1. Perkumpulan terbatas HAPIN
Jl. Karel Satsuitubun No. 07
RT 01 RW VI Argapura Resimen Bawah
Jayapura 99222
Papua - Indonesia
Email: info@hapinpapua.org
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN STUDI KEPADA Pt. HAPIN
Personalia
Nama lengkap sesuai Kartu Mahasiswa
Alamat lengkap
Daerah asal / Suku
Jenis kelamin
Tanggal lahir
E-mail
No HP
Nama dan cabang Bank
Nomor rekening Bank
Atas Nama
Tempat tinggal Orang Tua + Telpon/HP
Pekerjaan Orang Tua, Pangkat,
Golongan, Jabatan
Informasi pendidikan
Nama Universitas/Sekolah Tinggi
Kota tempat pendidikan
Fakultas
Jurusan
Tingkat Pendidikan ( D3, S1, S2 )

2. Informasi lama studi dan hasil studi
Total jumlah semester yang harus ditempuh? ................. Semester
Tingkat semester sekarang Semester ........
IPK/IPR* yang terakhir
Sudah berapa kali menerima beasiswa dari Pt.
HAPIN?
Anda akan masuk tahun studi terakhir? Ya Tidak
Jika ya, berikan bukti (pengesahan judul skripsi)
*Pada bidang studi tertentu dapat diperoleh nilai IPK setelah
beberapa tahun maka dipergunakan nilai IPR, (validasi
maksimum 1 tahun).
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan bantuan studi kepada Pt. HAPIN untuk
tahun pendidikan _______ / _______ dan menerangkan telah mengisi formulir ini dengan sebenar-
benarnya.
Yang bertanda tangan dibawah ini berjanji, bahwa saya setelah menamatkan pendidikan, akan kembali
ke Papua untuk menerapkan pengetahuannya untuk pembangunan Papua.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa saya setelah menamatkan pendidikannya akan
mengirimkan sebuah foto dari penyerahan diplomanya bersama alamat tinggal yang terbaru di Papua
kepada Pt. HAPIN.
Kota / Tanggal ………………. / .……….............
Tanda tangan
Nama
NIM
Mohon melampirkan bersama formulir ini hanya:
- satu lembar pasfoto 4x6 (untuk permohonan pertama) & catat nama di belakang pasfoto
- kopi kartu mahasiswa/i
- kopi halaman data nasabah dari buku bank
- surat keterangan aktif kuliah (asli) untuk semester berjalan dari dekan fakultas bidang studi/jurusan
- kopi IPR/IPK semester terakhir yang dilegalisir oleh dekan fakultas bidang studi/jurusan.
Formulir Permohonan ini beserta lampiran-lampirannya harap diantar/dikirim ke
alamat kantor Pt. Hapin. Dapat juga dokumen-dokumen tersebut dikirim melalui e-
mail, tetapi tetap kami meminta hardocopy-nya untuk dikirim per pos ke alamat kami.
Alamat kantor dan e-mail Pt. Hapin tercantum di bagian awal formulir ini.