Dokumen tersebut berisi informasi persyaratan untuk menjadi anggota POLRI yang meliputi surat permohonan, berkas persyaratan administrasi seperti akta kelahiran dan ijazah, surat keterangan kesehatan dan latar belakang, serta pernyataan-pernyataan yang diperlukan seperti belum menikah, tidak terlibat organisasi terlarang, dan tidak terikat kontrak kerja lain.

1. HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAHINI KEMUDIAN CETAK DAN
DISERAHKAN KE PANDA/SUBPANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPACORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANGDIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONANMENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD,SMP,SMA,D-III, D-IV,S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADANSEHAT YANGDIKELUARKAN DARIINSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DANKK SUDAHADA BARCODE TIDAK PERLUDI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA WALI
I. SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIANIKATANDINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAANTIDAK TERIKAT OLEH SUATUPERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAANORANGTUA/WALI
M. SURAT PERNYATAANTIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAANTIDAK MENDUKUNGATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANGBERTENTANGAN DENGANPANCASILA,
UNDANG-UNDANGDASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKATUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANGMELANGGAR NORMA AGAMA,NORMA
KESUSILAAN,NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
.........................., .................................. 2020
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA

2. Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/561/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Tamtama Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Tamtama
Polri T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : MUDARRIS
Tempat/tgl lahir : MACEGE, 23 FEBRUARI 2001
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL. HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE RIATTANG
BARAT KAB.BONE
............................................................................................
............................................................................................
MATERAI
6.000,-

3. Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : SYAMSUL BAHRI
Tempat/tgl lahir : BONE,10-07-1958
Alamat : JL. HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE RIATTANG
BARAT KAB.BONE
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Watampone, 17 MARET 2020
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
H. AYUB BATI MUDARRIS
NIP.19630325 199102 1 001
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUDARRIS
Tempat/tgl lahir : MACEGE, 23 FEBRUARI 2001
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : JL. HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE RIATTANG
BARAT KAB.BONE
............................................................................................
............................................................................................

4. Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Watampone, 17 MARET 2020
Orang tua / wali yang menyatakan,
........................................... ...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
H. AYUB BATI
NIP.19630325 199102 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN
RESOR BONE
JL.YOS SUDARSO 27 WATAMPONE
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : MUDARRIS Agama : ISLAM
: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : JL. HOS COKRO
Tempat Lahir : MACEGE AMINOTO KEC. TANETE RIATTANG
BARAT
Tanggal Lahir : 23 FEBRUARI 2001
S u k u : BUGIS ........................................................................
Tinggi Badan : 172 cm KECAKAPAN
MATERAI
6.000,-

5. Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA LATIN
Mata : BULAT BUGIS LONTARA
Ciri lain : KUMIS TIPIS ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MI DARUL HIKMAH TIDAK ADA
SMP : MTsN 1 BONE ........................................................................
SMA : SMKN 7 BONE ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
ROCK KLIMBING
LARI MARATON
Pengalaman kerja :
BELUM BEKERJA
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : SYAMSUL BAHRI
Tempat/tanggal lahir : BONE,01-07-1958
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE RIATTANG
BARAT KAB.BONE
2. Nama ibu kandung : FARIDA
Tempat/tanggal lahir : MACEGE, 31-12-1964
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE RIATTANG
BARAT KAB.BONE
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/
W
Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. 1
2
3
4
AGUS SALIM
ANGRIANI
NUR ISRAK MIANTI
S
MUDASSIR
L
P
P
L
37
28
25
22
KANDUNG
KANDUNG
KANDUNG
KANDUNG
WIRASWASTA
WIRASWASTA
WIRASWASTA
WIRASWASTA
JL. HOS COKROMINOTO
JL. HOS COKROMINOTO
JL. HOS COKROMINOTO
JL. HOS COKROMINOTO
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. SPL (SISWA PEMERHATI LINGKUNGAN)
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. WAL CLIMBING
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

7. Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
H. AYUB BATIN MUDARRIS
NIP.19630325 199102 1 001
Pas foto
4 x 6
(warna)

8. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN
RESOR BONE
JL.YOS SUDARSO 27 WATAMPONE
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/561/III/2020 tentang Penerimaan Tamtama Polri T.A. 2020.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : MUDARRIS
Tempat/Tanggal Lahir : MACEGE,23 FEBRUARI 2001
Pendidikan : SMKN 7 BONE
Alamat : JL.HOS COKRO AMINOTO KEC.TANERIATTANG
BARAT KAB.BONE
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama

9. menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri
tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Makassar pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN
RESOR BONE
ANANG PUDJIANTO, S.I.K.,M.Si MUDARRIS
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060422
MATERAI
6.000,-

10. SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : MUDARRIS
b. Tempat/tgl lahir : MACEGE,23 FEBRUARI 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMKN 7 BONE
e. Alamat : JL.HOS COKRO AMINOTO KEC.TANERIATTANG
BARAT KAB.BONE
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Watampone,17 MARET 2020
Lurah / Kepala Desa calon
H.AYUB BATIN MUDARRIS
NIP.19630325 199102 1 001
Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MATERAI
6.000,-

11. DAERAH SULAWESI SELATAN
RESOR BONE
JL.YOS SUDARSO 27 WATAMPONE
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYAMSUL BAHRI
Tempat/tgl lahir : BONE,01 JULI 1958
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.HOS COKRO AMINOTO KEC.TANERIATTANG
BARAT KAB.BONE
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUDARRIS
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : MACEGE.23 FEBRUARI 2001
Pendidikan : SMKN 7 BONE
Alamat : JL.HOS COKRO AMINOTO KEC.TANERIATTANG
BARAT KAB.BONE
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Watnpone,17 MARET 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MUDARRIS .....SYAMSUL BAHRI
MATERAI
6.000,-

12. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : MUDARRIS
Alamat: : JL. HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE RIATTANG
BARAT KAB. BONE
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Tamtama Polri T.A. 2020
Nomor Peserta: :
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
………..., ………….. 2020
Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan)
MUDARRIS
mengetahui
ORANG TUA / WALI
(Tanda Tangan)
SYAMSUL BAHRI
Materai
Rp 6.000,-

13. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : MUDARRIS
Tempat/Tanggal lahir : MACEGE,23 FEBRUARI 2001
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMKN 7 BONE
Alamat lengkap rumah : JL.HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE
RIATTANG BARAT KAB. BONE
Nomor telepon : 0896 5289 7774
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang
Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Watampone,17 Maret 2020
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
MUDARRIS

14. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTADALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKATUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : MUDARRIS
Tempat/Tanggal lahir : MACEGE,23 FEBRUARI 2001
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMKN 7 BONE
Alamat lengkap rumah : JL.HOS COKRO AMINOTO KEC.TANETE
RIATTANG BARAT KAB. BONE
Nomor telepon : 0896 5289 7774
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
……, Maret 2020
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
MUDARRIS

15. PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG
DIPERIKSA
KETENTUAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH
SMA/SEDERAJAT
Asli
4. AKTE KELAHIRAN
LAHIR
Asli
5. KARTU TANDA
PENDUDUK
Asli
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT
PERMOHONAN
MENJADI ANGGOTA
POLRI
- Asli, bermaterai
- Tulisan tangan dg huruf balok,
tanpa coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT
KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
- Asli
- Dari institusi kesehatan
9. SURAT
KETERANGAN
CATATAN
KEPOLISIAN (SKCK)
- Asli
- Dari Polres setempat (sesuai
KTP/KK)
10. SURAT
PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI
- Asli
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT
PERNYATAAN
BELUM PERNAH
MENIKAH
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
- Asli
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN
IKATAN DINAS
PERTAMA
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan

16. - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-
2
14. SURAT
PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT
OLEH SUATU
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT
PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
16. SURAT PENYATAAN
TIDAK
MELAKUKAN KKN
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
17. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
18. TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan

17. PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG
DIPERIKSA
KETENTUAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH
SMA/SEDERAJAT
Dilegalisir
4. AKTE KELAHIRAN
LAHIR
Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada
barcode tidak perlu di legalisir
5. KARTU TANDA
PENDUDUK
Dilegalisir
6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada
barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT
PERMOHONAN
MENJADI ANGGOTA
POLRI
- Bermaterai
- Tulisan tangan dg huruf balok,
tanpa coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT
KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
- Dilegalisir
- Dari institusi kesehatan
9. SURAT
KETERANGAN
CATATAN
KEPOLISIAN (SKCK)
- Dilegalisir
- Dari Polres setempat (sesuai
KTP/KK)
10. SURAT
PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT
PERNYATAAN
BELUM PERNAH
MENIKAH
- Bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN
IKATAN DINAS
PERTAMA
- Bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-
2
14. SURAT
PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT
OLEH SUATU
- Bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)

18. PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT
PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI
- Bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
16. SURAT PENYATAAN
TIDAK
MELAKUKAN KKN
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
17. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
18.
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
- Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah
ditetapkan