מצגת אודות ביטוח תאונות אישיות לתלמידים

1. ‫אישיות‬ ‫תאונות‬ ‫ביטוח‬
‫תלמידים‬ ‫ביטוח‬
‫כהן‬ ‫יוסי‬

2. ‫אישיות‬ ‫תאונות‬ ‫ביטוח‬–‫תלמידים‬
‫היום‬ ‫נדבר‬ ‫מה‬ ‫על‬
‫ראשי‬‫פרקים‬:
‫מה‬‫חברות‬‫הביטוח‬‫מסתירות‬‫מאתנו‬/‫מה‬‫הן‬‫לא‬‫רוצות‬‫שתדעו‬.
‫פוליסה‬‫מהי‬?
‫חוק‬‫חוזה‬‫הביטוח‬,‫התשמ‬"‫א‬-1981
‫חוק‬‫חינוך‬‫חינם‬,‫התש‬"‫ט‬-1949
‫חוזר‬‫מנכ‬"‫ל‬‫משרד‬‫החינוך‬
‫הוראות‬‫הפוליסה‬
‫נושאים‬‫מיוחדים‬:‫הגדרת‬‫מקרה‬‫ביטוח‬(‫תקיפה‬,‫התאבדות‬,‫תאונת‬
‫דרכים‬,‫תאונת‬‫עבודה‬)

3. ‫שאדע‬ ‫מבלי‬ ‫מבוטח‬ ‫שאני‬ ‫ייתכן‬ ‫האם‬?

5. ‫מקוממת‬ ‫עובדה‬:
‫בסקר‬‫שנערך‬‫על‬‫ידי‬‫מרכז‬‫המחקר‬‫והמידע‬‫של‬
‫הכנסת‬‫נמצא‬‫כי‬84%‫מההורים‬‫לא‬‫ידעו‬‫ולא‬‫קיבלו‬
‫מידע‬‫על‬‫פוליסת‬‫התלמידים‬‫ועל‬‫הזכויות‬‫המוקנות‬
‫להם‬‫במסגרתה‬.

6. ‫מהי‬ ‫פוליסה‬?
‫חוזה‬‫ביטוח‬‫מוגדר‬‫בסעיף‬1‫לחוק‬‫חוזה‬‫הביטוח‬:"....‫הוא‬‫חוזה‬‫בין‬‫מבטח‬‫לבין‬‫מבוטח‬‫המחייב‬‫את‬
‫המבטח‬,‫תמורת‬‫דמי‬‫ביטוח‬,‫לשלם‬‫בקרות‬‫מקרה‬‫הביטוח‬,‫תגמולי‬‫ביטוח‬‫למוטב‬".
‫הפסיקה‬‫מגדירה‬‫את‬‫הביטוח‬:"‫מבחינת‬‫הצדדים‬‫לחוזה‬‫הביטוח‬,‫נועד‬‫החוזה‬‫להקצות‬‫ביניהם‬‫את‬
‫הסיכונים‬‫של‬‫התרחשות‬‫אירוע‬‫הביטוח‬.‫המבוטח‬‫מבקש‬,‫למעשה‬,‫שלא‬‫להיפגע‬‫כתוצאה‬
‫מהתממשות‬‫הסיכון‬.‫לשם‬‫כך‬‫נכון‬‫הוא‬‫להפריש‬‫מדי‬‫תקופה‬‫קבועה‬‫סכום‬‫קבוע‬,‫הם‬‫תשלומי‬
‫הביטוח‬,‫על‬-‫מנת‬‫שאם‬‫יתרחש‬‫אירוע‬‫הביטוח‬,‫יעמוד‬‫לרשותו‬‫סכום‬‫כספי‬‫מסוים‬,‫מוגבל‬‫בתקרת‬
‫הפוליסה‬,‫היינו‬‫תגמולי‬‫הביטוח‬,‫שיאפשר‬‫השבתו‬‫למצב‬‫שבו‬‫היה‬‫עובר‬‫לאירוע‬‫הביטוח‬,‫ללא‬
‫תלות‬‫באיתורו‬‫של‬‫המזיק‬."(‫ע‬"‫א‬1845/90‫סיני‬‫נ‬'‫מגדל‬,‫מז‬(5)661).
‫מכאן‬‫נעבור‬‫לפוליסה‬‫הספציפית‬‫שאנו‬‫עוסקים‬‫בה‬‫והיא‬‫פוליסת‬‫ביטוח‬‫תאונות‬‫תלמידים‬‫כאשר‬
‫השאלה‬‫היא‬‫מה‬‫המקור‬‫החקיקתי‬‫לקיומה‬‫של‬‫פוליסה‬‫זו‬.

7. ‫מנכ‬ ‫חוזר‬ ‫הוראות‬"‫חינם‬ ‫חינוך‬ ‫וחוק‬ ‫ל‬
‫חוזר‬‫מנכל‬‫מס‬'3.13-1:
3.‫ביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬:
3.1‫סעיף‬6(‫ד‬1)‫לחוק‬‫לימוד‬‫חובה‬,‫התש‬"‫ט‬-1949,‫קובע‬:‫מי‬‫שזכאי‬‫לחינוך‬‫חינם‬,‫זכאי‬‫גם‬
‫להיות‬‫מבוטח‬‫בביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫באמצעות‬‫רשות‬‫החינוך‬‫המקומית‬‫שבתחום‬
‫שיפוטה‬‫נמצא‬‫מוסד‬‫החינוך‬‫שבו‬‫הוא‬‫לומד‬.
3.2‫התשלום‬‫עבור‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫נגבה‬‫מההורים‬‫במסגרת‬‫תשלומי‬‫הורים‬.
3.3‫על‬‫פי‬‫הנחיות‬‫הממונה‬‫על‬‫הביטוח‬‫במשרד‬‫האוצר‬,‫על‬‫חברות‬‫הביטוח‬‫להמציא‬‫לידי‬‫כל‬
‫מבוטח‬‫עותק‬‫של‬‫פוליסת‬‫הביטוח‬‫וטופס‬‫גילוי‬‫נאות‬‫המרכז‬‫פרטים‬‫כלליים‬‫הנוגעים‬
‫לפוליסת‬‫הביטוח‬‫וכן‬‫את‬‫עיקרי‬‫הכיסויים‬‫הקיימים‬‫בה‬.

8. ‫האחריות‬‫על‬‫הרשות‬‫המקומית‬:
‫בתחילת‬‫שנת‬‫הלימודים‬‫תעביר‬‫הרשות‬‫המקומית‬‫לכל‬‫אחד‬‫ממוסדות‬
‫החינוך‬‫עותקים‬‫של‬‫פוליסת‬‫הביטוח‬,‫לרבות‬‫טופסי‬‫גילוי‬‫נאות‬,‫כמספר‬
‫התלמידים‬‫במוסד‬‫וכמה‬‫עותקים‬‫נוספים‬‫לשימוש‬‫בית‬‫הספר‬.
‫האחריות‬‫על‬‫בתי‬‫הספר‬:
‫על‬‫בית‬‫הספר‬‫למסור‬‫את‬‫העותקים‬‫של‬‫פוליסת‬‫הביטוח‬‫ואת‬‫טופסי‬
‫הגילוי‬‫הנאות‬‫להורי‬‫התלמידים‬‫בתוך‬30‫יום‬‫מתחילתה‬‫של‬‫שנת‬
‫הלימודים‬.

9. ‫החוקתי‬ ‫המקור‬–‫חובה‬ ‫חינוך‬ ‫חוק‬
‫חוק‬‫לימוד‬‫חובה‬‫מחייב‬‫את‬‫הרשויות‬‫המקומיות‬‫לבטח‬‫את‬‫התלמידים‬‫שבתחום‬
‫שיפוטן‬‫ב‬‫ביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫לתלמידים‬,‫לצורך‬‫זה‬‫אפשר‬‫לגבות‬‫תשלום‬‫מהורי‬
‫התלמידים‬‫במסגרת‬‫תשלומי‬‫ההורים‬‫שוועדת‬‫החינוך‬‫של‬‫הכנסת‬‫מאשרת‬‫בכל‬‫שנה‬.
‫התשלום‬‫בעבור‬‫ביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫הוא‬‫תשלום‬‫ההורים‬‫היחיד‬‫המוגדר‬‫כיום‬
‫כתשלום‬‫חובה‬.

10. ‫החוקתי‬ ‫המקור‬–‫חובה‬ ‫חינוך‬ ‫חוק‬
‫חשוב‬‫לדעת‬:
‫ילדינו‬‫מבוטחים‬‫בכל‬‫מקום‬,‫לא‬‫רק‬‫בגן‬‫או‬‫בבית‬‫הספר‬,‫אלא‬‫גם‬‫בבית‬‫ומחוץ‬‫לבית‬‫בארץ‬‫ובעולם‬.
‫ילדינו‬‫מבוטחים‬‫בכל‬‫שעה‬,‫במשך‬‫כל‬‫שעות‬‫היממה‬‫כולל‬‫חופשות‬‫ולרבות‬‫חופשת‬‫הקיץ‬.
‫ילדינו‬‫מבוטחים‬‫בין‬‫אם‬‫לנזק‬‫יש‬‫קשר‬‫לפעילות‬‫המוסד‬‫החינוכי‬‫ובין‬‫אם‬‫לאו‬.
‫תביעה‬‫במסגרת‬‫פוליסת‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫תלמידים‬‫אינה‬‫שוללת‬‫תביעה‬‫נזיקית‬‫כנגד‬‫הגורם‬‫המזיק‬
‫ואשר‬‫היה‬‫אחראי‬‫לנזק‬‫שנגרם‬.
‫הפיצוי‬‫על‬‫פגיעה‬‫אינו‬‫מותנה‬‫בקיומו‬‫של‬"‫אשם‬"‫כלשהו‬‫או‬‫התרשלות‬.‫די‬‫בעצם‬‫התאונה‬‫כדי‬‫להביא‬
‫לידי‬‫קבלת‬‫התשלום‬,‫בהתאם‬‫לנזק‬‫שנגרם‬,‫גם‬‫אם‬‫הילד‬‫עצמו‬‫או‬‫הוריו‬‫גרמו‬‫לנזק‬‫שלא‬‫במתכוון‬.

11. ‫לפיצוי‬ ‫זכאי‬ ‫מי‬
‫ילדים‬‫בגילאי‬3-5‫הלומדים‬‫בגן‬‫ילדים‬.
‫נערים‬‫בכיתות‬‫א‬'‫עד‬‫י‬"‫ב‬‫הלומדים‬‫במוסדות‬‫חינוך‬
‫מוכרים‬.
‫תלמיד‬‫שהגיע‬‫לגיל‬18‫וסיים‬‫לימודים‬‫לפי‬‫תכנית‬
‫לימודים‬‫כבר‬‫בכיתה‬‫י‬"‫א‬.
‫שר‬‫החינוך‬‫רשאי‬‫לזכות‬‫בביטוח‬‫בריאות‬‫תלמיד‬
‫שטרם‬‫השלים‬‫את‬‫לימודיו‬‫לפי‬‫תכנית‬‫לימודים‬
‫בכיתה‬‫י‬"‫ב‬,‫עד‬‫שישלים‬‫אותם‬.
‫בנוסף‬,‫זכאים‬‫לפיצוי‬‫מלווים‬‫בפעילות‬‫החינוכית‬.

12. ‫מלווים‬
‫הורה‬‫או‬‫בן‬‫משפחה‬‫של‬‫התלמיד‬‫הנוטל‬‫חלק‬,‫ללא‬‫קבלת‬‫שכר‬‫בפעילות‬‫רשמית‬‫של‬‫המוסד‬
‫החינוכי‬‫המתקיימת‬‫בשטח‬‫המוסד‬‫החינוכי‬‫או‬‫מחוץ‬‫לתחומי‬‫המוסד‬‫החינוכי‬,
‫כמלווה‬‫ו‬/‫או‬‫כמשגיח‬‫בטיולים‬,‫ו‬/‫או‬‫כמלווה‬‫ו‬/‫או‬‫כמשגיח‬‫באירועים‬‫אחרים‬‫מטעם‬‫ו‬/‫או‬‫במסגרת‬
‫המוסד‬‫החינוכי‬(‫פעילות‬‫ספורטיבית‬,‫הצגות‬‫וכיו״ב‬),
‫אך‬‫ורק‬‫בעת‬‫פעילותו‬‫כאמור‬‫לעיל‬‫ובקשר‬‫אליה‬.
‫כן‬‫מי‬‫שנבחר‬‫על‬‫פי‬‫תקנון‬‫ארגון‬‫ההורים‬‫הארצי‬‫לשמש‬‫כחבר‬‫ועד‬‫ארגון‬‫הורים‬‫ישובי‬‫ו‬/‫או‬‫מחוזי‬
‫ו‬/‫או‬‫ארצי‬,‫אך‬‫ורק‬‫בזמן‬‫השתתפותו‬‫בפעילות‬‫הקשורה‬‫לתפקידו‬‫בארגון‬‫כאמור‬‫לעיל‬.

13. ‫חריגים‬–‫תלמידים‬ ‫ביטוח‬ ‫יחול‬ ‫לא‬ ‫מתי‬
‫המבטח‬‫לא‬‫יחויב‬‫בפיצוי‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫בשל‬‫תאונה‬‫שנגרמה‬:
‫על‬‫ידי‬‫תאונת‬‫דרכים‬‫בארץ‬‫או‬‫בחו‬"‫ל‬‫כמשמעה‬‫בחוק‬‫הפיצויים‬‫לנפגעי‬‫תאונות‬‫דרכים‬‫תשל‬"‫ה‬-1975.
‫כתוצאה‬‫מתאונת‬‫עבודה‬‫שבגינה‬‫זכאי‬‫הנפגע‬‫לפיצוי‬‫מהמוסד‬‫לבטוח‬‫לאומי‬.
‫כתוצאה‬‫מרשלנות‬‫רפואית‬‫ו‬/‫או‬‫נזק‬‫ו‬/‫או‬‫פגיעה‬‫אשר‬‫נגרמו‬‫כתוצאה‬‫ישירה‬‫של‬‫טיפול‬‫רפואי‬.
‫ממחלה‬,‫בתנאי‬‫שהמחלה‬‫איננה‬‫נובעת‬‫מתאונה‬‫המכוסה‬‫על‬‫פי‬‫הפוליסה‬.
‫לנפגע‬‫שגילו‬‫במועד‬‫התאונה‬14‫שנים‬‫ומעלה‬‫כתוצאה‬‫ישירה‬‫מהשתתפותו‬‫הפעילה‬‫בביצוע‬‫מעשה‬
‫עבירה‬‫בדרגת‬‫פשע‬.
‫לנפגע‬‫שגילו‬‫עולה‬‫על‬45‫שנה‬‫ביום‬‫תחילת‬‫הכיסוי‬‫הבטוחי‬.
‫במהלך‬‫פעילות‬‫צבאית‬‫סדירה‬.
‫כתוצאה‬‫מעשה‬‫איבה‬,‫ממלחמה‬,‫פלישה‬,‫פעולת‬‫אויב‬‫זר‬,‫פעולה‬‫מלחמתית‬,‫מלחמת‬‫אזרחים‬,
‫התקוממות‬,‫מהפכה‬,‫מרד‬,‫מרי‬,‫שלטון‬‫צבאי‬‫או‬‫שלטון‬‫שתפסוהו‬‫שלא‬‫כדין‬,‫מעשי‬‫חבלה‬‫וטרור‬.

14. ‫מיוחדות‬ ‫סוגיות‬

15. ‫התיישנות‬
‫המועד‬‫להגשת‬‫התביעה‬-‫תביעות‬‫בהתאם‬
‫לפוליסות‬‫ביטוח‬‫מתיישנות‬‫כעבור‬3‫שנים‬.
‫חריג‬-‫אם‬‫הנפגע‬‫הוא‬‫קטין‬,‫הספירה‬‫תחל‬‫רק‬
‫במלאת‬18‫שנים‬.‫כלומר‬–‫התביעה‬‫תתיישן‬‫רק‬
‫כאשר‬‫הקטין‬‫הגיע‬‫לגיל‬21.
‫יש‬ ‫התביעה‬ ‫את‬‫להגיש‬‫טרם‬‫לגיל‬ ‫הקטין‬ ‫הגיע‬21.

16. ‫התיישנות‬
616-04-09‫זהבית‬‫ניזרי‬‫נ‬'‫כלל‬‫חברה‬‫לביטוח‬‫בע‬"‫מ‬
‫התובעת‬‫נפגעה‬‫בקרסולה‬,‫תביעתה‬‫הוגשה‬‫בחלוף‬3‫שנים‬‫מהיום‬‫בו‬‫הגיעה‬‫התובעת‬‫לגיל‬18.
‫התביעה‬‫נדחתה‬‫על‬‫ידי‬‫הנתבעת‬‫מחמת‬‫התיישנות‬.
‫מהתכתבויות‬‫בין‬‫התובעת‬‫לנתבעת‬‫עולה‬‫כי‬,‫הנתבעת‬‫הייתה‬‫מודעת‬‫לטענה‬‫שנותרה‬‫לנתבעת‬‫גם‬‫נכות‬
‫צמיתה‬‫ושתוגש‬‫דרישה‬‫לקבלת‬‫תקבולים‬‫גם‬‫לגבי‬‫נכות‬‫צמיתה‬.
‫הנתבעת‬‫הודיעה‬‫לתובעת‬‫שעליה‬‫להכין‬‫חוו‬"‫ד‬‫מטעמה‬‫אך‬‫לא‬‫הסבירה‬‫כי‬‫יש‬‫מועד‬‫להגשת‬‫עד‬‫תום‬‫מועד‬
‫ההתיישנות‬.‫בכל‬‫המכתבים‬‫שהוגשו‬,‫לא‬‫הייתה‬‫ולו‬‫הוראה‬‫בודדת‬‫לגבי‬‫מועד‬‫להגשת‬‫חוו‬"‫ד‬,‫או‬‫אזהרה‬,‫או‬
‫הפנייה‬‫חד‬‫משמעית‬‫לגבי‬‫מועד‬‫ההתיישנות‬.
‫בנסיבותיו‬‫של‬‫תיק‬‫זה‬,‫לא‬‫יכולה‬‫לעמוד‬‫לנתבעת‬‫טענת‬‫ההתיישנות‬,‫בשל‬‫חלופת‬‫המכתבים‬‫הצדדים‬.
‫בנסיבות‬‫דנן‬,‫נפסק‬‫כי‬‫התביעה‬‫לא‬‫התיישנה‬,‫הגם‬‫שהוגשה‬‫לאחר‬‫שחלפו‬3‫שנים‬‫מהיום‬‫בו‬‫הגיעה‬
‫התובעת‬‫לגיל‬18.

17. ‫צלקות‬
‫פוליסת‬‫ביטוח‬‫תלמידים‬‫אינה‬‫כוללת‬‫כיסוי‬‫למקרה‬‫של‬‫נכויות‬‫אסתטיות‬.
‫אולם‬,‫לא‬‫כל‬‫צלקת‬‫היא‬‫אסתטית‬,‫לעיתים‬‫היא‬‫פוגעת‬‫אף‬‫פוגעת‬
‫ביכולת‬‫התפקוד‬.
‫פרצה‬‫זו‬"‫מנוצלת‬"‫לעתים‬‫על‬‫ידי‬‫תאגידי‬‫הביטוח‬‫בישראל‬,‫המעמידים‬
‫את‬‫הנושא‬‫למחלוקת‬‫רפואית‬.‫שהרי‬‫תאגיד‬‫ביטוח‬‫המספק‬‫לשלל‬
‫מומחים‬‫רפואיים‬‫פרנסה‬,‫בטח‬‫לא‬‫יתקשה‬‫לאתר‬‫מומחה‬‫אשר‬‫יתמוך‬
‫בגישתו‬,‫היינו‬‫כי‬‫הנכות‬‫היא‬‫אסתטית‬‫ולא‬‫תפקודית‬.‫זוהי‬‫מחלוקת‬
‫רפואית‬‫וככזו‬‫הינה‬‫מותרת‬.

18. ‫צלקות‬
2270-09-09‫עודאי‬‫תפאל‬‫נ‬'‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫כלל‬‫בע‬"‫מ‬
‫בשנת‬2007‫נפל‬‫עודאי‬‫משובר‬‫הגלים‬‫בחוף‬‫הים‬‫בחיפה‬,‫ונגרם‬‫לו‬‫שבר‬‫בעצם‬‫הזרוע‬‫של‬‫כתף‬‫שמאל‬.
‫עודאי‬‫נותר‬‫עם‬‫נכות‬‫ומגבלות‬‫תפקודיות‬,‫מלבד‬‫לצלקת‬‫לא‬‫אסתטית‬.‫עודאי‬‫פנה‬‫אל‬‫חברת‬‫הביטוח‬
‫שטענה‬‫כי‬"‫מדובר‬‫בנכות‬‫אסתטית‬,‫וככזו‬‫אינה‬‫מכוסה‬".
‫חברת‬‫כלל‬‫טענה‬‫כי‬‫יש‬‫לדחות‬‫את‬‫התביעה‬,‫אין‬‫כיסוי‬‫ביטוחי‬‫לנכות‬‫אסתטית‬‫ממנה‬‫סובל‬‫עודאי‬.‫מומחה‬
‫בית‬‫המשפט‬‫קבע‬‫כי‬,‫הצלקת‬‫ממנה‬‫סובל‬‫עודאי‬‫היא‬‫בשיעור‬‫של‬10%‫ואף‬‫יש‬‫לה‬‫משמעות‬‫תפקודית‬.
‫בית‬‫המשפט‬‫מפרש‬‫את‬‫המונח‬"‫צלקת‬‫אסטטית‬‫בלבד‬"‫בצמצום‬,‫כך‬‫שלא‬‫ניתן‬‫יהא‬‫להחילו‬‫בנכויות‬
‫המשלבות‬‫גם‬‫היבט‬‫תפקודי‬.
‫כל‬‫פרשנות‬‫אחרת‬‫תייתר‬‫את‬‫המילה‬"‫בלבד‬"‫המצוינת‬‫בפוליסה‬.‫בית‬‫המשפט‬‫מסביר‬‫כי‬‫יש‬‫לעשות‬‫שימוש‬
‫בטענה‬‫זו‬‫רק‬‫במקרים‬‫בהם‬‫הצלקת‬‫הינה‬‫אסתטית‬"‫בלבד‬",‫כפי‬‫שנוקטת‬‫לשון‬‫הפוליסה‬.‫פרשנות‬‫ראויה‬
‫אינה‬‫יכולה‬‫להביא‬‫לדחיית‬‫התביעה‬‫כאשר‬‫הנכות‬‫הינה‬‫משולבת‬‫ומורכבת‬‫גם‬‫מנכות‬‫אסתטית‬‫וגם‬‫מנכות‬
‫תפקודית‬.

19. ‫צלקות‬
‫התובע‬‫יליד‬2005‫שהה‬‫עם‬‫בני‬‫משפחתו‬‫בחוף‬‫אמנון‬‫בכנרת‬,‫התובע‬‫ישב‬‫ליד‬
‫שולחן‬‫הקמפינג‬,‫כשלפתע‬,‫התהפך‬‫השולחן‬‫לכיוונו‬‫וסיר‬‫עם‬‫מים‬‫רותחים‬‫אשר‬
‫היה‬‫מונח‬‫עליו‬‫נשפך‬‫עליו‬‫ונגרמו‬‫לו‬‫כוויות‬‫חמורות‬‫בחזה‬,‫בטן‬,‫כתף‬‫וזרוע‬‫ימין‬.
‫חברת‬‫הביטוח‬‫דחתה‬‫את‬‫התביעה‬‫בטענה‬‫כי‬‫צלקות‬‫הינן‬‫נזק‬‫אסטטי‬‫אשר‬‫אינו‬
‫מכוסה‬‫בתנאי‬‫הפוליסה‬.
‫משרדנו‬‫ערער‬‫לוועדת‬‫חריגים‬,‫בטענה‬‫כי‬‫מדובר‬‫בצלקות‬‫אסטטיות‬‫קשות‬‫אשר‬
‫יש‬‫להכיר‬‫באחוזי‬‫הנכות‬‫שנגרמו‬‫בעקבותם‬.
‫ואכן‬,‫וועדת‬‫החריגים‬‫הכירה‬‫בטענות‬‫שהעלנו‬‫בפניה‬,‫והורתה‬‫לפצות‬‫את‬‫התובע‬
‫בשיעור‬‫של‬5%.

20. ‫תקיפה‬
18760-07-14‫מנסור‬‫נ‬'‫בע‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫כלל‬"‫מ‬
‫ביום‬3.3.07‫היה‬‫התובע‬‫בדרכו‬‫חזרה‬‫לביתו‬‫בתום‬‫יום‬‫הלימודים‬
‫הותקף‬‫ע‬"‫י‬‫חבורה‬‫של‬‫צעירים‬‫ונגרמו‬‫לו‬‫חבלות‬‫אשר‬‫הותירו‬‫צלקות‬
‫עמוקות‬‫כואבות‬‫ומכערות‬‫בעורף‬‫ובקרקפת‬.
‫חוות‬‫דעת‬‫רפואית‬‫בתחום‬‫הכירורגיה‬‫פלסטית‬‫קבעה‬‫כי‬‫לתובע‬‫נותרה‬
‫נכות‬‫פלסטית‬‫צמיתה‬‫בשיעור‬‫של‬10%‫כתוצאה‬‫מהאירוע‬‫המתואר‬.
‫בית‬‫המשפט‬‫הכיר‬‫בתביעה‬‫וחייב‬‫את‬‫הנתבעת‬‫לשלם‬‫לתובע‬‫סך‬‫של‬
51,322₪‫בצירוף‬‫שכ‬"‫ט‬‫עו‬"‫ד‬‫בשיעור‬‫של‬15%,‫אגרת‬‫בית‬‫משפט‬
‫והוצאות‬‫חוות‬‫דעת‬‫המומחה‬‫מטעם‬‫התובע‬.

21. ‫שיניים‬ ‫תאונות‬
‫משרד‬‫החינוך‬‫התקשר‬‫עם‬‫חברת‬"‫כלל‬‫בריאות‬",‫שזכתה‬‫במכרז‬‫והיא‬‫החברה‬‫היחידה‬‫אשר‬‫תיתן‬‫טיפול‬
‫לתלמידים‬‫שנפגעו‬‫בתאונות‬‫שיניים‬..
‫התלמידים‬‫ייהנו‬‫משירות‬‫זה‬‫במקרה‬‫של‬‫פגיעה‬‫בשיניים‬‫כתוצאה‬‫מתאונה‬-‫אירוע‬‫פיזי‬,‫חיצוני‬,‫גלוי‬‫לעין‬,‫בלתי‬
‫צפוי‬,‫הגורם‬‫להיזק‬‫גופני‬‫באמצעות‬‫רשת‬‫מרפאות‬‫השיניים‬‫של‬"‫כלל‬‫בריאות‬".‫כלומר‬,‫אין‬‫זכאות‬‫לפיצוי‬‫בגין‬
‫תאונות‬‫דרכים‬‫או‬‫פעולות‬‫איבה‬.
‫הטיפול‬‫ניתן‬‫בגין‬‫תאונות‬‫המתרחשות‬24‫שעות‬‫ביממה‬,‫בכל‬‫מקום‬‫ובכל‬‫זמן‬,‫לרבות‬‫פגרות‬‫וחגים‬,‫בין‬‫אם‬
‫לתאונה‬‫יש‬‫קשר‬‫לפעילות‬‫המוסד‬‫החינוכי‬‫שבו‬‫התלמיד‬‫לומד‬‫ובין‬‫אם‬‫לאו‬.
‫הטיפולים‬‫ללא‬‫תמורה‬‫ניתנים‬‫עד‬‫הגיע‬‫התלמיד‬‫לגיל‬18‫או‬‫כל‬‫עוד‬‫הוא‬‫לומד‬‫במוסד‬‫חינוכי‬,‫גם‬‫אם‬‫הוא‬‫עבר‬
‫את‬‫גיל‬18,‫לתלמידים‬‫בכל‬‫מוסדות‬‫החינוך‬‫שחל‬‫עליהם‬‫חוק‬‫הפיקוח‬‫על‬‫בתי‬‫הספר‬.
‫במקרה‬‫של‬‫פגיעה‬‫בשיניים‬‫כתוצאה‬‫מתאונה‬‫יש‬‫לפנות‬‫למוקד‬‫חברת‬"‫כלל‬‫בריאות‬"‫באמצעות‬‫טלפון‬*‫בריאות‬
(375327)*‫או‬1-800-44-33-44,‫לקבלת‬‫פרטי‬‫המרפאה‬‫הקרובה‬‫למקום‬‫המגורים‬.‫המוקד‬‫פועל‬24‫שעות‬
‫ביממה‬,‫כל‬‫ימות‬‫השנה‬,‫כולל‬‫חופשות‬‫וחגים‬.
‫לא‬‫יינתן‬‫החזר‬‫לטיפול‬‫במרפאות‬‫שיניים‬‫פרטיות‬‫שאינן‬‫כלולות‬‫בהסדר‬‫עם‬‫מרפאות‬"‫כלל‬‫בריאות‬".‫תלמיד‬‫שיפנה‬
‫לקבל‬‫טיפול‬‫במרפאות‬‫שיניים‬‫שאינן‬‫בהסדר‬‫ייאלץ‬‫לשלם‬‫עבור‬‫הטיפול‬.

22. ‫שיניים‬ ‫לטיפול‬ ‫זכאים‬
‫הטיפולים‬‫ניתנים‬‫ללא‬‫תמורה‬‫וכהטבה‬‫בלבד‬‫ומוגבלים‬‫לסוגי‬
‫הטיפולים‬‫המפורטים‬.
‫תלמידים‬‫שנפגעו‬‫ביניהם‬‫בעקבות‬‫תאונה‬‫בלבד‬(‫תאונות‬‫דרכים‬
‫ופעולות‬‫איבה‬‫לא‬‫נכללים‬).‫בגין‬‫תאונות‬‫המתרחשות‬24‫שעות‬
‫ביממה‬,‫בכל‬‫זמן‬‫ובכל‬‫מקום‬.
‫תלמידים‬‫מגיל‬‫טרום‬-‫חובה‬‫ועד‬‫סיום‬‫בית‬‫הספר‬‫העל‬‫יסודי‬
(‫לרבות‬‫כיתות‬‫י‬"‫ג‬-‫י‬"‫ד‬),‫תלמידי‬‫מוסדות‬‫החינוך‬‫המוכר‬‫שאינו‬
‫רשמי‬,‫או‬‫עד‬‫הגיע‬‫התלמיד‬‫לגיל‬18(‫המאוחר‬‫מבניהם‬).

23. ‫תלמיד‬ ‫זכאי‬ ‫להם‬ ‫שיניים‬ ‫טיפולי‬

24. ‫התאבדות‬
2757-06‫עזבון‬‫המנוח‬‫סהלו‬‫אגננין‬‫ז‬"‫ל‬‫נ‬'‫איי‬.‫אי‬.‫ג‬"‫י‬‫ביטוח‬‫זהב‬‫בע‬"‫מ‬.
‫הקטין‬,‫שנענש‬‫ע‬"‫י‬‫מדריך‬‫בפנימיה‬‫התאבד‬‫בעקבות‬‫העונש‬‫שהוטל‬‫עליו‬.‫עזבונו‬‫של‬‫המנוח‬
‫הגיש‬‫תביעה‬‫לפיצוי‬‫מכח‬‫פוליסה‬‫לביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫תלמידים‬.
‫בית‬‫המשפט‬‫דחה‬‫את‬‫התביעה‬‫לפיצוי‬‫על‬‫פי‬‫הפוליסה‬‫מאחר‬‫ולא‬‫מדובר‬‫בתאונה‬‫כהגדרתה‬
‫בפוליסת‬,(‫אירוע‬‫פיזי‬,‫חיצוני‬,‫גלוי‬‫לעין‬,‫בלתי‬‫צפוי‬,‫הגורם‬‫להיזק‬‫גופני‬).
‫השאלה‬‫האם‬‫התקיים‬‫מקרה‬‫הביטוח‬‫נבחנת‬‫לפי‬‫הגדרת‬‫המונח‬"‫תאונה‬"‫בפוליסה‬,‫שבין‬
‫היתר‬,‫הנה‬‫אירוע‬‫בלתי‬‫צפוי‬.
‫מאחר‬‫והתובע‬‫שם‬‫קץ‬‫לחייב‬‫זהו‬‫מעשה‬‫מכוון‬.‫לכן‬‫יש‬‫לבחון‬‫את‬‫תחולת‬‫הפוליסה‬‫לפי‬‫נסיבות‬
‫של‬‫התאבדות‬‫המנוח‬.‫מאחר‬‫והתאבדות‬‫הינה‬‫מעשה‬‫מכוון‬‫ורצוני‬,‫אינה‬‫מוגדרת‬‫כ‬"‫תאונה‬".
‫לאור‬‫האמור‬,‫כפי‬‫שאף‬‫נקבע‬‫בשורה‬‫ארוכה‬‫של‬‫פסקי‬‫דין‬,‫התאבדות‬‫איננה‬‫מהווה‬"‫תאונה‬"
‫ואיננה‬‫מכוסה‬‫בפוליסת‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫תלמידים‬.

25. ‫סטודנטים‬ ‫אישיות‬ ‫תאונות‬ ‫ביטוח‬
‫בדומה‬‫לביטוח‬‫תלמידי‬‫הגנים‬‫ובתי‬‫הספר‬,‫גם‬‫סטודנטים‬‫מבוטחים‬‫במסגרת‬‫ביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫ע‬"‫י‬‫מוסדות‬‫הלימוד‬.
‫בניגוד‬‫לתלמידים‬‫ביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫לסטודנטים‬‫אינו‬‫גורף‬‫וכוללני‬‫והוא‬‫תלוי‬‫במוסד‬‫האקדמי‬,‫שעשוי‬‫לבחור‬‫לבטח‬‫את‬
‫הסטודנטים‬‫אך‬‫אינו‬‫חייב‬‫לעשות‬‫כן‬.‫למעשה‬,‫כמעט‬‫כל‬‫האוניברסיטאות‬‫והמכללות‬‫מבטחות‬‫את‬‫הסטודנטים‬‫שלהם‬
‫בביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬.
‫הסטודנטים‬‫מבוטחים‬‫לא‬‫רק‬‫במוסד‬‫ומסגרת‬‫הלימודים‬‫אלא‬‫גם‬‫בבית‬,‫בחופשה‬‫ובחו‬"‫ל‬‫הביטוח‬‫תקף‬‫עבור‬‫כל‬
‫פעילות‬:‫פנאי‬,‫ספורט‬,‫בילוי‬‫וכד‬'24‫שעות‬‫ביממה‬.
‫אין‬‫צורך‬‫להוכיח‬‫אשם‬‫או‬‫רשלנות‬‫מצד‬‫כלשהו‬‫הזכות‬‫לפיצוי‬‫קיימת‬‫גם‬‫במקרה‬‫של‬‫נזק‬‫כתוצאה‬‫מתאונה‬‫עצמית‬,‫או‬
‫שהגורם‬‫לה‬‫אינו‬‫ידוע‬,‫או‬‫כשלא‬‫רוצים‬‫לתבוע‬‫אותו‬‫גורם‬,‫במקרים‬‫שהינו‬‫קרוב‬‫משפחה‬‫או‬‫חבר‬.
‫כמו‬‫בביטוח‬‫תלמידים‬,‫גם‬‫הפיצוי‬‫במקרה‬‫תאונות‬‫סטודנטים‬,‫אינו‬‫מבטל‬‫זכאות‬‫לפיצוי‬‫מקביל‬‫אחר‬.
‫סטודנט‬‫שלא‬‫סיים‬‫את‬‫שנת‬‫הלימודים‬‫בגין‬‫פציעה‬‫זכאי‬‫לפיצוי‬‫בגין‬‫הפסד‬‫לימודיו‬‫לרבות‬,‫פיצוי‬‫בגין‬‫שכר‬‫הלימוד‬.
‫סטודנט‬‫היוצא‬‫לחו‬"‫ל‬‫צריך‬‫לדעת‬‫כי‬‫למרות‬‫שיש‬‫חפיפה‬‫מסוימת‬‫בין‬‫הכיסוי‬‫בביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬‫לבין‬‫הכיסוי‬
‫במסגרת‬‫ביטוח‬‫נסיעות‬‫לחו‬"‫ל‬,‫שני‬‫הביטוחים‬‫שונים‬‫לחלוטין‬‫ואינם‬‫מחליפים‬‫זה‬‫את‬‫זה‬.
‫חשוב‬‫לדעת‬-‫תנאי‬‫הפוליסה‬‫משתנים‬‫בין‬‫כל‬‫המוסדות‬‫האקדמיים‬,‫לכן‬‫מומלץ‬‫לבקש‬‫העתק‬‫של‬‫הפוליסה‬‫עם‬‫התחלת‬
‫הלימודים‬.

26. ‫סטודנטים‬ ‫אישיות‬ ‫תאונות‬ ‫ביטוח‬
‫למען‬‫הסר‬‫ספק‬,‫לא‬‫מדובר‬‫במתנת‬‫חינם‬,‫מהמוסד‬‫בו‬‫לומד‬‫הסטודנט‬
‫או‬‫מחברת‬‫הביטוח‬‫התשלום‬‫בעבור‬‫ביטוח‬‫תאונות‬‫אישיות‬,‫התשלום‬
‫נגבה‬‫במסגרת‬‫תשלומי‬‫שכר‬‫הלימוד‬‫הכוללים‬‫גם‬‫סעיף‬'‫דמי‬‫רווחה‬'
(‫דמי‬‫רווחה‬,‫בין‬‫היתר‬,‫תשלום‬‫פרמיה‬‫עבור‬‫הביטוח‬)‫ועל‬‫פי‬‫רוב‬,‫ללא‬
‫ידיעתם‬‫ומן‬‫הסתם‬‫גם‬‫ללא‬‫הסכמתם‬‫של‬‫הסטודנטים‬.
‫חשוב‬‫לדעת‬-‫תנאי‬‫הפוליסה‬‫משתנים‬‫בין‬‫כל‬‫המוסדות‬‫האקדמיים‬,
‫לכן‬‫מומלץ‬‫לבקש‬‫העתק‬‫של‬‫הפוליסה‬‫עם‬‫התחלת‬‫הלימודים‬.

27. ‫לסיכום‬–‫תעשה‬ ‫ואל‬ ‫עשה‬ ‫כללי‬
‫יש‬‫לתעד‬‫את‬‫פרטי‬‫האירוע‬,‫לשמור‬‫אם‬‫ניתן‬‫מומלץ‬‫לצלם‬‫תמונות‬,‫לאסוף‬‫שמות‬‫עדים‬,
‫והמעורבים‬‫באירוע‬.
‫יש‬‫לאסוף‬‫ולשמור‬‫את‬‫כל‬‫המסמכים‬‫אשר‬‫נעשו‬‫במהלך‬‫הטיפול‬‫הרפואי‬‫וקבלות‬‫על‬‫כל‬‫הוצאה‬
‫והפסד‬‫כמו‬‫תרופות‬,‫עזרים‬‫והוצאות‬‫נסיעה‬,‫במידה‬‫ויש‬‫שוברי‬‫כניסה‬‫למתקנים‬.
‫רצוי‬‫לא‬‫להשתהות‬‫בהגשת‬‫התביעה‬.‫וכמובן‬‫שיש‬‫לשים‬‫לב‬‫למועד‬‫התיישנות‬‫התביעה‬‫שהיא‬
‫שלוש‬‫שנים‬‫מיום‬‫האירוע‬.
‫אל‬‫תקבלו‬‫את‬‫תשובת‬‫חברת‬‫הביטוח‬‫כמוחלטת‬‫כאשר‬‫התביעה‬‫נדחית‬‫אפילו‬‫באופן‬‫חלקי‬,‫גם‬
‫אם‬‫היא‬‫נסמכת‬‫על‬'‫מומחים‬'‫מטעמה‬.
‫ודאי‬‫שלא‬‫מומלץ‬‫לקבל‬‫את‬‫תשובת‬‫חברת‬‫הביטוח‬‫כ‬'‫סוף‬‫פסוק‬'.‫יש‬‫זכות‬‫מלאה‬‫לערער‬‫ולבדוק‬
‫היטב‬‫הן‬‫בפן‬‫המשפטי‬‫והן‬‫בפן‬‫הרפואי‬,‫את‬‫הזכות‬‫לפיצויים‬‫ואת‬‫גובה‬‫הפיצוי‬.‫רצוי‬‫ואף‬‫מומלץ‬,
‫בקבלת‬‫מכתב‬‫הדחיה‬‫הראשון‬‫לפנות‬‫לעו‬"‫ד‬‫על‬‫מנת‬‫לא‬‫לפגום‬‫בסיכויי‬‫התביעה‬.