saludos amigos sicaya-peru

1. LAPAROSCOPICA HERNIA
INGUINAL
MICHAEL GUTARRA VILLANUEVA

2. INTRODUCCION
• En la década de los 90, la progresiva
evolución de la cirugía hacia técnicas
mínimamente invasivas culmina con
la aparición de la CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
• Que en el tratamiento de la patología
herniaria, presenta diversas
VENTAJAS
• REDUCIR EL DOLOR
POSTOPERATORIO Y EL PERIODO DE
RECUPERACIÓN.
• El acceso laparoscópico pretende
reducir las desventajas de la
herniorrafia abierta y ofrecer un
mejor acceso a la pared posterior
inguinal, permitiendo una clara
visualización del defecto herniario en
ambos lados, lo que posibilita la
posterior colocación de una prótesis
sin estar condicionado por el tamaño
de la incisión.

3. ¿Cúal es la mejor reparación herniaria
en la actualidad?
• Existe evidencia científica de que las
reparaciones protésicas son superiores a las
no protésicas. Los meta-análisis realizados,
demuestran que las técnicas protésicas
presentan menos recidivas y menor dolor
postoperatorio. Por ello, la reparación
protésica es la reparación aconsejable en el
momento actual.

4. ¿Hernioplastia protésica abierta o
laparoscópica?
Las meta-análisis son favorables a las técnicas
laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio,
más rápida recuperación y menos dolor crónico
postoperatorio. cuyo estudio concluye:
1. La hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada
como una alternativa de primer orden en el tratamiento
de la hernia bilateral y recidivada, mientras en la hernia
primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.
2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía
extraperitoneal (TEP).
3.estudios de coste-efectividad son favorables al
tratamiento laparoscópico de la hernia.

5. TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS EN EL TRATAMIENTO DE
LA HERNIA INGUINAL
• Los primeros intentos de tratamiento
laparoscópico de la hernia mediante cierre
simple, plug o la colocación de una malla
intraperitoneal (IPOM) se vieron agravados con
una alta tasa de recidiva y complicaciones que
obligaron a abandonar estos procedimientos.
Posteriormente se desarrollaron las técnicas
preperitoneales, diferenciadas por la vía de
acceso al defecto herniario en transabdominal
(TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP).

6. ¿Qué vía laparoscópica es más
adecuada?
• Al comparar ambas técnicas laparoscópicas
preperitoneales los meta-análisis existentes reflejan
menor número de complicaciones en la vía
extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP).
• Aunque se han descrito series amplias de TAPP con
muy buenos resultados, en su detrimento algunos
autores opinan que la “violación de la cavidad
abdominal” para reparar un problema de pared junto a
las complicaciones del neumoperitoneo, el riesgo de
lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de una
anestesia general la hacen conceptualmente poco
atractiva.

7. • La TEP, desarrollada inicialmente por FERZLI Y MCKERNAN,
se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento
laparoscópico de la hernia, al reproducir los preceptos
clásicos en el acceso preperitoneal abierto ampliamente
divulgados por NYHUS Y STOPPA. El defecto herniario se
trata donde se produce, en el plano posterior, colocando
una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo. La
laparoscopia mejora la vía de acceso, que era una de las
desventajas de la vía abierta, obteniendo una visión de la
región preperitoneal superior a aquella y puede realizarse
con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP, al
reproducir fielmente los preceptos clásicos de la vía
preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de
una técnica clásica con resultados contrastados más que
un procedimiento laparoscópico nuevo como sería el TAPP,
en el que resulta difícil justificar entrar en el abdomen para
resolver un problema parietal y, además, precisa una
anestesia general.

8. Indicaciones
– Hernia inguinal bilateral.
– Hernia inguinal
recidivada.
– Hernia crural recidivada.
– Hernia inguinal primaria
unilateral en paciente
laboralmente activo que
precise una
reincorporación laboral
precoz

9. Contraindicaciones
– Absolutas:
• Trastornos de coagulación.
• Contraindicación a la anestesia general.
– Relativas:
• Hernia incarcerada o estrangulada.
• Hernias inguinoescrotales de gran tamaño.
• Existencia de laparotomía infraumbilical previa.
• Pacientes menores de 18 años, todavía en
crecimiento.

10. ANESTESIA Y COLOCACIÓN DEL
PACIENTE
• El paciente se coloca en decúbito supino con
las piernas juntas. Puede realizarse un ligero
Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies
del paciente.
• El cirujano se sitúa en el lado contralateral de
la hernia a tratar en el TEP, con el ayudante y
la instrumentista frente al cirujano. En el TAPP
el cirujano se coloca en el cabezal del
paciente.

11. HERNIOPLASTIA TOTALMENTE
EXTRAPERITONEAL (TEP)
Instrumental necesario
– Optica de 0º.
– Trocar de balón disector de espacio preperitoneal. No
es imprescindible pero facilita la disección del espacio
preperitoneal.
– Trocar de Hasson umbilical.
– 2 trocares de 5 mm.
– Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de
electrocauterio.
– Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm.
– Helicosutura.

12. Descripción técnica quirúrgica
• El paciente se coloca en decúbito
supino a 0º en la mesa quirúrgica.
• Previamente micciona antes de
bajar al quirófano, por lo que no
se practica sondaje urinario.
1. A través de una incisión
infraumbilical se incide la fascia
anterior del recto, se desplazan las
fibras musculares medialmente hasta
visualizar la vaina posterior del recto.
Por este trayecto se introduce un
balón de disección que se utiliza para
disecar la cavidad preperitoneal,
espacio que luego se mantiene con
un trocar de Hasson para la
insuflación de CO2 a una presión de
8-10 mmHg

13. • 2. Colocación de 2
trocares de 5 mm en línea
media con los que se
realizará la disección. El
primero se sitúa
suprapúbico y el otro
equidistante con el
Hasson. Cuando la hernia
es bilateral este acceso
nos permite reparar
ambos lados, no
precisando canales de
trabajo suplementarios.

14. • 3. Seguidamente se
identifican estructuras: el
ligamento de Cooper es el
primer elemento anatómico
que reconoceremos y nos
servirá de referencia inicial.
• Los vasos epigástricos nos
ayudarán a conocer si la
hernia es directa o
indirecta.
• VISIÓN ANATÓMICA: preperitoneal
derecha.
1. Ligamento de Cooper.
2. Vasos epigástricos.
3. Tracto iliopúbico.
4. Conducto deferente
5. Vasos espermáticos

15. 4. Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una
pinza de agarre.
• La disección es roma, basada en maniobras de tracción-
contratracción, evitando el uso de bisturí eléctrico que
disminuye la visión en el campo operatorio.
• La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el
músculo psoas, Sobrepasando el anillo inguinal profundo
por la parte superior, a fin de evitar los vasos ilíacos. Se
identifican los elementos del cordón (conducto Deferente y
vasos espermáticos), rechazando posteriormente el
peritoneo por encima de la espina ilíaca antero-superior. Se
identifica el nervio fémoro-cutáneo y el génito-femoral

16. 5. Una vez identificadas las estructuras inguinales
procederemos a la reducción del defecto herniario. En los
defectos directos, en muchos casos, el mismo balón
disector ha reducido la hernia y únicamente debemos
revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una
hernia asociada que podríamos olvidar.
• En las hernias indirectas el saco debe aislarse.
Habitualmente se encuentra por delante de los
elementos del cordón. Esta maniobra debe realizarse
minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal
que disminuiría el campo quirúrgico.

17. • 6. Colocación de una
prótesis de 15 x 15 cm,
sin fenestraciones ni
hendiduras, que debe
cubrir el orificio
miopectíneo en su
totalidad. Debe
sobrepasar el ligamento
de Cooper en 2-3 cm,
parietalizando los
elementos del cordón.
Puede ser preformada o
simple, de polipropileno
o poliester.
Prótesis cubriendo el orificio miopectíneo en su
totalidad.

18. 7. Realizamos sistemáticamente la fijación de la
malla con Helicosutura. Colocamos 2 agrafes en
el ligamento de Cooper y otro latero-externo en
el músculo recto.
8.Aspiración del gas y cierre del plano
aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con
anestésico local en los 3 trocares y cierre
cutáneo sin dejar drenajes.

19. HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL
(TAPP)
• El instrumental necesario y la posición del paciente es
igual que el TEP.
• Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress o
bien con un trocar de Hasson umbilical, colocándose 2
tróocares de trabajo de 5 mm en cada flanco.
• La técnica se basa en acceder al espacio preperitoneal
a través de la cavidad intrabdominal. Para ello:
1. Se realiza una incisión ovaloidea 4-5 cm por encima del
orificio inguinal profundo en dirección a la espina ilíaca.

20. • 2. Disección anatómica del ligamento de
Cooper, vasos epigástricos y elementos del
cordón. Debe identificarse sistemáticamente
la “zona de peligro o triángulo de Doom”
donde están las estructuras vasculares que
debemos evitar lesionar y la “zona de riesgo
eléctrico” donde se pueden realizar lesiones
nerviosas

21. 3. Reducción del saco herniario.
4. Colocación de una prótesis que debe cubrir el
orificio miopectíneo en su totalidad.
5. Fijación de la malla con Helicosutura o colas.
6. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable
realizar una sutura continua entre ambos colgajos
peritoneales.
7. Cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson.
Infiltración con anestésico local en los 3 trocares y
cierre cutáneo sin dejar drenajes.

22. POSTOPERATORIO
• Al presentar menos dolor que en la herniorrafia
abierta muchos pacientes no precisan analgesia y
se recuperan rápidamente. La reincorporación a
sus actividades habituales y, en especial, el
retorno a la actividad laboral es
significativamente más rápida que en cirugía
abierta. Esta reducción de días de baja laboral
sirve para compensar el mayor coste de material
laparoscópico y hacer, en su globalidad, el
proceso laparoscópico más rentable.

23. COMPLICACIONES
• Están íntimamente relacionadas con
la experiencia del cirujano en esta
técnica laparoscópica y el
conocimiento anatómico de la vía
preperitoneal. Existen dos zonas de
especial riesgo:
•
• – Triángulo de Doom: los vasos
ilíacos están en su interior y existe
riesgo de lesión de los vasos ilíacos.
Es aconsejable realizar la disección de
los elementos del cordón
externamente.
• – Área de riesgo de lesión nerviosa
(electrical hazard zone): la fijación de
la prótesis debe hacerse por encima
del tracto iliopúbico ya que si se
hiciera por debajo podría lesionarse
el nervio femorocutáneo lateral y el
genito-femoral.
Triángulo de Doom electrical hazard zone

24. • Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves,
habitualmente lesiones vasculares o viscerales (vesicales o intestinales)
asociadas a la inexperiencia y al desconocimiento de la vía preperitoneal.
En grupos expertos son poco habituales, aunque cuando se producen son
potencialmente graves.
• Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos, se ha descrito
un aumento de complicaciones intra y postoperatorias, tiempo quirúrgico
y recidiva. Los meta-análisis existentes, comparando las complicaciones en
hernioplastia laparoscópica con abierta, demuestran que, un vez finalizado
el periodo de aprendizaje, el índice de complicaciones es similar o menor
en la reparación laparoscópica.
• Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia
laparoscópica.
• La infección de la herida quirúrgica y el dolor crónico presentan menor
incidencia con el tratamiento laparoscópico. El seroma es la complicación
más frecuente.
• Habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontáneamente en
• pocas semanas.
En el TEP la rotura del peritoneo es una complicación específica de esta
técnica.
Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de
hernia.
Disminuye el campo quirúrgico y es la principal causa de conversión.

25. RECIDIVA
• Los resultados de los meta-análisis demuestran que la
recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al
igual que pasa en estas, su aparición está relacionada
íntimamente con la experiencia del cirujano y algunos
aspectos técnicos como la inadecuada disección del
espacio preperitoneal, la no detección de un saco
indirecto o la colocación de una prótesis pequeña o
mal fijada son aspectos que pueden favorecer la
aparición de una recidiva.
• Técnica En grupos expertos las complicaciones y
recidivas son equiparables a la cirugía abierta,
disminuyendo el dolor postoperatorio y el periodo de
recuperación.

26. LAPAROSCOPICA HERNIA INGUINAL

27. “Yo conozco más de cien cirujanos a quienes
permitiría alegremente que operaran mi
vesícula biliar, pero sólo uno, o quizá dos, a
quienes dejaría exponer mi canal inguinal.”
Heneage Ogilvie.