1. Raidės ir skaičiai turi būti tiksliai įrašyti į linijomis apvestus laukelius
Pildyti tik didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis
F R 0 5 1 2 Versija 0 1 S
p
a
Forma patvirtinta Valstybinės mokesčių inspekcijos u
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos d
viršininko 2003 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. V- 45 a
s
1 Asmens kodas
Pildo AVMI darbuotojas
2 Nuolatinio Lietuvos pavardė
gyventojo vardas
3 Nuolatinė
gyvenamoji vieta
4 Telefonas 5 Elektroninio
pašto adresas
PRAŠYMAS PERVESTI IKI 2 PROCENTŲ PAJAMŲ MOKESČIO SUMOS LIETUVOS VIENETAMS, PAGAL LIETUVOS RESPUBLIKOS
LABDAROS IR PARAMOS ĮSTATYMĄ TURINTIEMS TEISĘ GAUTI PARAMĄ
6 Mokestinis
7 Pildymo data Y Y Y Y - M M - D D 8 X Pirminė
laikotarpis 2 0 0 8
Patikslinta
9 Eilutės 10 Paramos gavėjo identifikacinis 11 Paramos gavėjo pavadinimas
Nr. numeris (kodas)
12 Buveinės adresas
Prašoma pervesti
13 Banko pavadinimas (nepildomas) 14 Banko kodas (nepildomas) 15 Atsiskaitomosios sąskaitos numeris 16 pajamų mokesčio
dalis (procentais)
9
1
10
3 0 2 3 0 9 6 7 8 11 V Š Į V I L N I A U S M I E S T O F U T B O L O D R A U G I J A Ž A L G I R I S
12 R Y G O S 1 7 A - 4 2 V I L N I U S
13 14 15 16 2 , 0 0 %
9 10 11
12
13 14 15 16 , %
17 Papildomų
lapų skaičius
Asmens, pateikusio prašymą
6 186030 295129 (parašas) (vardas, pavardė)