The Shifting Landscape of Healthcare in Asia-Pacific: Korean Version 아태 지역 보건의료 지형이 바뀌고 있다

스폰서:
한국, 중국, 일본, 인도, 호주 5개국 비교
아태 지역 보건의료 지형이
바뀌고 있다
한국, 정신질환 및 결핵 관련 정책 개선 시급
Economist Intelligence Unit 발간 보고서

아태 지역 보건의료 지형이 바뀌고 있다 한국, 정신질환 및 결핵 관련 정책 개선 시급
1 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015
목차
이 조사에 대하여 2
요약 3
수명 연장: 성공에 따른 도전 과제 6
의료부담 7
사회 유행질병의 변화 7
비전염성 질환의 만연 8
비전염성 질환의 핵심 위험 요인 9
전염성 질환--결핵 사례 12
정신질환: 장기간 방치되었던 비전염성 질환에 관심이 쏠리다 14
낙관적 전망은? 16
예방 16
의료접근성 16
환자중심 접근 16
일차진료 중시 17
의료시스템 개혁은 비전염성 질환에만 유효한 것이 아니다 18
변화가 가장 시급한 분야 18
호주 18
중국 19
인도 20
일본 21
한국 23
의료 관행 개선 사례 25
효율적인 예방조치 25
한국의 사례--동사무소를 이용한 건강홍보 및 예방 25
호주의 흡연 통제 사례 25
중국의 전국민 의료보장 정책 27
의료센터의 환자 자기관리 28
일본의 빅데이터 활용 사례 29
인도의 휴대용 현장 건강검진 장비 활용 사례 30
의료서비스의 재구성 30
한국의 장기요양보험 31
인도의 지역사회 보건요원 인가제도 31
결론 33
주석 35

이 조사에
대하여
유럽과 대조적으로 아시아-태평양 지역은 국가들간 정치적
경제적 배경이 워낙 다양하기 때문에 건강문제에 대한
접근방식도 다양한 특성을 보이고 있다. 사실 아태지역
국가들 중에는 소득수준이 높은 선진국들도 있고, 잠재적
성장가능성이 높은 국가들도 있으며, 최근 급속한 경제성장을
이룬 국가들도 있다. 이러한 정치적 경제적 배경의 큰 차이
때문에 이 지역 국가들은 주요 질병의 전환기--사회의 주요
질병 부담이 전염병에서 비전염성 질환으로 이전하는 시기--
에 있으면서도 현재 상이한 단계를 거쳐가고 있다.
이 보고서는 아태지역의 의료의 변화 실체와 전망을
다루고 있으며 구체적으로 호주, 중국, 인도, 일본 및 한국의
의료 현실과 변화를 상세히 조망하고자 한다. 이 보고서는
Economist지의 Intelligence Unit (EIU)이 작성하였고,
Janssen의 도움을 받아 아태 지역의 질병 부담과 관련한
도전과 기회를 비교하고 대조하여 실체를 드러내고자 한다.
아울러 이 보고서는 5개 국가에서 비전염성 질환과 전염성
질환의 위험과 관련하여 국민들에게 제공할 수 있는 지원
사업을 어떻게 개선할 수 있는지 실제 현장에 적용된 우수
사례를 확인하여 소개하고자 한다.
이 보고서를 작성하면서 담당팀은 아래 열거한 의료
정책가들과 전문가들의 연구 과제와 인터뷰에 의존한 바가
크다.
미국 에모리 대학교 롤린즈 공공보건대학원, 세계 보건학과
Mohmmed Ali 교수
국제암통제연맹 (Union for International Cancer Control)
총재로 선출된 Sanchia Aranda 교수
플린더스 대학교 Human Behavior and Health Research
Unit 책임자 Malcolm Battersby 교수
노틀담 대학교 의과대학 학장 Christine Bennett 교수
아시아 당뇨재단 (Asia Diabetees Foundation) CEO Julia
Chen 교수
한국국제보건의료재단 (Korea Foundation for International
Healthcare) 전창배 개도국사업본부장
일본에이즈감시위원회 ( National HIV Surveillance
Committee of Japan) 위원장 Aikichi Iwamoto 교수
북경 소재 국가심혈관질환센터 (National Centre for
Cardiovascular Disease) Lixin Jiang 교수
세계결핵활동가연맹 (Global Coalition of TB Activists) 총재
Bleassina Kumar
WHO 서태평양 지역 의료분야개발 책임자 Vivian Lin 박사
베이징대학교 국가발전대학원 (National School for
Development) 경제학과 교수이자 보건경제학연구센터
(China Center for Health Economics Research) 원장
Gordon Liu 교수
멜버른 대학교 아시아-호주정신건강 프로그램 (Asia-Australia
Mental Health) 디렉터 Chee Ng 교수
Appollo Hospitals Group 대표이사 Preetha Reddy 박사
인도 공공보건재단 (Public Health Foundation of India) 총재
Srinath Reddy 박사
국제당뇨재단 (International Diabates Foundation) 총재
당선자 Shaukat Saikot 박사
도쿄대학교 세계보건정책과 (Department of Global Health
Policy, University of Tokyo) 학과장 Kenji Shibuya
국제환자조직연합 (International Alliance of Patients'
Organizations) 대표 King-ping Tsang
보고서는 Paul Kielstrar가 작성하였고 Charles Ross가
편집하였다. EIU가 운영하고 있는 의료사업체 Barzian
소속 Elly O'Brien은 연구를 지원하였다. 설문조사에 참여를
허락해주신 모든 분들께 감사 드린다.

요약
호주, 중국, 인도, 일본, 한국의 의료는 지난
20 년간 국민들의 기대수명이 크게 증가한
사실에서 드러나듯 지금까지 괄목할만한 발전을
이루었다. 그러나 의료 현실은 항상 변화하고
있는 만큼 이들 5개국이 이러한 현실 변화에
따른 도전에 직면하고 있는 것도 사실이다. 이
연구는 이들 5개국의 현재와 미래 질병 부담을
살펴보고 이에 대처하기 위한 의료체제 구축
문제를 검토하였다. 연구를 통하여 발견한 핵심
사실들은 다음과 같이 요약할 수 있다.
이 연구조사 대상인 5개국에서 비전염성 질환은
이미 현단계에서도 중대한 의료부담이 되고
있다. 전통적으로 전염성 질환은 개도국에서
주로 발병하고 비전염성 질환은 선진국의
건강문제가 되어 왔다. 일본, 호주, 한국은
선진국형으로 정착했고 비전염성 질환이 사회의
주요 질환유형으로 이미 자리잡았다. 최근에는
중국이 2010년 비전염성 질환에 의한 사망률이
85%에 이른 사실에서 입증되듯 상술한 국가의
대열에 합류하였다. 심지어 인도에서조차
사망자의 다수 (53%)가 비전염성 질환으로
사망했고 이 수치는 계속 증가할 것이 쉽게
예견된다. 전염성 질환은 본질적으로 이들 5
개 국가들에게 잠재적 위협으로 남을 것이고,
인도와 중국의 공공보건 체제에는 지속적으로
광범위한 문제가 야기 될것이다. 그럼에도 이들
국가의 주요 건강부담은 점점 비전염성 질환에
편중될 것이다.
5개 국가에서 특히 문제가 되는 비전염성
질환은 상당히 다양한 양상을 보이고 있는데,
현재는 중국과 인도가 가장 큰 악영향을 받고
있다. 5개국에서 비전염성 질환이 사회 저변에
유행하는 현상의 이면에는 공통적인 위험요인이
관찰된다. 고령화를 비롯해 흡연, 식습관, 운동
등에서 건강에 해로운 생활 방식, 환경오염 악화,
도시화가 바로 그 공통요인들이다. 그렇지만
이러한 위험 요인의 정도는 국가마다 다르기
때문에 국민 건강에 영향을 미치는 비전염성
질환들도 상당한 차이를 보인다. 예를 들어,
과도한 소금 섭취는 동아시아 국가들에서
뇌졸중 발병률을 높이고 있는데 호주에서는
과도한 열량 섭취에 따른 심장병 위험이 더 큰
문제로 대두하고 있다. 한편 대기오염은 중국과
인도에서 만성폐쇄성 폐질환과 폐암의 발병을
크게 높이고 있다. 현재 개도국에서의 자발적
또는 비자발적인 위험 부담은 선진국보다 더
크게 나타나고 있다. WHO 자료에 의하면 한국,
일본, 호주에서 암, 심장병, 당뇨, 만성폐쇄성
폐질환 30세에서 70세 사이에 사망할 확률은
9%를 약간 상회한다. 그런데 이 비율은
중국에서는 19% 인도에서는 26%로 크게 높은
실정이다.
정신질환은 이들 국가의 의료부담에서
비중이 큼에도 그 심각성이 자주 간과되고
있다.정신질환은 중요한 비전염성 질환이다.
그러나 정신질환은 사망과 직접 관련는
경우가 별로 없기 때문에 사망률 자료에서는

그 심각성의 정도가 감춰지는 경향이 있다.
그렇지만 국민들의 장애상태 생존연수를
총체적으로 고려하면 정신질환의 의료부담은
20%에서 30%에 달할 정도로 대단하다.
정신질환자들에게 제공되는 의료서비스도
일반적으로 취약한 편이다. 중국과 인도는 이
분야에서 개혁을 시작하고 있지만 환자의 수요를
충당하기에는 정신질환 의료종사자와 인프라가
매우 부족한 상태에 머물러 있다. 한편 일본과
한국에서는 공동체에 기초한 의료 및 건강관리가
가장 좋은 방식임이 확인되었음에도 불구하고
정신질환자들을 고립된 병동에 수용하는 관행이
아직도 주류를 형성하고 있다. 정신질환과
관련해서는 호주가 가장 올바른 방향으로 나가고
있지만 아직도 갈 길이 멀다.
비전염성 질병은 환자 중심의 접근성이 좋은
의료 시스템을 필요로 한다. 대부분 의료
시스템은 기원이 그러했듯이 현재도 급성 환자
치료에 가장 적합하게 구성되어 있다. 그렇지만
현재 우리의 의료지식 수준에서는 비전염성
질환은 급성질환과 달리 장기간 관리를 요하므로
만성화 경향을 보인다. 비전염성 질환의 만연에
잘 대처하려면 의료시스템은 몇 가지 기본
요건을 갖추어야 한다. 우선 많은 비전염성
질환이 예방 가능하므로 비용-효율적인
예방법에 관심을 가져야 하고, 환자들이 언제든
의료서비스를 받을 수 있도록 접근성을 높여야
한다. 또한 환자 중심적 의료를 현실화해야
하는데, 이를 위해 의료진들은 환자에게
일방적으로 지시하지 말고 환자들이 자기 건강
조건을 스스로 관리할 수 있도록 지원하는
역할을 맡아야 한다. 의료 시스템은 잘 통합되어
환자들에게 개별 상황에 맞는 심층적 진료를
제공할 수 있어야 하는데, 일차진료를 최대한
잘 활용할 때 이런 시스템의 장점을 현실화할
수 있다. 상술한 의료시스템은 비전염성 질환뿐
아니라 결핵이나 에이즈와 같은 전염성 질환
진료하는 의료진들에게도 큰 도움이 된다.
그러나 이 연구에서는 해당국가 어느 곳도
이러한 이상적인 의료시스템을 갖추지 못하고
있고, 현재 의료부담을 감당하기에도 매우
부적합하다는 것을 확인했다. 연구대상 5개국은
각자가 약점을 가지고 있다.
l 호주--호주 의료 시스템은 훌륭한 장점을
갖고 있으나 아직도 통합성이 부족하고 환자
중심이기 보다는 의료공급자에게 과도하게
초점을 맞추고 있다. 현재 의료시스템은 너무
복잡해서 환자들이 편리하게 이용하기 어렵다.
l 중국--중국정부는 최근 의료개혁을
추진하였으나 통합 의료, 환자중심의 접근성
높은 의료시스템을 구축하는 데 실패한 것으로
보인다. 지금 의료시스템에서는 환자들이
간헐적으로 서비스를 받을 뿐이고, 의료가
병원에 집중됨으로써 의료진과 환자간 교류도
극히 제한되어 있다. 더욱 의료비는 천정부지로
높고 환자의 불만은 팽배하여 의사와 환자간
신뢰가 크게 악화되어 있다. 중국인의 3분의 2는
의사의 전문적 의견을 신뢰하지 않는 형편이다.
l 인도--인도의 의료시스템은 거의 전적으로
급성질환 치료를 위하여 구성되어 있다. 심지어
주무부처인 보건부 조차도 비전염성 질환에
대한 대처는 극히 초보적 수준에 머물러
있다고 인정한다. 또한 의료비가 소득에 비해
비싸기 때문에 대부분 국민들은 기본적 의료
서비스 비용을 감당하지 못하는 실정이다.
이러한 요인들로 인해 인도에서는 만성질환
대한 의료서비스가 정착하지 못하고 있다. 한
전문가는 인터뷰에서 인도의 당뇨병 환자 6,200
만명 중 절반은 자신들의 당뇨 증상조차 알지
못하고 있을 것으로 추정했다.
l 일본--일본의 의료시스템은 많은 장점을
가지고 있으나, 의사의 권위가 너무 강하고,
병원에 과도하게 의존하고 있으며, 일차진료가
제 역할할을 하지 못하고 있는 점이 문제이다.
이러한 체제적 특성에 따라 통합적 의료서비스가
부진하며, 의사와 전문가의 공급 부족으로
환자들은 장시간 대기-짧은 상담의 현실에서
벗어나지 못하고 있다. 또한 현재 의료시스템은
막대한 빚을 지고 있는 정부의 재정지원에
의존하고 있기 때문에 지속가능성에 대하여
심각한 의문이 제기되고 있다.
l 한국--한국의 의료시스템은 지난 이삼십년간
괄목할만한 발전을 실현하였지만 일본과 같은
문제점을 내포하고 있다. 즉 취약한 일차진료,
병원 중심 의료에 대한 과도한 의존, 일차진료를
담당하는 임상의 부족 등이 문제로 지적되고

있다. 의료 서비스의 질에도 개선이 필요하고
정신질환 의료는 수요에 대해 공급이 턱없이
부족한 현실이다.
의료시스템 개선의 선도적 사례는 새로운
변화의 방향을 시사한다. 완전한 의료시스템
창출은 결코 쉬운 과제가 아니다. 그러나 이
연구과정에서 다양한 선도적 사례를 확인하였고
이를 통하여 여러 중요 분야에서 변화를 실현할
수 있으리란 희망을 갖게 되었다.
l 예방--만성질환을 효율적으로 예방하려면
건강을 위한 국민들의 선택을 촉진하는 조건을
만들어 할 뿐 아니라 국민들의 적극적인 지지를
얻어야 한다. 이러한 상황은 여러 수준에서
현실화될 수 있다. 서울시 강동구에서는
동사무소에 설치된 건강 상담센터가 의료기관
보다 더 많은 주민들을 끌어 모으고 있고
주민들의 건강도 개선되고 있다. 호주에서는
국가차원에서 금연정책을 추진하고 있는데
수십 년 동안 교육, 규제, 세금부과를 통하여
흡연율을 1970년대 중반 38%에서 현재 13%로
감소시켰다.
l 전국민에 대한 의료혜택 부여--상술한대로
중국의 의료개혁은 분명히 한계를 보이고
있지만 그동안 거둔 성과는 과소평가할 수
없는 수준이다. 전국민을 대상으로 의료보험이
확대됨으로써 의료기관의 이용이 크게
개선되었고 예방접종이나 출산전 건강관리와
같은 기본 의료가 보편화되었다.
l 환자 중심 의료--호주의 플린더스 만성질환
관리 프로그램 (Flinders Chronic Condition
Management Programme)은 환자 자가관리
지원 프로세스를 창출하였다. 이 프로세스는
환자와 임상의간 진정한 파트너 관계를 추구하고
있고 이상적 의료체제의 핵심 요건인 환자중심,
통합의료 서비스를 현장에 적용하고 있다. 초기
단계이지만 이 프로세스 의료서비스는 좋은
결실을 맺고 있는 것으로 조사되고 있다.
l 기술-- 정보통신기술은 의료분야에도 중요한
혁신을 가져오고 있다. 일본의 외과의사들과
당뇨병의사들은 빅데이터를 이용하여 최적의
치료방법을 찾고 있다. 심장전문의들은 10여년
전 빅데이터를 최초로 이용하기 시작했는데
시술의 성과를 꾸준히 개선할 수 있었다. 의료에
IT를 이용하는 추세는 선진국에만 국한하지
않는다. 인도의 경우 Swasthya Slate란 이름의
휴대 진단 디바이스가 개발되어 이용되고
있는데, 이 디바이스는 현장에서 33가지 의료
테스트를 실행할 수 있고 필요하면 무선통신을
통하여 업무지원 전문 임상의에게 자료를 송부할
수도 있다.
l 의료 서비스 재구성--비전염성 질환이
만연한 현실에서는 병원 규모의 의료시설에서
의사가 진료하는 방식은 개인과 사회의 비용
부담을 가중시킨다. 이런 현실에서 어떤 대안을
찾을 수 있을까? 한국은 지난 수년간 노인층을
대상으로 장기요양보험을 시행하고 있는데, 이
제도를 통하여 비전염성 질환으로 인한 사회
전반의 입원 의료 부담을 경감시킬 수 있었다.
지금까지는 비전염성 질환을 앓는 노인들이
다른 대안이 없이 장기간 입원해야 했었다. 한편
인도에서는 공인 사회보건활동가 프로그램을
시작하여 농촌 지역에서 90만 명의 지역사회
의료보건 활동가를 배출하였다. 이 지역의료
활동가 제도는 특히 임산부와 아동 의료에 큰
혜택을 주고 있다.

수명 연장: 성공에 따른 도전과제1
5개국 (호주, 중국, 인도, 일본, 한국)의 의료
시스템이 자국민들의 의료 수요를 해결할
수 있는지 점검함에 있어서 크고 작건 간에
각 국가의 문제는 실패보다는 성공에서
비롯되었다는 점을 먼저 인식해야 한다.
기대수명이란 단일 기준을 적용할 때 5개
국가는 1990년에서 2013년 간 사망률에서
괄목할만한 진전을 이루었다. 인도, 중국, 한국은
기대수명의 세계 평균 증가에 비해 같은 기간
동안 매년 4~5개월씩 기대수명이 추가적으로
더해졌다. 일본과 호주의 기대수명 개선은 세계
평균 증가보다 낮았지만 양국은 이미 각각 세계
첫 번째와 세 번째 장수국가이므로 그 이상의
기대수명 증가는 필연적으로 느릴 수 밖에 없다.
(도표 1)
한편 5개국이 모두 기대수명을 개선하였지만
그 경로는 서로 상이했다. 인도의 경우 대부분
기대수명 개선은 급성 전염병, 특히 설사,
하부호흡기질환감염, 출산위험 감소에서
얻어졌다. 이들 분야의 의료개선 효과의
합계는 1990년 이후 기대수명 증가의 절반을
차지하고 있다. 중국의 경우에는 수명연장이
전염성 질환과 만성 비전염성 질환문제에 대한
의료개선에서 비롯되었는데 특히 심혈관질환
및 만성호흡기질병 관리에서 성과가 컸다. 조사
대상 5개국 중 경제적으로 발달한 3개국도
서로 상이한 전력을 보여준다. 기대수명의
개선 요인은 거의 전적으로 비전염성 질환,
특히 심혈관계 질환, 암의 의료효과에서
비롯되었는데, 그 성과는 연장된 수명의 절반
이상을 차지한다.
이와 같이 분명한 사안 이외 기대수명 숫자는 5
개국들이 직면하고 있는 의료부담을 이해하는데
또 다른 중요한 시사점을 제공한다. 즉 국가들의
요건이 유사하거나 다르게 보이는 정도가 실제
세부조사에서는 크게 바뀔 수 있다는 사실이다.
도표 1: 수명 연장:
1990~2013년간 출생자의 기대수명 변화 (연수)
호주 중국 인도 일본 한국
1990년 출생자의 기대수명 77 68 58 79 72
2013년 출생자의 기대수명 82 76 66 83 81
기대수명 증가 5 8 8 4 9
가장 진보를 이룬 분야
심혈관계
질환 / 암
설사 / LRI /기타
심혈관계 질환
설사 / LRI /기타
출산이상 에이즈 및
결핵
심혈관계
질 / 암환
심혈관계
질환 / 암
출처: 건강통계평가연구소, 2014년 기대수명과 사망확률, http://vizhub.healthdata.org/le/에서 다운로드 할 수
있음. WHO의 세계질병부담 통계에 근거함.

의료 부담
사회 유행질병의 변화
선진국이든 후진국이든 국민들은 다양한
이유에서 병에 걸리고 사망하는데 그 양상은
매우 다르다. 그럼에도 여러 국가와 사회에서
공통적으로 발견되는 현상은 경제가 발전하면
사회 유행 질병도 변화한다는 것이다.
빈곤한 사회에서는 전염성 질환이 가장 큰
사회의료부담이 되는데, 국민소득 증가에 따른
의료시스템과 건강관리 방식이 개선되면서
전염성 질한의 의료부담은 감소하게 된다. 한편
전염성 질환의 의료 부담 감소와 함께 비전염성
질환이 유행하면서 주요 의료부담원으로
자리잡는다. 이는 유한한 생명을 사는 인간의
피할 수 없는 운명이다.
이 연구 대상 5개국 중 일부는 이러한 사회적
의료변화를 완료하였고 일부는 현재 진행
중이다. 변화가 완료된 호주, 일본, 한국에서는
1990년에서 2010년 기간 중 사망자의 80~90%
가 비전염성 질환으로 사망하였다 (출처: WHO
Global Burden of Disease 수치)1
.
94 99
중국은 이 의료부담 변화 곡선에서 최근 선진국
대열에 합류하였는데, 비전염성 질환 사망률이
1990년 74%에서 2010년 85%로 증가하였다.
5개국 중 인도만이 아직도 변화가 진행중이지만
인도의 경우에도 비전염성 질환 사망률이 1990
년 40%에서 2010년 53%로 증가함으로써
중요한 전환점을 넘어선 것으로 관측된다. 인도
공공의료재단 총재인 Srinath Reddy 박사는
이런 변화가 향후 20년 동안 더욱 가파르게
진행될 것으로 예측하고 있다.
그렇지만 이렇게 분명해 보이는 유행성 질병의
변화 개념에는 몇가지 맹점이 있다. 전염성
질환은 경제발전과 무관하게 중요 건강문제로
남을 수 있는데, 각 국가의 유행성 질병 변화의
이면에는 전염성 질환 문제가 다양하게 잔존하고
있다.
도표 2를 보면 인도의 경우 사회적 질병 부담
변화에는 주요 전염병 (적색) 발병의 감소가
비전염성 질환 (청색)과 부상 (녹색)의 증가와
맞물려 있다. 중국과 인도에서 유행성 질병
변화가 마무리되기까지는 아직도 많은 과정이
남아 있을 수 있다. 에모리 대학교 롤린즈

공중보건대학원의 세계보건학과 Mohameed Ali
교수는 이 두 나라에서는 농촌 거주 인구가 매우
많은데 이들은 의료서비스에 접근하기 어렵다고
지적한다. Ali 교수는 중국과 인도에서는 인구가
도시로 이전하고 이로 인하여 만성질환이
사회문제로 정착하기까지는 아직도 많은 단계를
거쳐야 한다고 말한다.
비전염성 질환의 만연
경제적으로 발전한 국가들의 비전염성 질환
현황을 보면 유사한 그림이 그려진다. WHO
의 추정 (도표 3)에 의하면 2012년 한국, 일본,
호주에서는 암, 심장병, 호흡기 질환, 당뇨가
가장 큰 비전염성 질환 부담이 되고 있다.
이들 국가를 중국과 비교해 보면 중국은
비전염성 질환으로 인한 사망률에서는 이들
국가와 같은 비율을 보이지만 구체적인
사망원인을 따져 보면 상황은 아주 다르다. 2012
년의 경우 중국의 전체 사망자 가운데 45%가
심혈관질환으로 사망했는데, 이는 비전염성
질환 사망의 절반 이상에 해당한다. 한편 암으로
인한 사망은 심혈관질환의 절반 정도에 그쳤다.
중국은 호흡기 질환에서도 소득이 더 높은
국가들에 비해 더 높은 의료부담을 안고 있다.
호흡기 질환으로 인한 사망률은 전체 사망의
11.3%를 차지하였는데, 만성폐쇄성 폐질환이
절반을 훨씬 넘고 있다. 인도의 경우 전염성 질환
부담이 높기 때문에 중국에 비해 비율은 높지
않지만 심장병뿐 아니라 만성폐쇄성 폐질환이
암보다 높은 사망원인이 되는 점에서 유사한
패턴을 보이고 있다.
도표 3: 비전염성 질환의 급격한 증가 추세
국가별 특정 비전염성 질환으로 인한 사망자 비율, 2012년 WHO 추정치
암 29.5 22.4 7.0 30.3 30.3
전체 심혈관계 질환 30.7 45.0 25.8 29.3 24.5
뇌졸중 7.5 23.7 9.0 10.1 10.5
허혈성 심장 질환 14.5 15.3 12.4 8.6 7.0
호흡기 질환 6.9 11.3 12.7 6.3 5.2
당뇨병 2.9 2.3 2.3 1.2 4.3
출처: WHO 원인별 사망 추계, 2014년 5월 및 EIU 추정
선진국과 개도국의 분명한 차이는 비전염성
질환으로 인한 사망자의 나이에서도 확인된다.
한국 일본, 호주에서 30 ~ 70 세 사이에 암,
심장 질환, 당뇨, 만성폐쇄성 폐질환으로 인한
사망할 가능성은 9 %를 약간 넘는 수준이다.
그런데 이같은 사망 가능성은 중국에서는 19%,
인도에서는 (더 많은 사람들이 전염성 질환으로
사망함에도 불구하고) 26%에 달한다.2
사망률은 질병 부담의 한가지 기준에 불과하다.
질병 부담을 측정하는 다른 기준으로 장애보정
인생손실연수 (DALYs)를 보면 장애를 안고
생존한 시간과 조기 사망의 영향을 고려하고
있다. 이 기준은 사망률과 유사한 그림을
보여주지만, 특히 5개 국가에서 정신질환이
미치는 영향을 이해할 수 있는 단초를 제공한다.
비전염성 질환은 개인에게도 고통이지만 심각한
경제적 비용을 야기하므로 국가경제에도 큰
영향을 미치는데, 특히 청년들의 비전염성
질환이 그러하다. 이 점에 있어서 중국과 인도가
특히 취약한데 미국 비영리 연구기관 National
Bureau of Economic Research가 2013년
발표한 연구는 이 사실을 입증하고 있다. 연구에
의하면 2013년에서 2030년까지 정신질환과 4
대 비전염성 질환으로 인한 누적 비용은 인도의
경우 6.2조 달러이지만, 중국의 경우에는 높은
심장질환 발병률로 인하여 2013년 GDP의 3
배인 27.8조 달러에 달할 것으로 추정되고
있다.3

비전염성 질환의 핵심 위험요인
인구 고령화
5개 국가에서는 심각한 출산율 감소와 기대수명
증가가 상호작용함으로써 인구고령화가 확고한
사회 현상으로 정착하였으며, 이 추세는 향후
수십 년간 계속될 것으로 예견된다.
일본은 5개국 중에서 가장 큰 도전에 현재
직면해 있는데, 이는 일본인들의 중간 나이가 47
세로 세계에서 가장 높고 65세 이상 인구가 거의
25%에 달한다는 사실에서 극명히 드러난다
(도표 4와 5). 호주의 인구는 한국과 중국에
비해 더 고령화되어 있을 수 있지만 한국과
중국의 고령화도 빠른 속도로 진행되고 있다.
중국의 인구는 20년 이내 65세 이상 연령층의
인구비에서 호주와 같은 수준에 도달할 것으로
예측된다. 베이징 대학교 국가발전대학원
경제학 교수이자 중국보건경제연구원 원장인
Gordon Liu는 이와 관련하여 우리 (중국)
는 다른 국가들과 인구고령화 촉진 요인을
대부분 공유하지만 중국의 1가구 1아동 정책은
산업활동 인구를 더 빠르게 감소시키고 있다고
설명한다. 중국은 한국의 경로를 따라갈 것인데,
한국은 현재 정부의 각종 촉진책에도 불구하고
세계에서 가장 낮은 출산율을 보이고 있다.
인도는 5개국 중 유일하게 출산율이 인구구성의
대체수준을 넘어선다. 그럼에도 불구하고 인도
인구의 고령화는 다른 국가들 보다는 낮은
수준이지만 기대수명이 높아짐으로써 조만간
인구구성률의 변화가 관측될 것으로 보인다.
인구고령화는 많은 비전염성 질환의 발병률과
긴밀한 관련이 있고 보건의료 정책의 결과에도
이미 영향을 미치고 있다. 5개국 모두에서 모든
연령대의 비전염성 질환 사망률은 정체되거나
증가하고 있지만 연령표준화율 (노년층에 미치는
영향을 보정치로 반영한 비율)은 감소하고 있다.
이러한 효과는 특히 고령사회화된 일본에서
특히 분명하게 관찰된다. (도표 6)
그런데 문제를 더 복잡하게 만드는 요인이 바로
높은 복합 사망률 (multi-morbidity)--또는 한가지
이상 만성병 (주로 비전염성 질환)을 안고 살면서
질환을 관리해야 하는 상황--이다. 이 문제는
인구고령화가 진행될수록 더욱 심각해 진다.
기대수명이 연장될 때 노년기는 질병에서
자유롭지 못할 가능성이 높지만 반드시
건강하지 못하다고 단정지을 수도 없다.
도쿄대학교 세계보건학과장인 Kenji Shibuya는
세계질병부담에 관한 연구 자료를 연구분석한
결과 세계 전역에서 질병으로 고통받는 기간이
압축되는 경향이 관찰된다고 말했다. 잘
관리하기만 하면 가장 위해로운 비전염성 질환
부작용도 통제될 수 있다. 그러기 위해서 각국의
건강관리 체제는 인구가 고령화 될수록 더 많은
환자들이 질병관리를 잘 할 수 있도록 지원해야
한다.

생활습관 요인
많은 비전염성 질환은 건강한 생활습관을
선택하면 예방할 수 있다. 이는 보건의료
정책관계자들이 가장 아쉽게 생각하는
요인이기도 하다. 그런데 질환자들의 생활습관의
세부사항, 정도 및 영향은 매우 다양하기 때문에
국가별로도 비전염성 질환 부담은 차이를 보이게
된다 (도표 7).
세계질병부담 자료를 보면 국민들의 생활습관과
관련하여 5개국 국민들이 공통적으로 열악한
식생활--특히 과일 섭취 부족--을 유지하고 있고,
이것이 건강에 주요한 위험임을 알 수 있다.
한편 열악한 식생활 외의 요인들에 있어서는
5개국은 모두 다양한 양상을 보인다. 과도한
소금 섭취는 중국에서 특히 심각한 문제가 되고
있는데 (세계질병부담 자료를 보면 2010년 중국
전체 사망사례의 10%가 과도 소금 섭취에서
야기되었음) 일본과 한국도 이로 인한 피해가
상당하고 인도에서도 일부 문제가 된다. 소금은
고혈압을 유발하며 뇌졸중과도 관련이 있다 (
고혈압은 중국과 일본에서 2번째로 심각한 질병
위험요인이다). 과도한 소금섭취는 심장병이
아니라 심혈관질환이 이들 국가에서 더 만연하는
이유를 설명해 준다.4
한편 호주에서는 과도한 칼로리 섭취가 가장
심각한 문제로서 국민들의 운동부족과 맞물려
복부비만을 야기하는 주요 요인이다. OECD

자료에 의하면 2011년 호주 국민 4분의 1이상
(28%)이 비만으로 분류되었다. 호주 노틀담
대학교 의과대학 학장 Christine Bennett은
호주의 비만 유행 현상에 대하여 현재 호주가
직면하고 있는 가장 심각한 건강에 대한 도전
이라고 설명한다.
다른 4개국에서 비만율은 비교적 낮은 편이지만
급속한 경제개발에 따른 식생활 변화와
자동차 사용의 일상화는 정책당국자들에게
경각심을 불러 일으키는 원인이 된다.
한국국제보건의료재단 전창배 본부장은
비만은 한국에서 특히 정크푸드를 즐겨 먹는
청소년들에게 큰 문제가 되고 있다고 말한다.
인도는 5개국 중에서 가장 비만율이 낮지만
국제당뇨재단의 총재로 선출된 Shaukat
Sadikot 박사는 인도에서도 아동 비만은 중요한
건강문제가 되고 있다고 지적한다. 활동
수준이 아주 낮은 것이 문제다. 우리는 학교에
걸어 다녔는데, 지금은 자동차나 스쿨버스가
아동들을 데려간다. 우리는 어릴 때 학교
도표 7: 사망구분
주요 건강 위험과 인구 10만 명당 장애보정 인생손실 연수, 2010년
식습관 위험 1553 식습관 위험 3536 식습관 위험 4327 식습관 위험 1555 식습관 위험 1957
체질량 지수 과다 1338 고혈압 2625
고체 연료사용에 따른
집안 공기위험
3154 고혈압 990 음주 1665
흡연 1290 흡연 2062 흡연 3141 흡연 985 흡연 1349
고혈압 963 미세먼지 오염 1763 고혈압 2726
신체 활동 부재 및
부족
584 고혈압 1034
신체 활동 부재 및
부족
702
고체 연료사용에
따른 집안
공기위험
1502 공복혈장 포도당 과다 1916
공복혈장
포도당 과다
941
공복혈장 포도당
과다
1089 미세먼지 오염 1817
체질량 지수
과다
810
음주 907 직업적 위험 1647
신체 활동
부재 및 부족
759
직업적 위험 825 유년기 저체중 1369
체질량 지수
과다
816 음주 1358
신체 활동 부재
및 부족
780 철분 부족 1242
신체 활동 부재 및 부족 1223
모유수유 부족 735
출처: 건강통계평가연구원 (IHME) GBD 비교
운동장에서 몇 시간씩 뛰어 놀았는데 지금은 더
좋은 성적을 받기 위해 방과후 과외를 받기에
바쁘다!는 것이다.
아시아 국가에서는 호주만큼 체질량 지수가
높지 않지만 의료계의 공통적인 의견은 아시아
국민들은 유럽계 국민들에 비해 과체중의 부정적
영향에 더 취약하다는 것이다.5
이러한 체질은
인도와 중국에서 당뇨병이 크게 증가하는 이유를
설명해 준다. 또한 이러한 체질은 과도한 소금
섭취와 더불어 다른 선진국에 비해 중국에서
심혈관계 질환 부담률이 상대적으로 더 높은
이유를 설명해 준다.
부정적인 생활습관은 바꿀 수 있다. Appllo
Hospitals Group의 대표이사 Preetha Reddy
박사는 이 추세를 역전시키기 위해 어떤 정책을
활용하고 어떻게 이해당사자들을 움직이게
할지는 전적으로 우리가 책임져야 할 사항이다
고 말한다. 흡연습관을 바꾼 사례는 국민들의
생활방식을 어떻게 변화시킬 수 있는지

귀감이 된다. 흡연은 5개 국가에서 심장병, 암,
만성호흡기 질환의 주요 원인이 되고 있다.
그러나 1990년 이후 20년 동안 5개 국가의
흡연율 감소(도표 8)는 사회 전반의 건강부담을
크게 감소시켰다. 그 저하율을 보면 인구 10
만명당 연령표준화 장애보정 인생손실 연수
(age-standardized DALYs)는 최소 18%(인도)
에서 최대 61% (한국)까지 감소했다.
환경 관련 위험
경제발전은 비전염성 질환을 촉진하는 물리적
환경을 창출하고 있다. 중국과 인도에서는
공기오염의 악화가 호흡기 질환 발병률 증가의
원인이 되고 있고 다양한 공기오염 양상--
주변대기와 실내공기 오염--은 선진국의
흡연보다 더 심하게 인구 10만명당 장애보정
인생손실 연수(DALYs)를 증가시키고 있다.
그런데 개도국에서는 도시화가 급격히
진행되면서 이 문제들이 더욱 심각해지고 있다.
도시에 새로 유입된 주민들은 오염원 인근에서
살게 되는데, 오염이 너무 심하여 운동할 수도
없고 영양적으로 균형잡힌 식품을 얻기도
어렵다. 중국에서 도시거주 인구비율은 과거 20
년 동안 31%에서 56%로 증가했는데, UN은
향후 20년 동안 그 비율이 71%로 증가할 것으로
예측하고 있다. 인도에서는 도시화 비율이 더
낮은 편이다. 그러나 정도는 낮은 편이지만
인도에서도 도시화 추세는 중국과 마찬가지
이다. 인도인의 도시 거주율은 같은 기간 동안
27%에서 33%로 증가했고, 향후 20년 동안
43%로 증가할 것으로 예측된다. Srinath Reddy
는 현재의 도시화는 무계획적이고 혼란스럽게
진행되고 있으며, 비전염성 질환의 만연을
촉진하는 주요 요인 이라고 말한다.
전염성 질환--결핵 사례
조사 대상인 5개국에서 비전염성 질환이 전염성
질환보다 의료부담률이 높지만 전염성 질환
문제는 결코 사라지지 않는다. 중국은 2003
년 사스(SARS) 유행과 투쟁하느라 곤경을
치렀고 최근에는 한국에서 메르스(MERS)가
발병하여 어려움을 겪고 있다. 이 두가지 사례는
경제발전과는 무관하게 어느 국가라도 새로운
전염병이 발생하면 복잡한 양상으로 번져나가
대처하기가 어렵다는 것을 보여준다. 새로운
질병뿐 아니라 기존 질병도 새로 유행할 수 있다.
일본의 경우에는 비전염성 질질환에 효율적으로
대처하여 노령화가 진전했고, 이로 인해
하도호흡기질환으로 인한 노인층의 사망률이
증가하는 모순적 상황이 발생하기도 하였다.
그러나 인도와 같은 국가에서는 호주와 비교할
때 전염병이 흔하기 때문에 전혀 다른 문제를
야기한다. 이런 곳에서는 전염병이 잠재적
위험이 아니라 현존하는 의료 위협이 되는
것이다. 개별 국가들이 한 가지 질병--예컨대
결핵--을 어떻게 관리했는지 살펴보면 국가들간
차이점을 확연히 알 수 있다.
결핵은 치유 가능한 전염병이지만 치료기간이
길고 복잡하며 특히 결핵균의 항생제 내성이
중요한 문제로 대두하고 있다. WHO는
중국과 인도를 결핵 부담률이 높은 국가로
분류하고 있는데, 양국가에서 결핵은 전염병
사망 및 장애보정 인생손실 연수의 3대 원인
중 하나이다. 양국은 인구가 거대하고 결핵
발병률이 높기 때문에 세계 결핵환자의
도표 8: 흡연 위험 감소
남녀 성인의 흡연자 비율
1980 1996 2006 2012
세계 25.9 23.4 19.7 18.7
호주 30.8 24.1 19 16.8
중국 30.4 29.5 23.9 24.2
인도 18.9 17.7 15.5 13.3
일본 36.2 32.1 27 23.3
한국 36.1 31.7 25.6 23.9
출처: Marie Ng 등 공저 1980~2012기간 중 187개국의 흡연률 및 담배 소비 Journal of the American Medical
Association, 2014년.

대부분을 차지하는데, 인도가 24%, 중국이 11%
를 점유하고 있다.6
양국에서는 WHO가 지원하는 DOTS전략을
따르는 국가 결핵프로그램이 마련되어 있다.
이 전략은 약물치료와 더불어 다양한 공공
보건촉진 정책 (재정지원과 치료기회 제공)을
병행 추진한다. 양국가에서는 결핵퇴치 운동이
성과를 거두고 있으며 결핵발병률은 1990년
이후 절반으로 하락했다. 사망률을 보면 같은
기간 동안 인도에서는 약 절반이 하락했고,
중국의 경우에는 1990년도 기준 6분의 1 이하로
하락했다.7
그렇지만 세계결핵활동가연합회 회장인
Blessina Kumar는 양국의 결핵퇴치 운동에
내재된 문제점들이 결국 결핵균의 내성 강화를
야기했다고 지적한다. 분명히 양국(중국과
인도)의 결핵퇴치 운동에 잘못이 있지 않다면
다제내성 결핵균(MDR TB)의 숫자가 이처럼
증가하지는 않았을 것이라고 Kumar는 말한다.
인도에서는 공공결핵 치유 시설에 입소한
사람은 결핵보균자로서 낙인찍히기 때문에
환자들이 기피하는 경향이 있고, 결국 환자들은
민간의사의 치료에 의존하게 된다. 그런데
최근까지 이들 민간의사들의 관행은 전혀
관리되지 않았는데, 정부관료들은 이들 의사들이
처방약의 유형과 수준을 잘못 처방하고 있고,
이로 인해 균의 내성이 강해진다고 믿고 있다.
한편 중국은 지금은 국부분 주민들에게 건강보험
혜택을 주고 있지만 인도와 유사한 문제를 안고
있다. 건강보험은 지역과 연계되어 있기 때문에
도시지역에 이주한 대규모 외지인들(가장 큰
결핵 위험에 노출된 집단)은 결핵 검사와 진단을
받으려면 비용을 지불해야 한다. 그 결과 이들
집단은 결핵진단을 받지 않게 되고 치료 기회를
잃게 된다. 게다가, 중국에서는 병원들이 예산의
상당부분을 의약품 판매 수익에서 얻고 있기
때문에 질병에 대한 처방을 잘못하거나 과다
처방하게 된다.
이런 요인들이 복합적으로 작용한 결과
중국과 인도에서는 다제내성 결핵균에 감염된
발병사례가 빠르게 증가하고 있다. 인도의
경우 발병사례가 2009년 1,660건에서 2013
년 25,000건으로 증가했는데, 이 숫자도 WHO
가 실제 발병 사례로 추정하는 년간 62,000
건에 비하면 한참 낮은 수준이다. 중국의 경우
WHO는 인도보다 조금 낮은 54,000건이 발생할
것으로 보고 있는데, 2013년 정식 보고된 건수는
3,000건에 불과했다. WHO는 다제내성 결핵을
건강에 대한 위기로 지칭했는데, Kumar
도 이 견해에 동의한다. 다제내성 결핵균이
출현하면서 질병을 통제하기가 극히 어려워지고
있다. 우리는 다제내성 결핵균 환자들이 제대로
치료받는지 확인하느라 매일 같이 전쟁을 치르고
있다. 양국 정부는 자신들의 문제를 인식하고
있지만 진전은 더디기만 하다.
결핵은 한국과 일본에서는 덜 심각한 문제이지만
아직도 몇몇 과제가 남아 있다. 한국은 10
만명당 97건의 결핵 발병으로 OECD국가들 중
발병률이 가장 높다. 한편 일본은 10만명당 18
건이 발생하였는데, 이 수치도 대부분 선진국에
비해 몇배 높은 수준이다. WHO는 한국과
일본을 결핵부담 중간국가로 분류하고 있는데,
이들 국가의 사례는 매우 이례적으로 간주된다.
대부분의 경우 사람의 면역체제는 결핵균의
침투를 방어할 수 있고 감염 시에도 발병을
억제하고 해롭지 않게 만든다. 그러나 이러한
음성적 감염자의 10%에서는 결국 결핵균이
체내에서 활성화되는데, 특히 신체 면역시스템이
체내에서 결핵균과 공존하는 것으로 적응했을
때 그러하다. 한국에서 결핵균은 6.25전쟁 당시
광범위하게 유행했었으며, 일본의 경우에는
사망률 1위 질병이었다. 한편 음성적 감염도
시간이 지남에 따라 일부는 양성화된다.
결핵균이 체내에서 양성화되면 보균자들은 다른
사람들에게 결핵을 전파시킬 수 있다.
이와 관련 특히 한국에서는 결핵의 치사율은
낮아졌지만 결핵발병건수는 여전히
유지되었으며, 지난 10년 동안에는 오히려
발병 사례가 올라갔다. 이는 1995년에서 2010
년 사이 보건당국이 결핵에 대한 긴장을 늦춘
것이 부분적으로 원인이 된 듯 하다. 한국정부는
2011년 결핵 퇴치 프로그램 예산을 4배로
증액하였다. 5개 국가들이 현재 비전염성 질환
부담을 주요 의료과제로 간주하고 이를 줄이기
위해 노력하고 있지만 결핵문제가 계속되고
있는 만큼 이를 간과해서는 안된다.
한편 호주의 경우에는 1980년 이후 10만명당
7~8건의 아주 낮은 발병률이 유지되고 있어
결핵과 관련해서는 다른 문제를 안고 있다.

호주의 결핵 발생은 주로 이민자와 원주민
집단에 국한 되기 때문에 정부는 고위험 집단의
결핵방지 및 퇴치에 초점을 맞추고 사전 입국
질병 심사를 개선했다 .
비록 인도와 중국이 현존하는 질병 문제를
해결해야 하지만 선진국들도 전염병이 확산되지
않도록 질병의 유포 통로에 대해 계속 경계를
유지해야 한다.
의료에서는 통계자료가 있어야 주목을
받는다. 2012년 이후 WHO의 추계에
의하면 사망률을 기준으로 하면 정신질환의
직접적인 부담은 조사대상 5개국에서
작아보인다
(도표 9). 정신질환으로 인한 사망자 대부분은
알코올과 마약 남용이 사망원인이었다. WHO
통계에서는 정신질환의 하위 단위로 알콜/
마약 중독을 포함시키고 있다. 정신질환의
사망률이 낮은 것은 부분적으로 자료 분류가
문제를 가리기 때문이다. 예를 들어, 자살은
세계 통계에서 정신질환과 다른 항목으로
처리된다.
그렇지만 질병의 성격 자체도 자료에 영향을
미친다. 정신질환은 환자가 청소년일 때
발병하기 시작하고 대부분 질환 환자가
사망하지는 않지만 장기간 증상을 보인다.
장애상태 생존연수는 사망률과는 전혀
다른 현상을 보여주는데, 5개국 모두에서
정신질환으로 인한 장애상태 생존연수가
차지하는 부담율은 20%에서 30%에 달한다.
이 부담율에서 가장 큰 항목은 우울증이다.
장애보정 인생손실 연수는 장애상태
생존연수와 조기 사망률을 함께 적용하여
도출하는데 그 비율도 20%와 30% 사이에
떨어진다.
장애보정 인생손실 연수와 장애상태
생존연수는 모두 사망률 수치와 연계하여
의료부담을 도출하기 위하여 1990년대
도입된 개념들이다. 이 새로운 개념으로
인하여 그전까지는 거의 인정되지 않았던
정신건강의 문제가 주목을 받게 되었다.
한편 이러한 숫자와는 별개로 멜버른
대학교 아시아-태평양 정신건강 프로그램
디렉터인 Chee Ng교수는 정신건강에
대한 논의가 매우 어렵다고 말한다.
일반적으로 정신질환은 환자에게 사회적
낙인이 되고 주제가 매력적이지 않으므로
암이나 심혈관질환처럼 사회적 주목을
끌기가 어렵다는 것이다. 그렇기 때문에
사실과 문제가 존재함에도 정치인들과
대중의 관심을 끌지 못했다 이와 유사하게
인도의 Srinath Reddy박사는 정신병은
아주 중요한 문제이다. 이 문제는 오랫동안
방치되고 은폐되어 왔지만 간헐적인 연구를
통해 우리는 정신질환의 폐해가 계속 커지고
있음을 알 수 있다
중국과 인도에서는 정신질환에 대한 의료는
거의 존재하지도 않고 제공되는 의료 수준도
형편없어 심각한 상황에 처해있다. 2012년
Lancet 논문은 중국에서만 약 1억 7,300만
명이 정신질환으로 진단될 수 있는 질환을
앓고 있고 그들 중 1억 5,800만 명은 어떤
의료도 받아보지 못하고 있다고 보고했다.
중국에서는 인구 50만 명당 심리상담사가
1명 이하 존재하고 공식 통게에서는 인구
10만 명당 정신과의사가 1.5명 정도로
발표되었지만 실제로 완전한 자격을 갖춘
전문가는 1/5에 불과하다. 한편 인도의 경우
인구 10만 명당 0.3명의 정신과의사가 있고,
2백만 명당 1명의 심리상담사가 존재한다.10
정신질환 치유기관의 의료서비스는 더욱
열악한 실정이다. 최근 Human Rights
Watch가 인구의 24개 여성 정신병원을
조사한 보고서는 짐승보다 못한 대우란
제목을 달았는데, 실제 현실을 그대로 요약한
대목이 아닐 수 없다.
정신질환과 관련한 어려움은 일본과
한국에서는 그 양상을 달리한다. 오늘날
세계적 컨센서스는 정신질환자들은 병원에
수용되기 보다는 지역공동체에서 생활하며
치유를 받아야 한다는 것이다. 정신질환자는
육체적 증상에 대한 의료적 처방을 받기
보다는 의료-사회-고용분야에서 통합적인
서비스를 받아야 '회복'할 수 있다고 보는
정신질환: 장기간 방치되었던 비전염성질환에
주목하기 시작

것이다. 즉 환자들이 더 큰 사회에서 공존할
때 자신들이 의미있는 삶이라고 믿는 것을
추구할 수 있다.
그런데 일본과 한국은 전통적으로
정신과의사가 통제하고, 수용시설에 기초한
의료 모델을 유지해 왔다. 이들 국가는
지역사회에 기초한 회복 모델로 이전해야
하지만 아주 느리게 적용하고 있다. 일본의
정신질환 시설 병상 숫자는 서서히 감소
하고 있지만 현재도 10만 명당 2.7 병상을
유지하고 있어서 OECD국가 평균의 4 배
이상이고, 바로 아래 국가와 비교해도 60%
이상 많은 실정이다. 이에 비해, 한국의
정신질환 시설 병상은 지난 20년간 3배로
증가했으며, OECD는 한국의 정신질환
시설들의 과도한 장기 수용과 비자발적
입원을 비판한 바 있다.11
Ng교수는 호주의 상황이 상대적으로
양호하지만 아직도 개선의 필요성이 많다고
지적한다. 호주의 정신의료 시스템은
환자들에게 양질의 정신의료, 의약 및 병원
서비스를 폭넓고 저렴한 비용으로 제공하여
사람들로 하여금 건강증진 및 질환 예방
활동을 하도록 도와주고 있다. 호주는
또한 혁신적인 지역사회 기반의 서비스
프로그램의 모범 사례를 제시하는데, 이
프로그램은 정신건강과 다른 사회 서비스를
통합하고 이해 관계자들간 협력을 촉진한다.
그럼에도 호주는 정신건강 부담이 증가하는
문제를 해결하기 위해 아직도 많은 과제를
수행해야 한다고 말한다.
정신건강의료문제는 대부분 국가에서 심각한
상황인지만, Ng교수와 다른 전문가들은
인터뷰 과정에서 긍정적인 전망을 기대할 수
있는 이유를 제시한다. 5개국 정부들은 이
문제를 해결해야 함을 인식했고 중국, 인도,
일본정부는 정신건강 의료 시스템 개혁을
위한 주요 조치들을 발표하고 실행에 옮기고
있다.
Reddy박사는 최근 인도의 개혁을 적극적인
발전으로 간주하면서도 법령은 실천을 위한
틀을 제공할 뿐이며 실천의 역량을 갖추는
것은 별도의 과제이다고 지적한다. 아직도
정신과의사, 심리상당사와 기타 관계자들의
숫자가 절대적으로 부족하다는 것이다.
선진국에서도 문제가 상존한다. Ng박사는
이제 문제해결을 위한 진전이 이뤄지고
있지만 실제 변화가 달성되기까지는 시간이
걸린다고 말한다.
도표 9: 정신의 문제, 무지가 축복인가?
정신건강부담 (정신질환에 대하여 상이한 의료 조치를 사용한 경우의 총합에 대한 비율)
사망 1% 0% 0% 0% 0%
장애보정 인생
손실연수
13% 9% 6% 8% 14%
장애상태
생존연수
25% 27% 22% 20% 30%
출처: WHO

비전염성 질환의 증가를 걱정하는 이유는
대부분 의료시스템이 급성 환자 치료에
적합하게 구성되어 있어 많은 문제를 야기할
것으로 예견되기 때문이다. 사실 많은
비전염성 질환들은 장기간, 때로는 평생에 걸친
질병관리를 필요로 한다. 그래서 Srinath Reddy
박사는 의료시스템을 비전염성 질환 치료에
효율적으로 적용하려면 시스템의 상당부분을
대대적으로 재구성해야 할 것이라고 지적한다.
질병의 예방과 진료를 통합한 시스템, 즉, 환자가
진료에서 결정권을 행사할 수 있고 일차진료
제공자들이 주도하는 시스템이 바로 비전염성
질환 관리에 적합한 장점을 갖추고 있다. 게다가
이러한 효율적 의료의 기본은 모든 국가에서
소득과 상관없이 거의 동일하다. 이러한
시스템은 의료기술에 의존하기보다는 전략에
의거하여 역동적으로 움직이기 때문이다.
특수전문가들이 주도하는 시스템에서는
미래 선도기술을 추종하기 마련이다고
국제암통제연합 (Union for International Cancer
Control) 총재 선출자 Sanchia Aranda는
지적한다. 그렇지만 우리는 우리가 이미 알고
있는 지식과 기술을 조직적이고 체계적으로
적용하여 결과를 개선할 수 있다. 우리는 새로운
첨단기술이 필요하지 않다.
예방
질병 예방은 정당성과 설득력을 갖고 있지만
실제 현실에서 실행하는 것은 말처럼 쉽지 않다.
예방은 사람들에게 건강한 선택을 교육하는 데서
출발한다. 그렇지만 Shibuya교수가 지적하듯이
개인의 행동을 바꾸는 것은 대단히 어렵다.
개인의 행동에는 사회적, 환경적 결정요인들이
작용하기 때문이다. 그렇기 때문에 개인의
행동이 아닌 다른 데에 초점을 맞춘 전략이 흔히
주목을 받게 된다. Srinath Reddy교수는 예방은
낙관적 전망은?2
복수의 반응 수준을 종합적으로 고찰해야
한다고 말한다. 인구에 초점을 맞춘 정책수단을
활용하면 비용을 많이 들이지 않고도 많은
성과를 거둘 수 있다고 말한다.
인구적 예방'--개인들이 건강에 해로운 선택을
할 수 있는 여지를 제한하는 법령, 규제 및
세금 등의 조치--은 비용은 적게 들지만 개인의
행동과 자유를 규제하는 탓에 저항을 불러일으킬
수 있다. 만일 대중들이 변화의 필요에 확신을
갖지 못하면 이러한 예방적 노력은 완전히
무산될 수 있다. 그러므로 효율적 예방은
사람들의 마음을 변화시켜 새로운 법령이
생활습관과 방식을 억지로 제한하기보다는 좋은
건강습관을 촉진하는 것이란 인식을 심어주어야
한다.
의료 접근성
의료에 대한 접근성은 포괄적이어야 한다. 이와
관련 조사 대상 5개국 중에서 인도와 중국은
특히 농촌지역에서 의료접근성과 관련하여
분명한 문제를 안고 있다. 양국은 전국민을
대상으로 하는 보편적 의료를 단순한 정책
목표가 아니라 실제 현실로 구현하기 위한
중대한 조치를 시행하였지만 제도의 완전한
정착에 이르기까지는 아직도 많은 노력이
필요하다. 경제적으로 발전한 국가들도 의료
접근성 문제를 안고 있다. 의료 서비스 체제와
구조가 복잡하면 환자들이 자신에게 필요한
서비스를 찾아가는 과정이 복잡해 질 수 있다.
Bennet교수에 의하면 환자들은 올바른 시간과
장소에서 적합한 의료를 받는 데 어려움을 겪을
수 있다.
환자 중심 접근
비전염성 질환을 효율적으로 관리하려면
환자들이 단순한 의료의 수혜자가 아니라

파트너가 되어야 한다는 점에 대하여는
이론이 없다. 미국의 Kaiser Peramanente
의료시스템의 삼각형 분석(도표 10)은 비전염성
질환자의 70~80%는 질병을 직접 관리하면서
주기적으로 의료 서비스 제공자들과 상담하는
것이 가장 좋은 방식이라고 추정한다. 심각한
합병증이 있는 환자들만이 집중적인 전문의료
서비스를 받아야 한다. 아시아 당뇨재단 CEO
Juliana Chan교수에 의하면 그 이유는 간단하다.
당뇨환자들은 1년에 의사를 3~4차례만
만난다. 1회 면담에서 1시간 치료를 받는다.
그러므로 환자들은 의료팀의 지원하에 자신을
어떻게 돌봐야 하는지 배워야 하는 것이다.
국제환자조직연합 (International Alliance of
Patients' Organizations) 대표 King-ping Tsang
은 더 적극적인 의견을 피력한다. 환자들은
의료분야의 모든 수준에서 제반 사안에 대해
관여해야 한다. 그렇지 않으면 의료 전문가와
정부가 환자의 요구와 선호를 충족하지 못할 수
있다고 설명한다.
환자 권한 강화는 널리 수용된 원칙이지만
환자와 의사 양쪽의 행동 변화를 필요로 하는데,
실제 현실에서 이러한 행동변화가 발생하기는
어려울 수 있다. Tsang 대표는 환자들 스스로
자신들이 의료의 파트너이자 이해 관계자
임을 이해하고 더 많은 교육을 받아야 한다는
점을 수용해야 한다고 말한다. Ali박사는 의료
교육과 이해만으로는 결과를 바꿀 수 없다.
환자가 자신의 질병을 아는 것도 필요하지만,
더 중요한 것은 환자 자신이 건강한 생활습관을
선택하고 유지하기 위한 수단과 동기를 가져야
한다. 균형잡힌 식사, 운동, 규칙적인 약 복용과
의료기관 방문 등을 생활화하여야 한다고
말한다. 환자들이 더 깊이 관여하려면 환자들은
문화적 변화를 필요로 한다. WHO 서태평양
지역 보건분야 개발 책임자인 Vivian Lin 박사는
다음과 같이 말한다. 대부분 국가에서 사람들은
병에 걸리면 그때 가서 치료를 받고자 한다.
일반적으로 사람들은 자신의 건강을 유지하고
관리하도록 강력한 동기부여가 되어 있지 않다.
사람들은 자신들의 삶에서 질병 예방에 중요한
가치를 부여하지 않고 있다.
한편 의사들, 특히 전문가들도 환자들을
파트너로 대하는 것을 시작할 필요가 있다.
이러한 변화는 특히 아시아 국가들에게 중요한
도전 과제가 될 것이다. Tsang 대표는 아시아
문화에서는 의사와 의료전문가는 일종의
제왕이다. 환자들은 의료에 관여하는 다른
이해관계자들과 수평적 관계에 있지 않고 수직적
관계, 종속적 지위에 있다. 이러한 관계와 인식은
변화해야 한다고 말한다.
환자 중심적 의료는 환자가 필요로 하는 의료--
때로는 더 넓은 범주의 사회적 케어--요인들을
총체적인 단일 집합으로 간주하며, 질병만을
따로 분리하여 관리하기 보다는 통합적 방식으로
접근하고자 한다.
일차진료 중시
조사 대상 5개국 모두에서 비전염성 질환을
효율적으로 조율하고 관리하려면 일차진료 체제
강화가 핵심적 선행과제이다. 강화된 일차진료
체제는 환자교육의 중심 역할을 맡을 수 있고
질병의 조기 발견과 전반적인 의료관리에 도움을
줄 수 있다.
그러나 일차진료 강화는 생각처럼 간단히 추진할
수 있는 과제가 아니다. 의사들은 비전염성
환자들의 니즈를 항상 잘 이해하고 있지 못하다.
의료 시스템의 구조에서 문제가 야기될 수도
있다. 연구조사 대상 5개국 대다수에서 일차진료
당사자인 일반의사들은 질병 예방을 책임지는
수문장 역할을 하지 않고 있고 환자들과 2,3
차 진료기관 의사들은 일반의사의 서비스를
높게 평가하지 않았다. 일본에서 일반의사는
심지어 전문가로 인정하지도 않는 분위기이다.
Lin 박사는 이런 상황에서는 일차진료 기관의

인력을 육성하고 지역사회에 이들의 가치와
질을 확신시키기란 어려운 과제라고 설명한다.
이 문제에 보다 용이하게 접근하려면 일차진료를
의사가 아닌 다른 의료종사자에게 위탁하는
것을 고려해야 한다. Chan 교수는 의사들은
지식을 어떻게 전달하고 (의사에 비해 인건비가
4배 저렴한) 간호사 등 의료 전문가들을 어떻게
지원할지 알아야만 하며, 또한 일차진료
의사들로 하여금 더 복잡한 사례에 집중할 수
있도록 관리할 줄 알아야 한다. Srinath Reddy
박사는 간단한 기술을 활용하면 일차진료를
효율적으로 구성할 수 있을 것으로 믿고 있다.
의사들은 일차진료의 모든 업무를 맡지
않고 필요할 때만 개입하면 된다. 일반적인
일차진료 업무는 의료/기술 훈련을 받은
일선 의료종사자들이 수행할 수 있고, 이들이
지역주민들과 접촉하며 건강을 관리할 수 있을
것이다. 다만 이러한 변화는 의사들이 자신들의
지위 저하를 우려할 경우 의사들로부터 저항을
받을 수 있다.
의료시스템 개혁은 비전염성 질환에만
유효한 것이 아니다
비전염성 질환의 만연으로 사회적 부담이
가중됨에 따라 의료시스템은 이 도전에 대응하기
위하여 재편성 되어야 한다. 의료시스템
재편성은 전염성 질환 등 전반적인 대응력을
강화함으로써 전체적인 효율을 높일 것으로
기대된다. 일본의 국가에이즈감시위원회
(National HIV Surveillance Committee) 위원장
Aikichi Iwamoto 교수는 대부분 아시아 지역의
의료시스템이 5일간 향균제 투여로 치료되는
급성 감염에 더 적합하게 구성되어 있어서 장기
진료와 관리를 요하는 에이즈 치료와 예방에
어려움을 겪는다고 말한다. 이와 유사하게
세계결핵활동가연합회 Kumar 회장은 결핵퇴치
운동이 효력을 보지 못하는 가장 큰 원인은
의사들이 결핵퇴치 운동을 과도하게 지배하고
있고 의료적으로만 해결하려고 하기 때문이라고
믿고 있다. Kumar는 결핵에 대한 사고방식을
완전히 바꿀 필요가 있다. 결핵을 의료적 처치
대상이 아니라 국민들과 환자 중심에서 해결해야
하는 과제로 인식해야 한다고 말한다.
Ali 박사는 이러한 시스템이 가능하기는 하지만
이들 국가들이 직면하고 있는 질병의 사회적
부담이 두세 배로 가중화 되는 상황에서 이
문제를 해결하려면 제반 관련 사안을 통합적으로
고려하는 생각의 전환이 필요하다고 말한다.
지금 같이 다른 질병 치료에 투입되어야 하는
자원을 빼돌려 한도 끝도 없는 비전염성 질환
치료 경비를 충당하는 방식은 한계가 있다는
것이다.
변화가 가장 시급한 분야
비전염성 질환 치료에 적합한 의료시스템의
각 요소들은 개별적으로도 혜택을 주지만
이들을 통합적으로 활용할 때 가장 효율적이란
점이 입증되고 있다. Shibuya 교수는 이 점을
요약하여 가장 기본적인 방향은 예방, 장기
간호, 의료조치 등을 통합하는 것이다고
말한다. 조사 대상 5개 국가중 어느 곳도 이러한
이상적인 의료시스템을 창출하지 못했는데,
이 장에서 각국이 직면하고 있는 주요 도전적
과제를 점검하고자 한다.
호주
호주 국민들은 세계에서 수명이 가장 길고
동시에 만성병을 안고 있다. 실제로 호주 국민
77%는 적어도 한가지 이상 만성병 증상을
보이고 있다. 호주는 이러한 질병부담을
관리하기 위한 다양한 자원을 가지고 있다.
예컨대, 메디케어 (Medicare) 전국민 의료보장
시스템, 일차진료에 많은 것을 의존하는
진료방식, 장기만성/단기급성 환자들을 모두
효율적으로 치료할 수 있는 병원 체제 등이
그것이다. 호주의 의료시스템은 사회에 경제적
부담을 크게 유발하지는 않는다. 호주국민들이
의료에 지출하는 경비는 GDP의 11.5%로서
OECD 평균보다 약간 높은 수준이다. 그러나
호주 의료 시스템은 몇 가지 중요한 약점을
안고 있어서 최근 이를 개혁하기 위한 노력이
경주되고 있다.
의료 체제의 분할성
Bennet교수에 의하면 호주 의료시스템의 가장
큰 문제는 서로 상이한 의료 요소--커뮤니티
의료, 가정의료, 병원 의료 등--를 하나의
유기적 관계로 연계하는 것이다. 여러 요소들이
분할되어 있는 탓에 사람들은 복잡한 체계에서
혼란을 겪고 있으며 연계의 필요성을 호소하고
있다.

호주가 직면한 문제는 부분적으로 헌법 규정이
분리되어 있어 의료의 조율을 본질적으로
어렵게 만들기 때문이기도 하다. 호주
중앙정부는 전반적인 국가차원의 의료정책과
메디케어(Medicare)를 통한 전국민 의료보장의
책임을 지고 있다. 메디케어(Medicare)의 경우
일반의와 전문의 의료를 보조하는 메디케어
보장계획(Medicare Benefits Scheme)과 의약품
보장계획(Pharmaceutical Benefits Scheme)
으로 구성되어 있다. 한편 각 주는 공중보건과
공공의료기관 관리의 책임을 지고 있으며,
병원의 재정지원과 관련하여서는 중앙정부와
주정부가 각기 다른 역할을 맡고 있다.
호주 의료시스템의 분할성을 야기하는 다른
요인은 호주 의료시스템이 환자보다는
의료공급자에게 지나치게 초점을 맞추고 있기
때문이다. 이로 인하여 환자들이 혼란에 빠지고
질병예방에 경비가 적게 할당된다. 이는 많은
선진국에서 공통적으로 발견되는 현상이다.
정부는 의료시스템 개혁을 위해 2009년
기존 시스템을 총체적으로 조사했는데, 정부
보고서는 이 문제에 대해 분명히 지적하고
있다. 현 시스템에서는 일반적으로 환자가
여러 곳을 방문하는 동안 복수의 의료전문가를
만나 볼 수 있는 방법을 스스로 찾아야만 한다.
의료전문가들이 하나의 팀으로 작동하고 함께
진료하며 환자의 전체적인 니즈를 종합적으로
충족할 수 있는 의료를 제공할 수 있는 시스템이
아닌 것이다. 12
호주 의료시스템 조사 위원회
의장을 맡았던 Bennet 교수는 상술한 진술은
오늘날 호주 의료 현실에서도 변하지 않고
있다고 말한다.
정치적 컨센서스 부족
2009 년 보고서에 자극받은 호주 정치권은 호주
의료개혁을 위한 정치 토론을 시작했고, 2011년
국가의료개혁 합의서가 체결되었다. 이 합의서는
의료시스템의 통합을 강화하려는 취지에서
의료 서비스 제공 및 통합을 개선하는 업무를
수행하는 다수 기구를 탄생시켰다. 이 기구 중
대표적인 것이 호주 국가예방건강청(Australian
National Preventive Health Agency)이다.
그러나 2013년 선거에서 야당이 승리하였고,
새 내각은 2011년 합의서의 대부분을 원위치로
돌려 놓거나 중단시켰다. Bennett 교수가
지적하듯이 자신이 의료개혁자일 때의
도전과제는 시행된 변화가 지속되도록 하는 것
이다. 이 과제는 정치인들이 개혁의 최선 방향에
합의할 때까지 계속 문제로 남아 있을 것이다.
중국
중국 정부는 최근 광범위한 의료개혁을
시행했고 이로 인하여 지금은 대부분 사람들이
최소한 기초적인 의료보장을 받게 되었다.
그러나 의료개혁에 포함되지 않은 부분이
많아서 비전염성 질환의 과도한 부담에 의료
서비스 제공자들이 효율적으로 대처하기 어려운
실정이다.
일차진료 문제
중국 의료개혁의 핵심요소 중 하나는 지방
의료기관과 클리닉, 지방 공립병원의 이용을
장려함으로써 일차진료기관들을 의료시스템의
중심으로 데려오려는 것이었다. 이 목적을
위하여 정부는 2009년에서 2011년까지 25,000
개 마을 클리닉, 2천개 이상 지방 의료센터, 같은
수의 지방공립병원의 인프라 개선을 위해 471
억 5천만 위안 (당시 환율 기준 약 74억달러)을
투자하였다.13
그러나 개혁이 시작된 이후에도
일차진료기관들은 의료안전의 수호자
내지 조정자 역할을 수행하지 못하고 있다.
현실에서는 오히려 도시 소재 대규모 3차 진료
병원에 더 많은 수의 환자들이 몰리고 있고,
지방의 일차진료기관들의 상황은 변하지 않고
있으며, 지방공립병원들의 환자는 오히려
줄어들었다.14
이와 같이 의료자원의 왜곡을 초래하는 첫
번째 요인은 국민들이 의료품질을 따지고 이를
중시하기 때문이다. Liu씨에 의하면 대규모
국영의료시스템은 최상급 병원에서 가장 우수한
의사들을 고용해 왔고, 이들 의사들은 지방에서
소규모 클리닉을 개설하는 것을 꺼리게 되었다.
좋은 의사들이 모두 국영 병원에 묶여 있고
지방에서는 볼 수 없기 때문에 대부분 사람들은
입원이나 외래 진료는 물론이고 정기적 검진이나
처방을 받을 때도 국영병원으로 가려고 한다
는 것이다. 이런 왜곡된 의료 현실로 인해 국영
대규모 의료시설의 의료진들은 하루에 70명에서
100명의 환자들을 상담하느라 과로에 시달리고
환자들은 장시간 기다린 후 간신히 짧은 시간

의사를 면담할 수 있어 스트레스를 받게 된다.15
클리닉에서는 대부분 직원들과 의사들이
굶주림에 직면하고 있다고 Liu는 말한다.
환자들이 오지 않기 때문이다.
또 다른 문제는 돈과 관련한 것이다. Liu에
의하면, 현재 중국인 대부분은 어떤 형태든
의료보장을 받고 있지만 8억명 이상의
농촌거주자나 도시거주 실업자들은 입원이
필요한 경우에만 의료보장 혜택을 받는다.
재정지원에 있어서도 일차진료와 기타 진료간
구분이 모호하다. 병원들은 수입의 9%만
정부로부터 보조금을 받고 있다. 보조금 비율이
낮기 때문에 병원들은 의약품 판매 이익과
서비스 수입으로 적자를 메우고 있는 실정이다.
그렇기 때문에 병원들은 의약품을 과다
처방하거나 고가 진단 장비를 이용하게 되고
지방의 외래환자 클리닉에서 저가에 해결할
수 있는 의료 서비스도 직접 제공하고 더 높은
비용을 청구하게 된다.16
이런 관행은 특히 비전염성 질환과 관련하여
심각한 문제가 되고 있다고 Liu는 말한다.
만성질환에 대하여는 병원이 아니라 클리닉이
가장 적합한 의료서비스를 제공할 수 있다.
그러나 현재 대부분 환자들은 정기 검진이나
처방도 큰 병원에 가서 받으려고 한다는
것이다. 병원 중심에서 지역사회 중심으로
의료서비스를 재구성하려면 큰 변화가
필요하다고 그는 말한다.
고가의 의료비
정부가 공공의료보장을 확대함으로써
환자들이 직접 부담하는 의료비 비율은
낮아졌지만 이로써 비용문제가 해결된 것은
아니다. 대부분 의료보험 프로그램은 환자의
비용부담을 요구하고 있는데, 2013년 중국의
독립 시장조사기업인 Horizon Research
Consultancy가 설문 조사한 바에 의하면
응답자의 87%는 의료개혁 이전보다 이후에
의료비 지출이 더 증가했다고 답했다고 한다.17
다수의 의학논문에 의하면 가계 파산적 의료비
(식료품비 지출 이후 가계 가처분 소득의 40%
이상이 의료비로 지출되는 것으로 정의)를
경험하는 사람들은 인구의 13%정도를 유지하고
있다. WHO의 게시자료에 의하면 한 의학논문은
빈곤층에 속하지 않는 중국 가계의 7.5%가
의료비 과다 지출로 인하여 빈곤층으로 전락하고
있다고 발표했다. 이러한 의료비 부담으로
인하여 의료공급은 최적 수준에 미치지 못하는
과급 상태에 머물고 있다.18
의사-환자간 신뢰 저하
중국 의료시스템 문제는 의료전문가와 환자간
협동관계의 발전 기회를 저해하며, 환자들의
좌절을 초래하고 있다. 국영 뉴스기관인 중국
인터넷 정보 포탈(China Internet Information
Portal)은 이 상황을 가리켜 의사와 간호사들이
위기를 경험하고 있고 의사-환자간 신뢰가
추락하고 있다고 표현하였다.19
이 위기는 정부가 발표한 통계수치에서도
확인된다. 중국병원협회에 의하면 중국의 모든
병원에서 환자들이 의사를 상대로 폭력을 행사한
사건은 2008년 연간 20.6건에서 2012년에는
27.3건으로 증가했다.
이러한 폭력은 환자들의 의사 신뢰 추락에서
빙산의 일각에 불과하다. 중국청년보 (Chia
Youth Daility)가 2013년 11월 수십 만 명을
상대로 실시한 전국 여론조사에 의하면
응답자들의 67%는 의사의 전문적 진단이나
치료권유를 믿지 않는다고 응답했다.20
중국정부는 의료시스템에 근본적 문제가 있음을
이해하고 일차진료 강화 방안 등 추가적인
개편안을 확정하였다. 그러나 중국정부가
중국인들의 의료 욕구를 해결할 수 있는
시스템을 구축하려면 공급측 문제 못지 않게
절박한 환자들의 좌절과 인식을 해소할 수 있는
대책을 마련하여야 한다.21
인도
인도에는 우수한 의료기관과 시설들이
존재하며 이들은 부유층과 빈곤층 모두에게
효율적이고 고품질의 전문적 의료 서비스를
제공하고 있어서 국제적 사례연구의 대상으로
선정되고 있다. 나라야마 루다랴라야 심장병원
(The Narayana Hrudayalaya Heart Hospital),
아라빈드 안과 시스템(the Aravind Eye Care
System) 및 아폴로 연구병원 ( three Apollo
Reach Hospitals) 3곳은 모두 혁신적이고
효율적이며 통합비용보전 시스템을 활용하여

소득에 상관없이 폭넓은 범주의 환자들에게
양질의 의료서비스를 제공하고 있다.
그렇지만 이들 우수 병원은 인도에서는 예외에
해당하고 인도 전반의 의료시스템은 현 상황의
질병 부담을 해결하기에 힘에 부치는 모습을
보이고 있다. 인도가 직면한 핵심 문제는 의사
부족, 의료비 과다, 비전염성 질환의 대두이며,
이는 인도 의료 시스템에 중대한 도전이 되고
있다.
저렴한 비용의 의료서비스 접근이 어려운 문제
인도 의료시스템은 현재 의료를 필요로 하는
인구중 일부에만 의료서비스를 제공하고
있는데, 인도계획위원회 (India Planning
Commission)는 2008년 의사 60만 명과 간호사
1백만 명이 부족하다고 추정했다. 현재 인도
인구 1천 명당 의사 수는 0.6명, 병원 병상 수는
0.7개인 점을 고려할 때 상술한 의료인력 부족은
충분히 예견가능한 일이다. 인도의 의료인력
수치는 개도국의 선두주자인 이웃 중국 (인구 1
천 명당 의사 1.5, 병상 2.6)에 비해서도 매우
낮은 수준이다. 의료인력들은 도시지역에
집중되어 있어서 많은 농촌지역은 대다수 인구가
거주함에도 의료 서비스가 매우 취약하다.
의료 서비스의 가격도 인도의 소득에 비해
매우 높은 편이다. EIU는 2015년 인도의 1인당
의료비 총액은 단지 72달러에 불과한 것으로
추정했지만 이 액수의 2/3는 민간부담이다.
이러한 비정부 지출의 대다수--WHO에
의하면 2012년의 경우 82%--는 가계가 직접
부담한 것이며, 인도 정부는 과도한 의료비
부담으로 인하여 매년 63만 명(인구의 약 5%)이
빈곤층으로 전락하고 있다고 추정한다.22
EIU가 수집한 자료에 의하면 주치의가 단순한
검진을 하는 경우에도 월 개인별 가처분 소득의
36%를 지출해야 한다. 이러한 비용부담율로
인해 질병의 조기 진단을 받지 못하고 있을
것으로 추정되는데, 만성병 관리는 더 말할
나위가 없을 것이다. Sadikot 박사는 인도에서
당뇨병 환자는 6,200만 명에 달하지만 절반은
자신들이 당뇨병을 앓고 있다는 사실조차 모를
것이고 지적한다.
비전염성 질환 부담에 대한 준비 부족
비전염성 질환은 현재 인도의 질병부담의
약 절반을 차지하는데도 의료시스템은 이
문제를 다루기 위한 준비가 되어 있지 않다.
인도정부가 새로 발표한 국가보건정책안은
비전염성 질환의 부담 증가에 대비한 준비는
이제 시작 단계에 있으며, 전국민에게 보편적
혜택이 돌아가려면 아직도 먼 길을 가야 한다
고 지적한다. 정신건강 관련 정책안은 안타까운
방관 상태에 있다고 솔직히 인정한다.23
Preeth Reddy박사는 정책안의 설명에
동의하면서 현재 인도 의료시스템은 급성질환,
간헐적 의료에 초점을 맞추고 있다고 말한다.
일차진료단계에서 예방적 의료는 기반이 매우
취약하며, 의료보험도 주로 급성 질환에 따른
입원 치료 보상계획을 위주로 하고 있다.고
Reddy박사는 설명한다. 장기 만성질환 관리를
위한 의료센터는 이제서야 설립되기 시작했지만
신장병 투석과 같은 간헐적 치료를 목적으로
한다.
Reedy박사는 민간부문이 2, 3차 진료분야의
의료 공백을 메워줄 수 있을 것이라고 말한다.
그렇지만 인도 가계의 평균 소득 대비 과도한
의료비 부담과 더불어 숙련된 의사와 간호사
인력이 부족한 현실을 고려할 때 정부가 나서서
의료서비스의 대규모 확산을 위한 비용조달
방안을 마련해야 할 것이다.
인도 중앙정부도 이러한 필요성을 잘 알고 있다.
인도정부는 의료에 대한 재정지원을 2배로 올려
GDP의 2.5% 수준까지 유지하겠다는 계획을
발표했고 의료를 국민의 기본권으로 선언하는
방안을 고려하고 있다.24
그러나 정부는
긴축재정을 유지하는 가운데 의료예산을 어떻게
마련할지에 대해서는 아직 언급하지 않고
있다. (인도정부의 긴축재정 정책에 따라 지난
예산에서는 의료비 지출이 거의 20%나 삭감된
바 있다.)
일본
일본 의료는 1961년 국민의료보장을 실시한
이래 재론의 여지가 없는 성공사례로 간주되고
있다. 일본은 세계 최장수 국가이며 의료비
지출도 OECD 평균에 가까운 GDP 비율 (10.5%)
을 유지하고 있다. 이러한 장점에도 불구하고
일본 의료에 대한 우려가 점점 커지고 있다.
2010 년 여론조사에 의하면 응답자의 74%

는 자신과 가족들이 필요할 때 양질의 의료를
받을 수 있는지 다소 또는 매우 걱정하고
있다고 대답했다.25
Shibuya교수는 일본의
의료시스템은 50년 전 일본 인구가 젊었고
경제가 팽창하고 있을 때 개발된 것이니 만큼
지금은 대규모 개편이 필요한 시점에 왔다고
언급한다.
재무적 지속가능성
일본의 의료비 지출은 지난 5년간 급속히
증가했다. 2010년 GDP의 9.6%에서 2015년
10.5%로 늘어난 것이다. 일본의 자료에 의하면
1990년 이래 전체 의료비 지출은 절반정도가
노령화로 인하여 증가하였다. EIU는 의료비
지출은 향후에도 느린 속도로 계속 증가할
것으로 예상한다.26
일본 의료비는 대부분 사회적 경비로 보조되지만
약 10%는 정부가 재정지원하고 있는데, 장기
경제불황에 따른 후유증으로 정부는 증가하는
비용을 감당하기 어려운 지경에 처해있다.27
EIU
에 의하면 일본의 재정부채는 GDP의 234%
로 OECD에서 가장 높은 수준이며 그리스
(171%)가 그 뒤를 잇고 있다. 일본정부는
최근 의료시스템을 개혁하여 의료비용의
민간부문 책임을 더 강화시켰지만 더 효율적인
의료시스템이 필요하다.
의료 공급자의 주도적 역할
전통적으로 일본 정부는 의료비에 대한 공적
보상 스케쥴을 의료정책 수단으로 행사하여
왔다. 이런 운영방식 하에서는 의료시스템의
관리와 운영은 의료제공자에게 맡겨지게
마련이다. 그런데 의사가 지배하는 환경에서는
의료 공급이 항상 적절한 수준에 수렴하지는
않는다.28
일본은 OECD 표준에 비해 의사의 수가
부족하다 (10만명 당 2.2명). 의사협회는 의사
수를 늘이는 데 강력히 반대해 왔는데 이러한
의사들의 입장이 의사 인력 제한의 일부 원인이
되기도 했다. 한편 일본인들은 연간 의사
면담비율에서는 세계에서 가장 높은 수준에
있다. 인구 1인당 연 14회 의사 면담을 하여 월
평균 1회를 상회한다. 이와 같이 의사 숫자는
제한되어 있는데, 1인당 의료상담 건수는
매우 많다 보니 일본인들은 오래 기다린 뒤
잠깐 의사를 면담할 수밖에 없는 처지이다.
그러다 보니 의사들은 비전염성 질환과 같은
복잡한 사안에 대해 시간을 충분히 할애할 수
없는 입장이다. 일반 임상의 뿐 아니라 전문의
분야에서도 전문인력이 부족한데, 방사선
전문의와 당뇨 전문의가 그러하다. 의사 뿐
아니라 고령화하는 인구를 돌봐줄 간호사와
간병인들도 부족할 것으로 예상된다. 정부는
이런 추세에 대처하고자 로봇에 의료서비스를
맡기는 방안을 연구과제로 선정하고 연구비를
지원하였다.29
병원에 초점을 맞춘 시스템
일본의 의료시스템은 다른 선진국에 비해
병원에 대한 의존도가 매우 높다. 2014년 기준
단기 입원 병상은 인구 1천명당 12.7 병상으로서
이 수치는 OECD 회원국 중에서 가장 높으며
평균의 3배에 달한다. 환자들의 병원 입원기간도
긴 편인데, 평균 18.5일으로 OECD에서 가장
높고 평균의 3배이다.
고령화는 병원에 의존하는 일본 의료시스템에
큰 부담이 되고 있다. 정부는 거의 10년 동안
노인들을 위한 장기 의료 시설을 창출하고자
노력해 왔지만 병원들도 노인들의 장기
거주시설로 남아 있고 병원시설은 비용 부담이
높다. 이와 같이 국제표준에 비해 병원체류가
장기화하고 사소한 질병에도 입원하는 경향이
있다 보니 병상수가 그토록 많음에도 불구하고
정작 긴급 입원 환자가 발생했을 때에는
구급차가 빈 병실을 찾기 위해 비상이 걸리는
일이 종종 발생한다.
한편 입원환자수가 높음에도 불구하고 병원
활동의 대부분은 외래환자를 진료하는데
바쳐진다. 일본에서는 일차 진료를 거치지
않고도 병원에서 의료를 받을 수 있기 때문에
일차 진료 클리닉과 2,3차 병원의 클리닉 사이
경계는 매우 애매하다. 실제로 일본에서 가장
큰 병원 중 다수가 소규모 개인 클리닉으로
시작하여 대형 병원으로 발전하였으며, 이
과정에서 처음부터 종합병원으로 출발한
공공병원과 경쟁관계를 형성하였다.30
일본에서
일반의는 의료전문가로 인정받지 못하는
실정이며 이런 분위기 탓에 일반의는 의료체제의
문지기 역할이나 조정자 역할을 하지 못하고
있다.31

최근 OECD보고서가 지적했듯이 일본의 인구
고령화는 일차진료를 필수불가결하게 만들고
있다. 국민들이 건강하고 경제사회적으로
활성화되려면 의료시스템이 만성질환을 가진
국민들 각자에게 개인별로 특성화된 포괄적인
의료서비스를 적극 제공해야 한다. 의료시스템이
이런 기능을 수행하려면 선결 과제로서 일차
진료를 강화해야 한다.32
일본에서는 일차 진료의
위상과 이용도가 저조하기 때문에 고혈압의
조기 진단율이 낮고 진단 후 환자 관리가 어려운
것으로 판단된다.33
다음 단계
일본 정부는 2025년부터 본격 시행할 것을
전제로 대대적인 의료개혁 패키지를 도입하였다.
개혁안에는 예방의료에 더 많은 역할을 부여하고
다양한 분야의 의료를 긴밀히 통합하여 환자에게
제공하고, 초고령층에게 의학적ㆍ사회적 케어를
제공하는 체제 개편구상이 포함되어 있다.
그렇지만 정부의 로드맵은 지향하는 목적지가
불분명하다. 정부는 법률안을 통과시켰다.
그렇지만 정작 중요한 문제는 누가 무엇을
어떻게 하는가 이다. 의사들은 일반의가 될
것인가? 의사들은 전분야를 담당할 것인가?
아니면 전문가로서 특수분야를 담당할 것인가?
장기 케어는 누가 제공할 것인가? 이러한 질문이
바로 답을 찾아야 할 대상이다. 이것은 지극히
정치적인 과정이다고 Shibuay교수는 지적한다.
한국
한국은 단기간내 전국민들 대상으로 하는
포괄적인 의료 보장 시스템을 구축하였다.
국민건강보험(NHI)의 도입에 이어 포괄적인
의료보장 체제를 시작한 것이 1989
년이니 그 역사는 얼마 되지 않는다. 한국의
국민건강보험제도에서는 질병치료가 무료는
아니고 외래환자의 경우 자부담이 30~60%에
이른다. 다만 저소득층의 경우 자부담율이 더욱
낮고 의료비 부담으로 인한 가계파산을 방지하기
위해 연간 지출액의 상한선이 정해져 있다.
이러한 의료시스템은 전반적으로 긍정적인
결과를 낳았고 한국은 이 조사 대상 5개국
중에서 최근 연도에 가장 큰 기대수명 증가를
성취하였다.
한국은 비전염성 질환의 전환기에도 잘
대처하였다. 한국은 아시아 태평양 지역에서
암 통제의 선도국이었다 이와 유사하게
한국국제보건의료재단의 전창배 본부장에
의하면 정부는 주요 비전염성 질환에 대처하기
위해 장기간에 걸쳐 전국민을 대상으로 조사를
시행하였다. 그럼에도 불구하고 정부가 급속한
인구 고령화와 비전염성 질환 부담의 증가와
씨름하는 동안 한국의 의료시스템은 새로운
중요한 도전에 직면하게 되었다.
의사 주도 시스템
한국 의료시스템이 직면하고 있는 문제의
대부분은 일본과 유사하다. 의사 수(인구 1
천명당 1.7명)는 대한의사협회의 압력으로
인하여 국제수준보다 매우 낮게 유지되고 있다.
그 결과 의사와 면담시간이 아주 짧게 유지되고
있다. 의사 한 명이 매년 평균 7천 명의 환자를
다루고 있는데, 이는 OECD 최고 수준으로
평균의 3배에 달한다.34
이와 유사하게 대부분
의료는 병원을 기반으로 하고 있고 클리닉과
병원의 경계는 매우 모호하다. 클리닉들도 단기
입원 병상을 유지하는 경우가 드물지 않다.
입원기간은 평균 17.5일로서 OECD평균의 2
배에 달하는데, 병원에 의존하는 의료시스템의
성격을 그대로 반영하는 현상으로 보인다.
부분적으로는 한국의 공적 의료보험이 제공된
의료서비스에 대한 보상 모델을 유지하기
때문일 것이다.
전 본부장에 의하면 일차진료는 비전염성 질환
관리 체제를 유지하기 위하여 가장 중요하고
필요한 변화요소이다. 현재 대부분 사람들은
비전염성 질환에 대한 의료 서비스를 받고자
병원에 가고 있다. 병원 보다는 일차진료를
강조하는 프로그램이 필요하다. 불행히도
한국의 일차진료를 담당하는 임상의들은
1,2,3차 진료기관의 분류와 성격구분이 거의
모호한 현실에서 의료 시스템의 문지기 역할이
무엇인지 경험하지 못했고 최근에는 일차진료의
위치도 무력화되었다. 더욱 일차진료는 환자들
사이에 질이 낮고 만족스럽지 못한 것으로
인식되어 인기가 없다.35
대형병원들은 외래환자
진료부서를 설치하고 환자를 유치하고 있으므로
일차진료의 의료 수문장 역할에도 불구하고
이에 반대하는 경향이 있다.36

이러한 요인들이 복합적으로 작용한 결과
한국에서는 비전염성 질환자들이 불필요한
입원을 반복한다. 한 예로서 OECD는 한국이
만성 폐쇄성 폐질환, 천식환자들의 불필요한
입원률에서 1위, 고혈압 환자들의 입원률에서는
4위를 기록했다고 보고했다.고혈압의 경우에는
지역사회 기반의 관리로 충분히 통제할 수
있음에도 환자들이 대형병원에 입원한 것이다.37
양적 확산에서 질적 관리로 의료의 주안점 이전
필요
전국민 의료보장의 역사가 상대적으로 짧은
편이므로 한국의 의료시스템은 현재도 진화를
계속하고 있다. 국민건강보험의 보장범위가 계속
확산되면서 의료비용은 당연히 상승하고 있다.
한국은 GDP 대비 전체 의료비 비율에서 OECD
평균보다 낮은 수준을 유지하고 있지만 빠르게
상승하는 추세이다. 2002년에서 2012년간 10
년 사이 의료비 비율은 매년 8%씩 증가했음이
확인된다. 한국정부는 장래를 내다보며 아직도
암, 심장병과 뇌졸중에 투자를 계속하고 있다.
그러나 의료 성과의 품질 및 심지어 환자
안전문제와 관련하여 한국은 대부분 선진국에
비해 현장 조사를 소홀히 하는 편이다. 예를
들어 한국의 의료기관들은 일반적으로 고급
의료장비를 갖추고 있지만 심장병 환자가 입원
후 30일내 사망하는 비율을 살펴보면 한국이
OECD 회원국 중 1위를 점하고 있다.38
의료품질
개선은 환자뿐 아니라 의료제공자에게도
이익이 된다. 전 본부장에 의하면, 한국인들은
점점 의료소비자로서 지식과 인식을
갖추고 있고 의료팀을 선택하기에 앞서
건강보험심사평가원이 제공하는 온라인 품질
통계를 살펴보고자 한다.
정신건강에 대한 관심 저조
조사대상 5개국가는 모두 정신질환자에 대하여
충분한 의료서비스를 제공하지 못하고 있지만
한국은 그 중에서도 특히 열악하다. 이는
한국에서 자살이 빈번히 발생하는 사실에서도
확인이 된다. 정부 통계에 의하면 자살은 암,
심장병, 뇌졸중에 이어 4번째 주요 사망원인이
되고 있다. 한국의 자살률은 인구 10만 명당
28.4명으로 세계 3위이며, OECD 자료에 의하면
2000년에서 2011년 사이 거의 2배로 증가했다.
이와 유사하게 장애상태 생존연수에 있어서도
전체 장애 질병에서 정신질환이 차지하는 비율이
30%로서 조사대상 다른 4개 국가보다 높다.
위험요인을 보자면 알콜 남용--종종 정신질환의
원인 및 결과로 연계됨--은 1인당 최대 장애보정
인생 손실연수를 기준으로 할 때 한국이 다른 4
개 국가보다 부담이 가장 높다. 세계질병부담
연구에서 알콜은 한국에서 2번째 큰 건강위험
요인으로 확인되었다.
이와 같이 정신질환이 심각한데 한국은 지역사회
기반의 통합적 의료 보다는 수용시설에 장기
수용하는 방식을 선호한다. 한국은 선진국
가운데 정신질환자의 장기 입원 병상 숫자가
증가하고 있는 소수 국가 중 하나이며 장기
수용시설 입소자의 3분의 1은 가족의 요청에
의해 비자발적으로 강제 입소한 것으로
확인되었다.39
한국은 정신질환에 대하여 더
많은 주의를 기울여야 한다.

한 나라의 질병부담은 진화하기 마련인데 의료
시스템이 이런 변화에 이상적으로 적용할 수
있게 하는 간단한 비법 같은 것은 존재하지
않는다. 이는 조사대상 5개국도 마찬가지이다.
이 장에서는 5개국의 의료시스템이 질병부담의
변화에 어떻게 대응하고 있는지 개선 사례를
살펴보고 이러한 경험에서 도출할 수 있는
교훈을 정리하고자 한다.
효율적인 예방조치
비전염성 질환 발병률이 높아지고 있거나 이미
심각한 부담이 되고 있는 국가의 입장에서
예방은 그 자체로 설득력을 갖는 개념이다.
그렇지만 단순히 건강에 무엇이 유익한지
설명하고 주입하는 관행은 실제 성과를 거두지
못하고 있다. 효율적 예방 전략이 무엇인지
신중한 고려와 검토가 필요한 것이다.
한국의 사례--동사무소를 이용한
건강홍보 및 예방
서울시 강동구청은 주민들이 질병에 걸려
의료서비스를 찾을 때까지 기다리기보다는
주민들의 방문이 잦은 동사무소를 건강홍보와
예방의 장으로 활용하여 성과를 거두고 있다.
강동구 보건소는 2007년 구청 및 지역사회
NGO등과 협력하여 강동구청 산하 18개
동사무소 중 16개소에 건강상담센터를 차리고
주민들을 상대로 건강상담을 해주기 시작했다.
각 상담소에는 간호사가 파견되어 30세 이상
주민들을 상대로 5가지 건강검진(복부 둘레
비율, 혈압, 혈당, 중성지방, HDL 콜레스테롤)
을 시행하고 비전염성 질환의 위험을
평가하였으며, 건강 관리방법을 상담했다.
의료 관행 개선 사례3
간호사는 또한 건강식단과 생활습관에 대하여
자문했고 동사무소에 설치된 운동시설이나
건강프로그램에 가입토록 하였으며, 필요한
경우 의료기관을 방문하도록 조치했다.
이와 같이 지역사회 주민센터를 이용한
건강상담 및 예방은 전통적인 진료방식의
의료시스템에서 빠져 있던 부분이었다. 이
프로그램이 시작된 이후 총 6만 5천 명이
등록하여 상담을 받았는데, 전체 대상 인구의 5
분의 1에 해당했다. 예방과 관련하여 참여자들은
상담받은 자문을 잘 이행하고 있다. 등록자들 중
32%는 6개월 이내 고혈압증과 혈압에서 개선을
보였고 체중도 감소한 것으로 확인되었다.
강동구의 성공사례는 다른 지역자치단체들에도
귀감이 되어 유사한 프로그램이 확산되고 있다.40
호주의 흡연 통제 사례
호주는 오랫동안 흡연 통제에서 선구적
역할을 수행해 왔다. 호주에서는 1971년 주
정부기관들이 예산을 지원하여 흡연반대
광고를 시작했고, 1972년에는 중앙정부가 호주
전역에서 같은 조치를 시행했다. 그후 호주는
다른 국가에 앞서 선도적으로 담배회사의 광고
및 대중적 담배 소비를 병행 금지하는 조치를
시행했다. 이러한 조치는 지금은 세계적 추세가
되고 있다.
최근 호주는 세계 최초로 담배 포장지의
디자인을 규제하기 시작했다. 호주에서
담배제품은 포장지에 브랜드를 표기할 수 없고
흡연의 위험을 그래픽 메시지로 강조해야 한다.
호주의 담배가격은 국제수준에서 매우 높은데
2013년부터 연례적으로 4차례 12.5%씩 세금을
추가로 부과하기 시작했기 때문에 더욱 상승하고
있다.

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