1. SURAT – KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
1. EDI SUPANTO
2. ENDANG SUSWANTO
3. WARNO SUHARJO
4. MASRIYATI
5. NANI CAHYANI
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberikan Kuasa Kepada :
Nama : ADI SAMPURNA
Tempat dan tanggal lahir : Indramayu 31-12-1965
Alamat : Jl. Ismail Rt/Rw. 004/002 Desa Sindang Kecamatan Sindang
Kabupaten Indramayu.
No. KTP/SIM/… : 3212163112650001
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA
Untuk Menutup Rekening Tabungan Simpedes (Disesuaikan kebutuhan Nasabah).. an
RASWAD
Dengan Nomor rekening : 421201-000203-53-6
Dari PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Indramayu sebesar.
Rp. …………………………………. ( )
Dengan diterimanya uang tersebut oleh Penerima Kuasa, maka Penerima Kuasa menyatakan
telah menerima uang dimaksud dengan baik dan jumlah yang benar dari PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk. Selanjutnya Pemberi Kuasa memebebaskan BRI dari segala tuntutan
baik perdata maupun pidana dari pihak manapun juga sehubungan dengan penerima uang
tersebut
Indramayu, Tanggal ……… Bulan ………. Tahun …………….
PEMBERI KUASA
1. EDI SUPANTO
2. ENDANG SUSWANTO
3. WARNO SUHARJO
4. MASRIYATI
5. NANI CAHYANI
1. ……………..
2. ………..........
3. ……………...
4. ………………
5. ………………
PENERIMA KUASA
( ADI SAMPURNA)
Catatan : Diharuskan membawa asli dan copy Tanda Pengenal (KTP/SIM/Identitas lainnya) dari
penerima dan Pemberi Kuasa.
mengetahui Desa dan Kecamatan….
Mengetahui
Camat
Mengetahui,
Kepala Desa