Inschrijvingsformulier
- 1. datum :…/…./201…
Naam: …………………………………………………………………………………………..
Voornaam:……………………………………………………………………………………...
Adres…………………………………………….nr:……….postbus:………………………..
Postnummer: ………………….Gemeente:………………………………………………….
Geboorteplaats:…………………………………………..Geboortedatum:……./…../…….
Tel. : ……./ …………………………….
e-mail adres: …………………………………………………………………………………..
Identiteitskaartnr: ……………………………………………………………………………..
Rijksregisternummer:…………………………………………………………......................
Dossiernr:…………………………….Theorie examen op:…………………………………
VRB uitgereikt op:…………………….Voorlopig rijbewijs geldig tot:……………………..
VRB MET BEGELEIDER aantal uren te voorzien: ………………
VRB ZONDER BEGELEIDER 20 u
2 x niet geslaagd voor praktijkexamen.
Vrije tijd voor de praktijklessen:
Maandag………………………………………………………………………………………..
Dinsdag…………………………………………………………………………………………
Woensdag………………………………………………………………………………………
Donderdag……………………………………………………………………………………...
Vrijdag…………………………………………………………………………………………..
Zaterdag………………………………………………………………………………………..
Opmerkingen: …………………………………………………………………………………
