1. Karta zgłoszeniowa udziału w Plebiscycie Stwórzmy kalendarz
Imię i nazwisko: … … … … … … … … … … … … … … … … …
Miejsce zamieszkania: … … … … … … … … … … … … … … ..
Numer telefonu: … … … … … … … … … … … … … … … … …
e-mail: … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … .
Organizatorem Plebiscytu są Media Regionalne Sp. z o.o., ul. Prosta 51, 00-838 Warszawa wpisana
przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego do
Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000052204. NIP 897-10-10-229, REGON 930701694,
Kapitał zakładowy: 42.977.500 PLN
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem. Składam oświadczenie, że akceptuję postanowienia
regulaminu a w szczególności składam oświadczenia zawarte w punkcie Udział, pkt. 11, 12 i 13.
Oświadczam, że zgadzam się na wykorzystanie moich danych osobowych dla celów realizacji
Plebiscytu „Stwórzmy kalendarz” przez Media Regionalne Sp. z .o.o.”
Data i podpis
.................