للاهتمام أو تعاني من انخفاض الحيوية [ لمدة أكثر من أسبوعين متصلين؟
74. س 4046 هل كانت تحدث هذه الفترة التي كنت حزينا خلالها أو فاقدا للاهتمام أو تعاني من انخفاض الحيوية [ معظم النهار، كل يومً تقريباً ؟ س 4047 هل فقدت شهيتك خلال هذه الفترة؟ س 4048 هل لاحظت أي تباطؤ في تفكيرك؟ س 4049 هل لاحظت وجود أي مشاكل في بداية النوم؟ س 4050 هل لاحظت وجود أي مشاكل مثل الاستيقاظ مبكراً ؟ س 4051 خلال هذه الفترة، هل عانيت من أي صعوبات في التركيز، مثل الاستماع إلى الآخرين، العمل، مشاهدة، التليفزيون الاستماع إلى الراديو؟ س 4052 هل لاحظت أي تباطؤ في التحرك هنا وهناك؟ س 4053 خلال هذه الفترة، هل شعرت بالقلق والهم معظم الأيام؟
75. س 4054 خلال هذه الفترة، هل كنت تشعر بالتململ والعصبية كل يوم تقريباً مما يجعلك تذرع المكان جيئة وذهاباً ولا تستطيع الجلوس ساكناً؟ س 4055 خلال هذه الفترة، هل كان شعورك سلبياً تجاه نفسك أو كمن فقد الثقة بالنفس؟ س 4056 هل تشعر كثيراً باليأس – وأنه ليس هناك من سبيل لتحسين الأحوال؟ س 4057 خلال هذه الفترة، هل قلت الرغبة في الجنس؟ س 4058 هل كنت تفكر في الموت، أو تمنيت لو كنت ميتاً؟ س 4059 خلال هذه الفترة، هل حاولت في أي وقت أن تنهي حياتك؟
76. س 4060 هل أظهر التشخيص في أي وقت، أنك تعاني من ارتفاع ضغط الدم؟ س 4061 أ خلال الأسبوعين الماضيين ؟ س 4061 ب خلال الإثنى عشر شهراً الماضية؟ س 4062 خلال الأعوام الخمسة الماضية ، هل تم تشخيص الإصابة بـ ( المياه البيضاء ) في إحدى أو كلتا عينيك ( إعتام في عدسة العين ) ؟ س 4063 خلال الأعوام الخمسة الماضية ، هل خضعت لجراحة بالعين لإزالة السد ( المياه البيضاء ) ؟
77. س 4064 رؤية ضبابية أو غائمة؟ س 4065 مشاكل بصرية تتعلق بالضوء مثل الإحساس بالوهج من الأنوار الساطعة، أو وجود هالات حول الأنوار؟ س 4066 هل فقدت كل أسنانك الطبيعية؟ س 4067 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، هل عانيت من أية مشاكل تتعلق بالفم و / أو الأسنان ( يشمل هذا مشاكل البلع ) ؟ س 4068- أ الأسبوعين الماضيين ؟ س 4068- ب الإثنى عشر شهراً الماضية ؟
78. س 4069 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية، هل تعرضت لحادث مرور بالطريق عانيت بسببه من إصابة جسدية؟ تحقّق : يمكن أن تكون هذه حادثة تعرضت لها كراكب في سيارة أو بينما كنت تركب دراجة نارية أو دراجة هوائية أو بينما كنت تسير على قدميك . س 4070 كيف حدثت تلك الإصابة؟ هل كان حادثا سببه لك شخص آخر، أم تسببت به لنفسك؟ س 4071 هل تلقيت أية رعاية أو علاج طبي لتلك الإصابات ؟
79. س 4072 هل عانيت من عجز جسدي كنتيجة لإصابتك؟ المستقصي : العجز هو أي تقييد أو نقص فى القدرة على أداء النشاط كما كان قبل الإصابة . س 4072- أ ما نوع العجز الذى أصبت به؟ المستقصي : ضع دائرة حول كل ما يختاره المستجيب . س 4073 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية، هل مر بك حدث آخر عانيت فيه من إصابة جسدية؟ ( غير إصابات السير ) المستقصي : لو أكثر من إجابة، اسأل المستجيب أن يفكر فى الحدث الأكثر قرباً .
80. س 4073- أ أين كنت عندما حدثت تلك الإصابة؟ س 4074 ماذا كان السبب فى تلك الإصابة؟
81. س 4075 كيف حدثت تلك الإصابة؟ ( اقرأ الخيارات ) س 4076 هل تلقيت أية رعاية أو علاج طبي لتلك الإصابات ؟ س 4077 هل عانيت من عجز جسدي كنتيجة لإصابتك؟ المستقصي : العجز هو أي تقييد أو نقص فى القدرة على أداء النشاط كما كان قبل الإصابة . س 4077 - أ ما نوع العجز الذى أصبت به؟ المستقصي : ضع دائرة حول كل ما يختاره المستجيب .
82. س 4078 منذ متى كانت آخر مرة أجرى لك كشف أمراض النساء؟ أدخل " 00 " لو أقل من سنة مضت س 4079 فى آخر مرة أجرى لك فيها كشف أمراض نساء، هل أجرى اختبار مسحة بابسمير؟ ( باختبار مسحة بابسمير، أعنى هل قام الطبيب أو الممرضة باستعمال عود أو ماسحة للمسح داخل مهبلك، وأخذ عينة وإرسالها إلى المختبر ) ؟ س 4080 منذ متى كانت آخر مرة أجريت تصوير بالأشعة للثدي؟ ( يعنى، صورة بالأشعة السينية للثديين لاكتشاف سرطان الثدي فى مرحلة مبكرة ) أدخل " 00 " لو أقل من عام مضى
83. س 4096 ما اسم أصغر طفل لك ولدته فى آخر خمس سنوات؟ المستقصي : استخدم هذا الاسم فيما يتعلق بالأسئلة التالية . س 4096- أ رقِم السطر من سجل الأسرة ( القسم 0400) فى استبانة الأسرة س 4097 تاريخ ميلاد هذا الطفل ( يوم / شهر / سنة ) س 4098 عندما كنت حاملاً فى ] اسم المولود [ , هل كنت تراجعين طبيبا، ممرضة أو قابلة لمتابعة حملك؟ س 4099 كم مرة أثناء حملك فى ] اسم المولود [ قمت بمراجعة طبيباً، ممرضة أو قابلة؟
84. س 4100 فى أي شهر من الحمل تمت أول زيارة لطبيب، ممرضة، أو قابلة أو مولدة تقليدية؟ س 4101 من الذي كنت تراجعينه معظم الوقت؟ س 4102 هل تم قياس ضغط الدم لك؟ س 4103 هل أعطيت عينة دم ( أعنى، هل تم أخذ دم منك لإرساله للمختبر للتحليل ) ؟ س 4104 هل أعطيت عينة بول ( أعنى، هل تم جمع البول وإرساله للمختبر للتحليل ) ؟
85. س 4105 هل تم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية ( أعنى هل استخدم الطبيب أو الممرضة جهازاً فوق البطن ليفحص الجنين ) ؟ س 4106 هل تم إعلامك بمظاهر مضاعفات الحمل وما ينبغي عليك فعله إذا حدثت هذه المضاعفات؟ س 4107 أثناء زياراتك لتلقى الرعاية أثناء حملك فى ( اسم المولود [ ، هل تم إعطاؤك أية معلومات أو مشورة حول فيروس نقص المناعة البشرى، الفيروس الذي يسبب مرض الإيدز؟ س 4108 هل عرض عليك إجراء اختبار عدوى نقص المناعة فى أي وقت خلال زياراتك؟ ( من فضلك تذكري أنه أيا كان ما تقولينه سيكون سرياً وسيستخدم فقط للأغراض البحثية .) س 4109 لا أريد منك اطلاعي على النتائج، ولكن هل وافقت على الخضوع لاختبار عدوى نقص المناعة خلال أي من زياراتك؟
86. س 4110 هل تسلمت نتائج الاختبار؟ ( لا أريد أن أعرف النتائج .) س 4111 عندما وضعت ] اسم المولود [ ، من ساعد فى الولادة؟ هل من شخص آخر؟ تحقق وسجل جميع الأشخاص الذين ساعدوا فى الولادة س 4112 أين وضعت ] اسم المولود [ ؟ س 4113 هل كان هذا المرفق حكومياً أم خاصاً؟
87.
88. س 4114 رقِم الفرد من القسم 0400 فى استبانة الأسرة س 4114- أ أخبرني من فضلك اسم هذا الطفل . س 4115 هل الطفل حي أم توفى؟ المستقصى : لو حى استمر لو متوفى إذهب إلى الطفل التالى س 4116 ما هي علاقتك بهذا الطفل؟
89. س 4117 خلال الإثنى عشر شهراً الأخيرة، هل تلقى ( اسم الطفل ) كبسولة فيتامين أ أو مكمل غذائي يحتوي فيتامين أ ؟ س 4117- أ كم عدد المرات التي تم فيها أخذ فيتامين أ فى خلال الإثنى عشر شهراً الماضية؟ س 4118 هل لديك بطاقة مدون بها التطعيمات التي تلقاها ( اسم الطفل ) ؟ إذا كانت الإجابة نعم : هل لي برؤيتها؟ س 4119 هل سبق أن استخرجت بطاقة تطعيم لأجل ( اسم الطفل ) ؟
90. س 4120 انسخ تاريخ التطعيم لكل طعم من البطاقة . سجل "99" فى خانة اليوم إذا أظهرت البطاقة أن تطعيماً ما قد أعطى , ولكن التاريخ لم يسجل .
91. س 4121 هل تلقى ( اسم الطفل ) أي تطعيمات إضافية لوقايته / لوقايتها من الإصابة بالأمراض وغير مسجلة بهذه البطاقة ( بما في ذلك التطعيمات التي تلقاها فى حملات التطعيم الوطني ) تحقق من أي تطعيمات أخرى . س 4122 هل تلقى ( اسم الطفل ) فى أي وقت أي تطعيمات لوقايته / لوقايتها من الإصابة بالأمراض ( بما في ذلك التطعيمات التي تلقاها فى حملات التطعيم الوطني ) س 4124 تطعيم بي سي جي ضد الدرن، ( أي حقن فى الساعد أو الكتف عادة ما تسبب ندبة مكانها؟ ) س 4125 تطعيم شلل الأطفال ( وهو عبارة عن نقط بالفم؟ )
92. س 4126 متى تم أخذ تطعيم شلل الأطفال لأول مرة؟ س 4127 كم مرة تلقى تطعيم شلل الأطفال؟ س 4128 هل تلقى التطعيم الثلاثي، وهو حقنة تعطى بالفخذ، أو الإلية، أحياناً فى نفس وقت إعطاء تطعيم شلل الأطفال؟ ( لمنع الدفتيريا، السعال الديكي، ومرض الكزاز ) س 4128- أ كم عدد مرات التطعيم الثلاثي س 4129 هل تلقي ( اسم الطفل ) تطعيم الحصبة؟
93. س 4130 متى كانت آخر مرة كان فيها ( اسم الطفل ) مريضاً بحمى، إسهال، أو أي مرض آخر؟
94. س 4131 خلال مرضه الأخير، ما هي الأعراض التي ظهرت على ( اسم الطفل ) ؟ المستقصى : تحرى عن كافة الأعراض - سجل كل ما يذكر
95. س 4132 خلال المرض الأخير الذي أصيب به ( اسم الطفل ) هل أعطى بما فى ذلك لبن الأم س 4133 خلال المرض الأخير الذي أصيب به ( اسم الطفل ) ، هل أعطى طعاماً س 4134 خلال مرضه الأخير، هل تلقى ( اسم الطفل ) أي رعاية أو علاج لهذا المرض؟
96. س 4135 أين تلقى الطفل الرعاية أولاً؟ إذا كانت الرعاية قدمت فى مستشفى أو مرفق عيادات خارجية، أسأل عما إذا كان حكومياً أو خاصاً س 4136 هل كانت الرعاية ( أو مقدمها ) تدار حكومياً أم خاصة س 4137 ما مدى السرعة التي تلقى بها ( اسم الطفل ) العلاج لأول مرة بعد ظهور الأعراض؟ س 4138 وقت الإنتهاء
98. س 5000 وقت ال بدء س 5001 منذ متى كانت آخر مرة احتجت فيها لخدمات الرعاية الصحية؟ المستقصي : قد يكون تنويماً أو ع يادة خارجية أو استقبال س 5001- أ إذا كانت الإجابة لااعرف . هل كان ذلك منذ أكثر من 3 سنوات . س 5002 هل حصلت على الرعاية الصحية في آخر مرة احتجت إليها؟
99. س 5003- أ ما هو السبب الرئيسي الذي أحوجك للرعاية ، حتى لو لم تحصل عليها؟ المستقصي : يمكن للمستجيب أن يختار سبب رئيسي واحد فقط للزيارة . استخدم بطاقة العرض ( الملحق )
100. س 5003- ب ما هو السبب / الأسباب التي توضح بشكل تام لماذا لم تحصل على الرعاية الصحية؟ المستقصي : ضع دائرة حول كل ما يذكره المستجيب
101. س 5004 خلال الثلاث سنوات الأخيرة أين كنت تذهب غالباً عندما كنت تشعر بالمرض أو تحتاج إلى مشورة أحد ما بخصوص صحتك؟ المستقصي : يسمح بإجابة واحدة فقط
102. س 5005 خلال الثلاث سنوات الأخيرة هل نومت في أي وقت بمستشفى وقضيت الليل فيها ؟ س 5006 متى كانت آخر مرة نومت فيها في المستشفى ؟ المستقصي : إذا كان أقل من شهر مضي أدخل 00 للشهر والسنة س 5007 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية ، كم مرة مختلفة كنت فيها منوماً في مستشفى لليلة واحدة على الأقل؟ س 5008 ماذا كان نوع المستشفى تذكر أننا نسأل الآن عن آخر ( أحدث ) تنويم لك . المستقصي : إجابة واحدة فقط س 5008- أ ما هو اسم المستشفى أو المرفق؟
103. س 5008- ب ما السبب الذي يصف تماماً لماذا أدخلت المستشفى؟ المستقصي : يمكن للمستجيب أن يختار سبب رئيسي واحد فقط للزيارة . استخدم بطاقة العرض
104. س 5009 كيف ذهبت إلى هناك؟ المستقصي : ضع دائرة حول كل ما يذكره المستجيب . س 5009- أ كم أخذت من الوقت لتصل هناك؟ س 5010 من الذي تكفل بتكاليف هذا التنويم؟ المستقصي : ضع دائرة حول الإجابات . تحرى لتعرف إن كان أحد آخر قد دفع أو ساهم فى الدفع مقابل الرعاية الطبية .
105. س 5011- أ أجور [ مقدمي الرعاية الصحية ] س 5011- ب الأدوية س 5011- ج الفحوصات س 5011- د المواصلات س 5011- هـ غير ذلك , ( حدد ): ________________ س 5012 كم دفعت إجمالاً أنت أو احد أفراد أسرتك من الجيب مقابل هذا التنويم؟ س 5013 عموماً , ما مدى رضائك عن الرعاية التي تلقيتها أثناء إقامتك الأخيرة [ بالمستشفى ] ؟ س 5014 ماذا كانت نتيجة زيارتك [ للمستشفى ] ؟ هل حالتك ........... س 5015 هل كانت هذه النتيجة هي ما توقعته؟
106. س 5016 ماذا كان نوع المستشفى ؟ س 5016- أ ما السبب الذي يصف تماماً لماذا أدخلت المستشفى؟ المستقصي : علي المستجيب أن يختار سبب رئيسي واحد فقط للزيارة . استخدم بطاقة العرض .
107. س 5017 ماذا كان نوع المستشفى ؟ س 5018- أ ما السبب الذي يصف تماماً لماذا أدخلت المستشفى؟ المستقصي : علي المستجيب أن يختار سبب رئيسي واحد فقط للزيارة . استخدم بطاقة العرض .
108. س 5018 الفترة الزمنية التي انتظرت فيها حتى تقديم الخدمة لك؟ س 5019 خبرتك فى مدى معاملتك باحترام؟ س 5020 إلى أي حد فسر لك مقدمي الرعاية الأمور بوضوح؟ س 5021 خبرتك فى مدى مشاركتك فى اتخاذ القرارات المتعلقة بعلاجك؟ س 5022 كيف كفل لك مقدم الخدمة الصحية خصوصية التحدث مع مقدمي الخدمة؟ س 5023 السهولة التي يمكنك بها مقابلة مقدم خدمة ترتاح له؟ س 5024 النظافة فى المرفق الصحي؟
109. س 5026 خلال الإثنى عشر شهراً الأخيرة , هل تلقيت أي رعاية صحية لا تشمل تنويماً بمستشفى ؟ س 5027 إجمالاً , كم عدد المرات التي تلقيت فيها رعاية صحية أو فحص طبي فى الإثنى عشر شهراً الماضية؟
110. س 5028 ما هي آخر خدمة صحية تلقيتها أو مرفق صحي قمت بزيارته فى آخر اثنى عشر شهراً؟ المستقصي : اقرأ الإجابات . ضع دائرة حول اختيار واحد فقط س 5028- أ ماذا كان اسم هذا المرفق الصحي أو مقدم الرعاية الصحية؟ س 5029 من هو آخر ( أحدث ) مقدم رعاية صحية قمت بزيارته أو زارك؟ المستقصي : بعد س 5029 استبدل نوع مقدم الرعاية الصحية الذي اختاره المريض عندما ترى [ مقدم رعاية صحية ] بين الأقواس س 5029- أ ماذا كان جنس [ مقدم الرعاية الصحية ] ؟ س 5029- ب هل كانت هذه الزيارة [ لمقدم الرعاية الصحية ] بسبب حالة مزمنة، أم حالة جديدة أم كلاهما؟
111. س 5029- ج ما هو السبب الذي يصف تماماً سبب احتياجك لهذه الزيارة؟ المستقصي : يجب على المستجيب أن يختار سبب رئيسي واحد فقط للزيارة . استخدم بطاقة العرض
112. س 5030 فكر فى الزيارة الأخيرة , كيف وصلت إلى هناك؟ المستقصي : ضع دائرة حول كل مايذكره المستجيب س 5031 كم أخذت من الوقت تقريباً لتصل إلى هناك؟ س 5032 من دفع مقابل هذه الزيارة الأحدث؟ هل من شخص آخر؟ المستقصي : ضع دائرة حول الإجابات . تحرى لتعرف إن كان أحد آخر قد دفع أو ساهم فى الدفع مقابل الرعاية الطبية .
113. س 5033- أ أجور [ مقدمي الرعاية الصحية ] س 5033- ب الأدوية س 5033- ج الفحوصات س 5033- ج المواصلات س 5033- هـ غير ذلك , ( حدد ): ________________ س 5033- و التكلفة الإجمالية
114. س 5034 ما مدى رضائك عن الرعاية التي تلقيتها خلال زيارتك الأخيرة س 5035 بالنسبة إلى نتيجة زيارتك ( لمقدم الرعاية الصحية؟ ) هل حالتك س 5036 هل كانت هذه النتيجة هي ما توقعته؟
