1. Cos'è il SQA ?
● È uno strumento di lavoro
● Serve a documentare il proprio lavoro
● Documentare = rendere visibile
● Rendere visibile = misurare
Il SQA misura il proprio lavoro,
rendendolo trasparente

2. premessa
● Chi è individuato come referente Qualità e Governo
Clinico non ha l'obbligo di lavorare a casa !!!!
● È attività di Istituto, riconosciuto come orario di lavoro

3. Su cosa si basa un SQA ?
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Su un'attenzione costante alle “cose” che si fanno....

4. Come si sviluppa un SQA ?
Su un'attenzione costante alle “cose” che si fanno....

5. Come si sviluppa un SQA ?
Carta dei servizi
Carta di accoglienza
Liste d'attesa
Documenti Organizzativi
Verifiche ispettive
Non conformità
Indicatori Attivazione nuove UO
Sperimentazioni
Adozione di nuove
leggi, decreti, ecc.
CURA
E
ASSISTENZA
Prontuario
Linee Guida Dispositivi medicali
PDT
Consulenti
IO
Ecc. ecc.
Moduli
Ecc. ecc.
Su un'attenzione costante alle “cose” che si fanno....

6. Il SQA produce carta ?
● No
● Il SQA organizza la “carta” secondo le proprie
necessità

7. Quali sono i criteri di produzione della “carta” ?
● Deve trasmettere informazioni utili a chi le legge
● Deve servire a capire
– chi fà,
– che cosa,
– quanto,
– quando,
– come,
– dove
– perchè

8. I documenti del sistema qualità
La gerarchia possibile
La gerarchia possibile Procedure
Riferimenti Generali
Normativi SQA
(PGQ)
Procedure
Specifiche
Istruzioni
(PG;PS) Operative
Documento
Organizzativo
Protocolli
Clinici e/o
Assistenziali
Moduli
Linee Guida
internazionali INDICATORI
o nazionali

9. Riferimenti normativi
● I riferimenti sono parte integrante dei documenti
prodotti dal SQA. Vengono riportati sia nei documenti
organizzativi (documento madre) sia in quelli da
questi derivanti (procedure, protocolli, istruzioni, ecc.)
● Il SQA deve tenere conto sia dei riferimenti alle norme
ISO, sia alle cogenze normative, tipo:
– Accreditamento: requisiti, indicatori, elementi misurabili
– Leggi, Decreti... Ad es.:
● Legge privacy
● Legge 231/01
● Legge 81/06 (sicurezza luoghi di lavoro)
● Ecc.

10. Documento Organizzativo
(documento madre)
● Descrive l'organizzazione dell'Unità Funzionale (UF)
(Equipe o Presidio)
● La descrizione prevede
– un funzionigramma,
– la descrizione delle attività dell'UF
– La mission
● Raccoglie i riferimenti alle procedure generali
dell'istituto, alle linee guida di riferimento e/o alla
normativa vigente
● Rimanda ai protocolli specifici e ai propri indicatori

11. Documenti obbligatori
secondo ISO 9001
● PGQ 01 Controllo e gestione dei documenti e delle
registrazioni
● PGQ 02 Verifiche Ispettive Interne
● PGQ 03 Gestione delle non conformità
● PGQ 04 Gestione delle azioni correttive e preventive

12. Procedure Specifiche
(dipendenti da un documento Organizzativo)
● Possono essere divise in
– Procedure Generali (PG): riguardano tutte le
UF o la loro gran parte. Ad esempio:
PROCESSO DI CURA ED ASSISTENZA
(GENERICHE/GENERALI)
governo delle prenotazioni ambulatoriali o di
ricovero, approvvigionamento farmaci,
prericovero, terapia del dolore, controllo
infezioni spedaliere, ecc.
– Procedure specifiche (PS): sono procedure
PROCESSO DI CURA ED ASSISTENZA
(SPECIFICHE) di dettaglio per le attività particolari di una o
più UO. Ad es.: gestione accettazione
pronto soccorso, gestione attività BOCA,
ecc.

13. Istruzioni Operative
● Non possono esiste istruzioni operative che non siano
collegate a procedure specifiche o a protocolli
● Sono espressione del dettaglio operativo, ovvero
definiscono chi fa che cosa
● Possono essere dei bundles o semplici documenti,
tipo guida all'uso di strumenti o dispositivi

14. Moduli
● Non esistono moduli non collegati procedure,
protocolli o istruzioni
● Possono servire per la raccolta degli indicatori

15. INDICATORI
● Sono l'espressione sintetica della realizzazione di un
protocollo / procedura / istruzione; ne misurano la loro
realizzazione
● Sono dati raccolti con tempi e modalità diversa, a
secondo della necessità e del loro significato
● Possono essere dati che incidono sia
sull'organizzazione che sulla cura/assistenza
● Possono essere utilizzati Moduli o Tabelle per la
raccolta dell'informazione relativa

16. INDICATORI
● ALCUNI ESEMPI:
– PZ ricoverati in urgenza: n. totale e n. percentuale rispetto a tutti i ricoveri
– Pz trattati con Vancomicina in profilassi chirurgica: n. totale e n. percentuale rispetto a tutti i pazienti
operati
– Pz con sangue richiesto e non trasfuso: valore totale e percentuale rispetto a tutti i pz trasfusi
(oppure rispetto ai non trasfusi)
– % pz con sepsi all'ingresso
– % rientrati dopo dimissione, con complicanze
– % di pz con dolore dopo terapia antalgica
– Giornate medie di degenza
– % pz non operati
– % infezioni nosocomiali
– % pz entrati in ricovero di elezione senza passaggio da prericovero (regionali e/o extraregione)

17. La gerarchia possibile dei documenti
Documento
Documento
Organizzativo
Organizzativo
Normativa
Normativa
Linee Guide
Linee Guide
Protocolli
Protocolli
Procedure
Procedure
INDICATORI
Istruzioni operative
Istruzioni operative
Moduli
Moduli

18. Cura e assistenza
visita Accettazione Dimissione
Prestazione
Lista
D'attesa
Lista
visita Accettazione Prestazione Dimissione
D'attesa

19. PROCESSO DI CURA ED ASSISTENZA
Lista
visita Accettazione Prestazione Dimissione
D'attesa
Doc 1 Doc 2 Doc 3 Doc 4 Doc 5
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

20. PROCESSO DI CURA ED ASSISTENZA
(PROCESSO PRINCIPALE - SPECIFICO)
Doc 5
Doc 2 Doc 4 DIM
LISTA PRESTAZ
CHI SELEZIONO COSA ESEGUO COME NE ESCE
PROCESSO DI CURA ED ASSISTENZA
(PROCESSO SECONDARIO – GENERICO/GENERALE)
Doc 3
Doc 1 ACCET
VISITA
COME SELEZIONO

21. ALLA PROSSIMA...