1. ‫פלוס‬ ‫למדווש‬
‫הצעה‬ ‫טופס‬‫אופניי‬ ‫לביטוח‬
‫ו‬‫הצעה‬ ‫טופס‬‫אמצע‬ ‫הראל‬‫החיי‬‫למשפחה‬
‫עד‬ ‫הטופס‬ ‫תוק‬06/2011
‫א‬.‫לביטוח‬ ‫המועמדי‬ ‫פרטי‬–‫אופניי‬ ‫ולביטוח‬ ‫למשפחה‬ ‫החיי‬ ‫אמצע‬ ‫הראל‬
‫ס‬"‫זהות‬ ‫מספר‬ ‫ב‬‫משפחה‬ ‫ש‬‫פרטי‬ ‫ש‬‫תארי‬
‫לידה‬
‫מי‬‫בעל‬
‫האופניי‬
‫ראשי‬ ‫מבוטח‬О‫ז‬О‫נ‬О‫כ‬О‫לא‬
‫ב‬/‫זוג‬ ‫בת‬О‫ז‬О‫נ‬О‫כ‬О‫לא‬
‫ילדי‬1О‫ז‬О‫נ‬О‫כ‬О‫לא‬
2О‫ז‬О‫נ‬О‫כ‬О‫לא‬
3О‫ז‬О‫נ‬О‫כ‬О‫לא‬
‫מגורי‬ ‫כתובת‬‫רחוב‬‫מס‬'
‫בית‬
‫יישוב‬‫מיקוד‬‫מס‬'‫טלפו‬‫נייד‬ ‫טלפו‬ ‫מספר‬
‫נוספי‬ ‫פרטי‬
‫ראשי‬ ‫מבוטח‬‫עיסוק‬‫החולי‬ ‫קופת‬ ‫ש‬‫אלקטרו‬ ‫דואר‬ ‫כתובת‬‫ני‬
@ ‫ב‬/‫זוג‬ ‫בת‬‫עיסוק‬‫החולי‬ ‫קופת‬ ‫ש‬
‫ב‬.‫למדווש‬ ‫ביטוח‬–‫לאופניי‬ ‫ביטוח‬:
1.‫הביטוח‬ ‫תקופת‬:‫מיו‬:______________________‫יו‬ ‫עד‬________________‫בחצות‬,‫עיסוק‬/‫מקצוע‬:_____________________
2.‫אופניי‬ ‫פרטי‬:‫א‬.‫היצר‬:________________‫דג‬:__________‫מס‬'‫שילדה‬____________‫הביטוח‬ ‫סכו‬___________________
‫ב‬.‫היצר‬:________________‫דג‬:__________‫מס‬'‫שילדה‬____________‫סכו‬‫ה‬‫ביטוח‬___________________
‫לחו‬ ‫הרחבה‬"‫ל‬О‫כ‬О‫לתקופה‬ ‫לא‬‫מ‬-____________‫עד‬_______________
‫הערה‬:‫כחדשי‬ ‫האופניי‬ ‫רכישת‬ ‫מסמכי‬ ‫או‬ ‫מערי‬ ‫הערכת‬ ‫לצר‬ ‫נא‬.
3.‫פריצה‬ ‫נגד‬ ‫הגנות‬/‫גניבה‬–‫ומנעול‬ ‫שרשרת‬ ‫באמצעות‬ ‫נעולי‬ ‫האופניי‬‫מסיבי‬‫לקיר‬ ‫או‬ ‫לקרקע‬ ‫מעוג‬?О‫כ‬О‫לא‬
‫סגורי‬ ‫שפתחיו‬ ‫במקו‬ ‫נמצאי‬ ‫האופני‬‫ו‬‫נעולי‬?О‫כ‬О‫לא‬
4.‫תביעות‬ ‫הוגשו‬ ‫הא‬‫אופניי‬ ‫תאונת‬ ‫בגי‬,‫של‬ ‫בגובה‬50%‫האופניי‬ ‫משווי‬ ‫ומעלה‬,‫האחרונות‬ ‫השני‬ ‫בשלוש‬?О‫כ‬О‫לא‬
‫ו‬ ‫במידה‬‫הינה‬ ‫התשובה‬"‫כ‬",‫הבאה‬ ‫השאלה‬ ‫על‬ ‫להשיב‬ ‫יש‬:
‫תביעות‬ ‫מספר‬________)‫במיד‬‫ה‬‫ו‬‫צ‬‫וי‬‫נ‬‫ה‬‫יות‬‫מ‬ ‫ר‬‫אחת‬ ‫תביעה‬,‫תוספ‬ ‫תילקח‬‫ת‬‫של‬20%‫הרכוש‬ ‫ממרכיב‬.(
‫ג‬.‫ת‬‫הביטוח‬ ‫כנית‬‫המבוקשת‬"‫למשפחה‬ ‫החיי‬ ‫אמצע‬ ‫הראל‬":
‫נבחרת‬ ‫חבילות‬ ‫וכמות‬ ‫החבילה‬ ‫סוג‬‫ראשי‬ ‫מבוטח‬‫ב‬/‫זוג‬ ‫בת‬‫ילד‬1‫ילד‬2‫ילד‬3
‫ארד‬О1О2О1О2О1О2О1О2О1О2
‫כס‬О1О2О1О2О1О2О1О2О1О2
‫זהב‬О1О2О1О2О1О2О1О2О1О2
‫פלטינו‬О1О1О1О1О1
‫דו‬ ‫לרכב‬ ‫חריג‬ ‫צמצו‬ ‫נספח‬-‫גלגלי‬
‫ולטרקטורו‬)‫גיל‬ ‫מעל‬ ‫בוגרי‬21(
О‫מ‬ ‫פחות‬-250‫סמ‬"‫ק‬
О‫מ‬ ‫יותר‬-250‫סמ‬"‫ק‬
О‫מ‬ ‫פחות‬-250‫סמ‬"‫ק‬
О‫מ‬ ‫יותר‬-250‫סמ‬"‫ק‬
‫מוטבי‬‫פרטי‬ ‫וש‬ ‫משפחה‬ ‫ש‬‫מס‬'‫ת‬.
‫ז‬.
‫למבוטח‬ ‫קרבה‬%‫הביטוח‬ ‫מסכו‬
‫האפשריי‬ ‫הכיסויי‬ ‫סוג‬:
‫הכיסוי‬‫האפשריי‬ ‫הכיסויי‬ ‫סוג‬
‫ארד‬‫כס‬‫זהב‬‫פלטיניו‬
‫מתאונה‬ ‫מוות‬50,00075,000100,000150,000
‫מתאונה‬ ‫נכות‬50,00075,000100,000150,000
‫וכוויות‬ ‫שברי‬10,00015,00020,00040,000
‫מתאו‬ ‫סיעוד‬‫נה‬)‫פעמי‬ ‫חד‬ ‫תשלו‬(10,00015,00020,00040,000
‫מתאונה‬ ‫כתוצאה‬ ‫אשפוז‬100150300450
‫לילדי‬)‫גיל‬ ‫עד‬21(‫של‬ ‫בשיעור‬ ‫יהיו‬ ‫הביטוח‬ ‫סכומי‬50%‫לעיל‬ ‫הנקובי‬ ‫מהסכומי‬,‫כריידר‬ ‫או‬ ‫משפחתית‬ ‫פוליסה‬ ‫במסגרת‬ ‫יירכש‬ ‫עבור‬ ‫הביטוח‬
‫קיימת‬ ‫בריאות‬ ‫לפוליסת‬.
‫ד‬.‫ה‬‫הבריאות‬ ‫צהרת‬
‫ילד‬3‫ילד‬2‫ילד‬1
‫ב‬/‫בת‬
‫זוג‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
О‫כ‬
О‫לא‬
О‫כ‬
О‫לא‬
О‫כ‬
О‫לא‬
О‫כ‬
О‫לא‬
О‫כ‬
О‫לא‬
‫הבאות‬ ‫מהפעולות‬ ‫אחת‬ ‫בביצוע‬ ‫מוגבל‬ ‫אתה‬ ‫הא‬:‫ולשכב‬ ‫לקו‬,‫להתלבש‬
‫ולהתפשט‬,‫להתרח‬,‫ולשתות‬ ‫לאכול‬,‫ה‬ ‫על‬ ‫לשלוט‬‫סוגרי‬,‫עזר‬ ‫באמצעי‬ ‫נעזר‬ ‫ניידות‬
‫להליכה‬,‫סיד‬ ‫מבריחת‬ ‫סובל‬)‫אוסטיאופורוזיס‬(,‫דמנציה‬,‫אלצהיימר‬,‫פרקינסו‬,‫טרשת‬
‫נפוצה‬,‫שרי‬ ‫ניוו‬‫ר‬‫י‬.
*‫היא‬ ‫לשאלה‬ ‫התשובה‬ ‫א‬"‫כ‬",‫לביטוח‬ ‫המועמד‬ ‫את‬ ‫לקבל‬ ‫אי‬
‫הסוכ‬ ‫ש‬‫מס‬'‫סוכ‬–
‫אלמנטרי‬:
‫מס‬'‫חיי‬ ‫סוכ‬:
‫מס‬'‫הצעה‬‫הביטוח‬ ‫להתחלת‬ ‫מבוקש‬ ‫תארי‬
‫מנגו‬
1-700-700-254
74476 19233

2. ‫חתימת‬
‫תארי‬___________‫הכרטיס‬ ‫בעל‬______________
‫ה‬.‫לבטוח‬ ‫המועמדי‬ ‫הצהרת‬
‫אני‬/‫החתו‬ ‫אנו‬/‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫מהראל‬ ‫בזה‬ ‫מבקשי‬ ‫מטה‬ ‫י‬"‫מ‬)‫להל‬"‫החברה‬("‫אותי‬ ‫לבטח‬/‫בהסכמת‬ ‫נו‬‫י‬‫זו‬ ‫בהצעה‬ ‫האמור‬ ‫כל‬ ‫על‬.
‫אני‬/‫מצהיר‬ ‫אנו‬/‫מסכי‬ ‫י‬/‫ומתחייב‬ ‫י‬/‫כי‬ ‫בזה‬ ‫י‬:
1.‫רצוני‬ ‫מתו‬ ‫ניתנות‬ ‫וה‬ ‫ומלאות‬ ‫נכונות‬ ‫ה‬ ‫התשובות‬ ‫כל‬/‫החופשי‬ ‫נו‬.
2.‫ל‬ ‫החברה‬ ‫אצל‬ ‫המקובלי‬ ‫התנאי‬ ‫וכ‬ ‫לחברה‬ ‫שיימסר‬ ‫אחר‬ ‫מידע‬ ‫וכל‬ ‫הבריאות‬ ‫בהצהרת‬ ‫המפורטות‬ ‫התשובות‬‫יסוד‬ ‫תנאי‬ ‫ישמשו‬ ‫זה‬ ‫עניי‬
‫ביני‬ ‫הביטוח‬ ‫לחוזה‬/‫ממנו‬ ‫נפרד‬ ‫בלתי‬ ‫חלק‬ ‫ויהוו‬ ‫החברה‬ ‫לבי‬ ‫נו‬.
3.‫דחייתה‬ ‫או‬ ‫ההצעה‬ ‫קבלת‬ ‫על‬ ‫להחליט‬ ‫החברה‬ ‫בידי‬ ‫הרשות‬.‫לי‬ ‫ידוע‬/‫א‬ ‫תוציא‬ ‫שהחברה‬ ‫לאחר‬ ‫רק‬ ‫לתוקפו‬ ‫נכנס‬ ‫הבטוח‬ ‫שחוזה‬ ‫לנו‬‫בכתב‬ ‫ישור‬
‫המועמדי‬ ‫כל‬ ‫קבלת‬ ‫על‬‫ב‬ ‫שולמה‬ ‫הראשונה‬ ‫שהפרמיה‬ ‫ולאחר‬ ‫לבטוח‬‫מלואה‬.
4.‫לפרמיה‬ ‫תוספת‬ ‫קיימת‬ ‫א‬/‫רפואי‬ ‫חיתו‬ ‫בגי‬ ‫החרגות‬,‫אני‬ ‫בה‬ ‫בריאות‬ ‫ביטוח‬ ‫פוליסת‬ ‫במסגרת‬/‫בחברה‬ ‫מבוטחי‬ ‫אנו‬,‫החרגות‬ ‫כי‬ ‫לי‬ ‫ידוע‬
‫ו‬/‫ו‬‫אלו‬ ‫תוספות‬ ‫או‬‫זו‬ ‫פוליסה‬ ‫על‬ ‫ג‬ ‫יחולו‬,‫להחרגות‬ ‫בנוס‬ ‫זאת‬/‫לפוליסה‬ ‫שיצור‬ ‫הרשימה‬ ‫בד‬ ‫שייקבעו‬ ‫תוספות‬.
‫לי‬ ‫ידוע‬/‫מכ‬ ‫אינו‬ ‫זה‬ ‫בטוח‬ ‫כי‬ ‫נו‬‫לקוי‬ ‫בריאות‬ ‫למצב‬ ‫בעקיפי‬ ‫או‬ ‫במישרי‬ ‫קשורות‬ ‫או‬ ‫נובעות‬ ‫אשר‬ ‫תביעות‬ ‫סה‬,‫שהיו‬ ‫מחלה‬ ‫או‬ ‫תופעה‬
‫זה‬ ‫בטוח‬ ‫של‬ ‫החריגי‬ ‫לסעיפי‬ ‫ובכפו‬ ‫לתוק‬ ‫זה‬ ‫ביטוח‬ ‫כניסת‬ ‫לפני‬ ‫קיימי‬,‫הביטוח‬ ‫עסקי‬ ‫על‬ ‫הפיקוח‬ ‫ולתקנות‬)‫בחוזה‬ ‫תנאי‬
‫ביטוח‬)(‫קוד‬ ‫רפואי‬ ‫מצב‬ ‫לעניי‬ ‫הוראות‬(,‫תשס‬"‫ד‬-2004.
‫ו‬.‫ויתור‬‫רפואית‬ ‫סודיות‬ ‫על‬
‫אני‬/‫החתו‬ ‫נו‬/‫נות‬ ‫מטה‬ ‫י‬/‫ו‬ ‫חולי‬ ‫לקופת‬ ‫רשות‬ ‫בזה‬ ‫י‬/‫ו‬ ‫הרפואיי‬ ‫למוסדותיה‬ ‫או‬/‫לצה‬ ‫או‬"‫ל‬,‫ו‬ ‫הרופאי‬ ‫לכל‬ ‫וכ‬/‫פסיכיאטרי‬ ‫או‬,‫הרפואיי‬ ‫המוסדות‬
‫אחרי‬ ‫חולי‬ ‫ובתי‬,‫למל‬"‫ל‬‫ו‬/‫ו‬ ‫הביטחו‬ ‫למשרד‬ ‫או‬/‫ו‬ ‫ביטוח‬ ‫חברת‬ ‫לכל‬ ‫או‬/‫אחר‬ ‫וגור‬ ‫מוסד‬ ‫לכל‬ ‫או‬,‫פי‬ ‫על‬ ‫והחובות‬ ‫הזכויות‬ ‫לבירור‬ ‫דרוש‬ ‫שהדבר‬ ‫ככל‬
‫הפוליסה‬,‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫להראל‬ ‫למסור‬"‫מ‬)‫להל‬"‫המבקש‬("‫המבקש‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫שתידרש‬ ‫ובצורה‬ ‫הכלל‬ ‫מ‬ ‫יוצא‬ ‫ללא‬ ‫הפרטי‬ ‫כל‬ ‫את‬/‫י‬,‫מצב‬ ‫על‬
‫בריאותי‬/‫שחלי‬ ‫מחלה‬ ‫כל‬ ‫על‬ ‫נו‬‫תי‬/‫בה‬ ‫נו‬‫ו‬ ‫בעבר‬/‫שאני‬ ‫או‬/‫א‬‫חולה‬ ‫נו‬/‫ו‬ ‫כעת‬ ‫בה‬ ‫י‬/‫ואני‬ ‫בעתיד‬ ‫בה‬ ‫שאחלה‬ ‫או‬/‫א‬‫משחרר‬ ‫נו‬/‫על‬ ‫שמירה‬ ‫מחובת‬ ‫אתכ‬ ‫י‬
‫סודיות‬ ‫על‬ ‫ומוותר‬ ‫רפואית‬ ‫סודיות‬‫כלפי‬ ‫זו‬"‫המבקש‬."‫מחייב‬ ‫זה‬ ‫ויתור‬ ‫כתב‬/‫נו‬,‫עזבוני‬ ‫את‬/‫כוחי‬ ‫ובאי‬ ‫נו‬/‫במקומי‬ ‫שיבוא‬ ‫מי‬ ‫וכל‬ ‫החוקיי‬ ‫נו‬/‫נו‬.‫זה‬ ‫ויתור‬ ‫כתב‬
‫ג‬ ‫יחול‬‫י‬ ‫על‬‫לדי‬/‫הקטיני‬ ‫נו‬.
‫המצהיר‬ ‫חתימת‬
‫ההצעה‬ ‫טופס‬ ‫שבו‬ ‫במקרה‬,‫הבריאות‬ ‫הצהרת‬ ‫לרבות‬,‫המצהיר‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫בטופס‬ ‫הרשומי‬ ‫המועמדי‬ ‫בעבור‬ ‫מולא‬:‫נסמכת‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫כי‬ ‫מאשר‬ ‫אני‬
‫הביטוח‬ ‫לרכישת‬ ‫מהותי‬ ‫כתנאי‬ ‫הבריאות‬ ‫הצהרת‬ ‫על‬‫ו‬‫יהיה‬ ‫המבוטחי‬ ‫כלל‬ ‫בעבור‬ ‫הביטוחי‬ ‫הכיסוי‬ ‫תוק‬ ‫כ‬ ‫על‬‫ההצהרות‬ ‫ולשלמות‬ ‫לנכונות‬ ‫בכפו‬.
‫מאשר‬ ‫הנני‬/‫לעיל‬ ‫האמורות‬ ‫ההצהרות‬ ‫את‬ ‫י‬.
‫לביטוח‬ ‫המועמדי‬ ‫חתימת‬/‫המועמדי‬ ‫בש‬ ‫המצהיר‬
‫ראשי‬ ‫מבוטח‬/
‫המועמדי‬ ‫בש‬ ‫המצהיר‬____________________________‫המבוטח‬ ‫חתימת‬/‫המצהיר‬___________________
‫ב‬/‫זוג‬ ‫בת‬:_______________________________________‫ב‬ ‫חתימת‬/‫זוג‬ ‫בת‬__________________________
‫גיל‬ ‫מעל‬ ‫ילד‬18:____________________________‫גיל‬ ‫מעל‬ ‫ילד‬ ‫חתימת‬18___________________‫תארי‬___________
‫ז‬.‫פרסומת‬ ‫דבר‬ ‫וקבלת‬ ‫במידע‬ ‫שימוש‬ ‫על‬ ‫הסכמה‬
1.‫א‬‫המלאה‬ ‫ובהסכמתי‬ ‫מרצוני‬ ‫נית‬ ‫זה‬ ‫במסמ‬ ‫הכלול‬ ‫המידע‬ ‫כי‬ ‫מצהיר‬ ‫ני‬.
2.‫זה‬ ‫במסמ‬ ‫הכלול‬ ‫המידע‬ ‫כי‬ ‫לכ‬ ‫הסכמתי‬ ‫על‬ ‫מצהיר‬ ‫אני‬,‫אודותיי‬ ‫נוס‬ ‫מידע‬ ‫ג‬ ‫כמו‬,‫אחרות‬ ‫חברות‬ ‫בידי‬ ‫או‬ ‫החברה‬ ‫בידי‬ ‫מצוי‬ ‫יהיה‬ ‫או‬ ‫המצוי‬
‫הראל‬ ‫בקבוצת‬)‫בע‬ ‫פיננסיי‬ ‫ושירותי‬ ‫בביטוח‬ ‫השקעות‬ ‫הראל‬"‫וחבר‬ ‫מ‬‫ו‬ ‫בנות‬ ‫ות‬/‫שלה‬ ‫קשורות‬ ‫חברות‬ ‫או‬(‫ו‬ ‫הראל‬ ‫בקבוצת‬ ‫החברות‬ ‫את‬ ‫ישמש‬/‫מי‬ ‫או‬
‫מטעמ‬,‫ו‬ ‫הקשור‬ ‫עניי‬ ‫לכל‬ ‫מלבד‬/‫ובשיווק‬ ‫הראל‬ ‫בקבוצת‬ ‫החברות‬ ‫ושירותי‬ ‫מוצרי‬ ‫ביתר‬ ‫הקשור‬ ‫עניי‬ ‫לכל‬ ‫ג‬ ‫לפוליסה‬ ‫להצטרפותי‬ ‫הנלווה‬ ‫או‬,
‫עיבודו‬ ‫לצור‬ ‫לרבות‬,‫אחסונו‬,‫כאמ‬ ‫השימושי‬ ‫השלמת‬ ‫ולש‬ ‫בתביעות‬ ‫טיפול‬‫ור‬.
‫ע‬ ‫לעיל‬ ‫כמפורט‬ ‫אודותי‬ ‫במידע‬ ‫שימוש‬ ‫שייעשה‬ ‫מסכי‬ ‫אינ‬ ‫א‬"‫באמצעות‬ ‫כ‬ ‫על‬ ‫לנו‬ ‫הודע‬ ‫נא‬ ‫הראל‬ ‫בקבוצת‬ ‫אחרות‬ ‫חברות‬ ‫י‬"‫שימוש‬ ‫סירוב‬ ‫טופס‬
‫במידע‬"‫בכתובת‬ ‫החברה‬ ‫של‬ ‫האינטרנט‬ ‫באתר‬ ‫לרשות‬ ‫העומד‬http://www.harel-group.co.il.
3.‫אחרו‬ ‫חברות‬ ‫מאת‬ ‫או‬ ‫החברה‬ ‫מאת‬ ‫לקבל‬ ‫מסכי‬ ‫אני‬‫פרטיי‬ ‫הועברו‬ ‫אליה‬ ‫הראל‬ ‫בקבוצת‬ ‫ת‬,‫ושירותי‬ ‫מוצרי‬ ‫על‬ ‫פרסומת‬ ‫ודברי‬ ‫שיווקיות‬ ‫הצעות‬
‫פקס‬ ‫באמצעות‬ ‫הראל‬ ‫בקבוצת‬ ‫החברות‬,‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬,‫קצר‬ ‫מסר‬ ‫הודעת‬ ‫או‬ ‫אוטומטי‬ ‫חיוג‬ ‫מערכת‬)SMS.(
‫כאמור‬ ‫פרסומת‬ ‫ודברי‬ ‫שיווקיות‬ ‫הצעות‬ ‫לקבל‬ ‫מסכי‬ ‫אינ‬ ‫א‬,‫עת‬ ‫בכל‬ ‫סירוב‬ ‫על‬ ‫להודיע‬ ‫באפשרות‬‫באמצעות‬"‫דבר‬ ‫קבלת‬ ‫סירוב‬ ‫טופס‬
‫פרסומת‬"‫בכתובת‬ ‫החברה‬ ‫של‬ ‫האינטרנט‬ ‫באתר‬ ‫לרשות‬ ‫העומד‬group.co.il-http://www.harel.
4.‫ו‬ ‫החוק‬ ‫מכוח‬ ‫בו‬ ‫מקו‬ ‫בכל‬ ‫כי‬ ‫מסכי‬ ‫אני‬/‫בחברתכ‬ ‫לי‬ ‫שיש‬ ‫הפוליסות‬ ‫או‬,‫החברה‬ ‫נדרשת‬,‫מטעמה‬ ‫מי‬ ‫או‬,‫ל‬ ‫להעביר‬‫ו‬ ‫מידע‬ ‫מבוטח‬/‫מסמ‬ ‫או‬
‫בכתב‬,‫ו‬ ‫המידע‬ ‫את‬ ‫אלי‬ ‫להעביר‬ ‫אפשרות‬ ‫מטעמה‬ ‫למי‬ ‫או‬ ‫לחברה‬ ‫תהיה‬/‫האי‬ ‫לכתובת‬ ‫אלקטרוני‬ ‫בדואר‬ ‫המסמ‬ ‫או‬-‫לכ‬ ‫שנמסרה‬ ‫האחרונה‬ ‫מייל‬,
‫בכתב‬ ‫במקו‬.‫הפרטיות‬ ‫הגנת‬ ‫בחוק‬ ‫כמוגדר‬ ‫הפרטיי‬ ‫לענייני‬ ‫הנוגע‬ ‫חומר‬ ‫אלי‬ ‫וישלח‬ ‫יתכ‬ ‫כי‬ ‫לי‬ ‫ידוע‬,‫הדואר‬ ‫פתיחת‬ ‫אפשרות‬ ‫ולפיכ‬‫האלקטרוני‬
‫שלי‬ ‫אישית‬ ‫סיסמה‬ ‫באמצעות‬ ‫וזאת‬ ‫בלבד‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫תהיה‬.
‫ראשי‬ ‫מבוטח‬ ‫חתימת‬/______________‫ב‬ ‫חתימת‬/‫זוג‬ ‫בת‬___________‫גיל‬ ‫מעל‬ ‫ילד‬ ‫חתימת‬18_______________
‫המועמדי‬ ‫בש‬ ‫המצהיר‬
‫ח‬.‫התשלו‬ ‫אופ‬
‫לגביה‬)‫קיי‬ ‫מלקוח‬(‫מפוליס‬‫ה‬
‫מספ‬ ‫אלמנטרי‬ ‫ביטוח‬‫ר‬:_____________________
‫מספר‬ ‫חיי‬ ‫ביטוח‬:_________________________
‫המבוטח‬ ‫אינו‬ ‫א‬ ‫המשל‬ ‫ש‬‫מס‬'‫טלפו‬
‫ומס‬ ‫רחוב‬'‫בית‬‫מיקוד‬ ‫יישוב‬‫המבוטח‬ ‫אינו‬ ‫א‬ ‫המשל‬ ‫חתימת‬
‫ב‬ ‫סמ‬-‫להל‬:
‫בא‬‫אשראי‬ ‫כרטיס‬ ‫מצעות‬
‫הכרטיס‬ ‫סוג‬:
‫כא‬ ‫ויזה‬"‫ישראכרט‬ ‫ל‬
‫אקספרס‬ ‫אמריק‬ ‫דיינרס‬
‫אחר‬ ‫קארד‬ ‫לאומי‬__________
‫האשראי‬ ‫כרטיס‬ ‫בעל‬ ‫ש‬‫ס‬ ‫כולל‬ ‫זהות‬ ‫מספר‬"‫ב‬
‫האשראי‬ ‫כרטיס‬ ‫מספר‬‫הכרטיס‬ ‫תוק‬
‫הח‬ ‫אני‬"‫מ‬,‫הרשאה‬ ‫בזאת‬ ‫לכ‬ ‫נות‬‫האשראי‬ ‫כרטיס‬ ‫להסדר‬ ‫ההצטרפות‬ ‫בתנאי‬ ‫כמשמעותו‬ ‫החשבו‬ ‫את‬ ‫לחייב‬,‫ברשימת‬ ‫נקוב‬ ‫שיהיה‬ ‫בסכו‬
‫על‬ ‫לכ‬ ‫שיומצאו‬ ‫החיובי‬-‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫הראל‬ ‫ידי‬"‫מ‬,‫בה‬ ‫נקוב‬ ‫שלי‬ ‫האשראי‬ ‫כרטיס‬ ‫מספר‬ ‫ואשר‬.‫על‬ ‫נחתמה‬ ‫זו‬ ‫הוראה‬-‫לנקוב‬ ‫מבלי‬ ‫ידי‬
‫ובסכומיה‬ ‫התשלומי‬ ‫במספר‬,‫על‬ ‫וניתנה‬ ‫הואיל‬-‫הרשאה‬ ‫ידי‬‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫להראל‬"‫כפי‬ ‫לעת‬ ‫מעת‬ ‫חיובי‬ ‫הכרטיס‬ ‫למנפיקת‬ ‫להעביר‬ ‫מ‬
‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫הראל‬ ‫שתפרט‬"‫למנפיקה‬ ‫מ‬.‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫הראל‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫ייקבעו‬ ‫ומועדיה‬ ‫החיובי‬ ‫סכומי‬"‫על‬ ‫מ‬-‫של‬ ‫התשלו‬ ‫תנאי‬ ‫פי‬
‫לעת‬ ‫מעת‬ ‫בה‬ ‫שיחולו‬ ‫והשינויי‬ ‫הביטוח‬ ‫פוליסת‬.‫תפקע‬ ‫זו‬ ‫הרשאה‬
‫להראל‬ ‫שלי‬ ‫בהודעה‬‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬"‫מ‬.‫ג‬ ‫בתוק‬ ‫תהיה‬ ‫זו‬ ‫הרשאה‬
‫אחר‬ ‫מספר‬ ‫ויישא‬ ‫שיונפק‬ ‫לכרטיס‬,‫נקוב‬ ‫שמספרו‬ ‫לכרטיס‬ ‫כחלופה‬
‫זה‬ ‫בשובר‬.‫הנ‬ ‫הביטוח‬ ‫ופוליסת‬ ‫היה‬"‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫בהראל‬ ‫ל‬"‫תחודש‬ ‫מ‬,‫הנ‬ ‫הביטוח‬ ‫מחידוש‬ ‫הנובעי‬ ‫חיובי‬ ‫בגי‬ ‫יחויב‬"‫בהתא‬ ‫ל‬.
10/2010