Dokumen tersebut berisi kuesioner yang menanyakan informasi demografis, sosial ekonomi, dan pemanfaatan sumber daya air setempat kepada kepala keluarga. Kuesioner terdiri dari 25 pertanyaan yang mencakup identitas responden, jumlah anggota keluarga, pekerjaan, pendapatan, lahan dan sumber air yang dimanfaatkan, serta harapan terhadap pemanfaatan sumber daya air di masa depan.

1. 1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………….
2. Umur: ……………..tahun
3. Pendidikan Terakhir
a. SD
b. SMP/SLTP
c. SMU/SMK
d. D1 – D3
e. S1 (SARJANA)
f. S2 (MAGISTER)
4. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah
a. 2
b. 3
c. 4
d. 5
e. 6
f. Lainnya (sebutkan ……………………….)
5. Pekerjaan pokok kepala keluarga?
a. Petani
b. Tentara/Polisi
c. Pedagang
d. PNS
e. Pensiunan
f. Jasa
g. Buruh Pertanian
h. Buruh Pabrik
i. Wiraswasta
j. Lain-lain (sebutkan ……………………………………..)
6. Berapa pendapatan pokok bapak/ibu perbulan?
a. Kurang dari Rp. 1.000.000,00
b. Antara Rp. 1.001.000 s/d Rp. 1.200.000
c. Antara Rp. 1.201.000 s/d Rp. 1.500.000
d. Antara Rp. 1.504.000 s/d Rp. 2.000.000
e. Antara Rp. 1.501.000 s/d Rp. 2.000.000
f. Antara Rp. 2.001.000 s/d Rp. 4.000.000
g. Lainnya sebutkan ………………………..
7. Berapa pengeluaran bapak/ibu/sdr perbulan?
a. Kurang dari Rp. 1.000.000,00

2. b. Antara Rp. 1.001.000 s/d Rp. 1.200.000
c. Antara Rp. 1.201.000 s/d Rp. 1.500.000
d. Antara Rp. 1.504.000 s/d Rp. 2.000.000
e. Antara Rp. 1.501.000 s/d Rp. 2.000.000
f. Antara Rp. 2.001.000 s/d Rp. 4.000.000
g. Lainnya sebutkan ………………………..
8. Luas lahan dan status kepemilikan lahan
a. Perkarangan rumah
Luas: ……………………………………….
Jenis Tanaman: …………………………….
Status Kepemilikan: ……………………….
b. Sawah
Luas: ……………………………………….
Status Kepemilikan: ……………………….
c. Ladang / Tegalan
Luas: ……………………………………….
Jenis Tanaman: …………………………….
Status Kepemilikan: ……………………….
d. Tambak / Kolam
Luas: ……………………………………….
Jenis Produksi: …………………………….
Status Kepemilikan: ……………………….
9. Berapakah jarak rumah tinggal dari SITU?
a. Kurang dari 50 meter
b. Antara 51 – 100 meter
c. Lebih dari 100 meter
10. Apakah bapak/ibu memanfaatkan air SITU?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika Ya, pemanfaatan dalam bentuk apa air SITU tersebut?
a. Air minun
b. Irigasi
c. Perikanan
d. Lain-lain.........
12. Apakah Bapak/ Ibu tergabung dalam kelompok masyarakat pemakai air?
a. Ya
b. Tidak

3. 13. Jika ya, tolong sebutkan nama kelompoknya, jika tidak langsung no 15
14. Apakah ada kelompok masyarakat pemakai air yang lain ?
Jika Ya, ada berapa ...... dan sebutkan........................................ Jika tidak langsung ke no 15
15. Apakah bapak / ibu setuju kalau di bentuk kelompok masyarakat pemakai air?
a. Ya
b. Tidak (jika tidak langsung ke nomor 16)
16. Sebutkan alasan ketidak setujuan bapak/ ibu?
17. Bagaimanakah ketersediaan air SITU?
a. Sepanjang Tahun
b. Hanya terisi bulan........................... s/d ..................................
c. Lainnya sebutkan ……………………………
18. Apakah sudah ada kelembagaan pengelola SITU?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika Ya sebutkan Namanya
20. Jika Tidak apakah bapak/ibu setuju untuk dibentuk kelembagaanya?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah pernah terjadi banjir di lokasi sekitar arealSitu?
a. Sudah
b. Belum
22. Jika Sudah berapa tinggi air akibat banjir
23. Apakah anda yang tinggal disekitar areal Situ merasa aman?
a. Ya
b. Tidak
24. Jika ya atau tidak sebutkan alasannya
25. Apakah harapan bapak / ibu terhadap pemanfaatan SITU?
.................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Pewawancara
__________________________
Responden
_________________________