Studierea aprofundată a Kinetoterapia

1. TITLUL DISCIPLINEI:
KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE
INTRODUCERE ÎN SISTEMUL NERVOS
Din punct de vedere structural sistemul nervos poate fi impartit în:
-sistem nervos central (SNC), cuprinzând encefalul şi măduva spinării
-sistemul nervos periferic, ce include componenta somatica (nervii spinali şi cranieni) şi componenta vegetativa
(SNV - simpatic şi parasimpatic).
Din punct de vedere funcţional sistemul nervos reprezintă o reţea de neuroni interconectați, asemănător cu
structura unui computer, datorita faptului ca ambele prezintă un sistem de introducere a datelor, un sistem de procesare a
acestora şi un sistem în care sunt afişate rezultatele obţinute.
Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni şi celule nevroglice.
Controlul motricitatii
Controlul motor al mişcării
Definiţie, momente principale
Controlul motor reprezintă modalitatea prin care se reglează mişcarea şi se fac ajustările dinamice posturale.
Reprezintă controlul SNC asupra activităţii specifice musculare voluntare. Producerea unei mişcări voluntare comporta
patru momente principale :
 motivația
 ideea
 programarea
 execuţia
1.Motivatia.
Reprezintă cauza mişcării şi este determinata de raportul existent intre individ şi mediu dar şi de mediul interior al
pacientului (existenta unei dureri care impune adoptarea unei anumite posturi)
2.Ideea
Se realizează pe baza informaţiilor ajunse la sistemul hmbic, generând argumentele necesare unei mişcări,
adresate sistemului senzitivo-motor, unde se va naşte ideea de a realiza mişcarea.
În afara existentei unei motivaţii, ideea de mişcare se poate naşte şi spontan; ideea, odată apăruta, declanşează în
aria senzitivo- motorie şi cerebel necesitatea formarii unui program.
3.Programarea:
Reprezintă conversia unei idei intr-o schema de activitate musculara necesară realizării unei activităţi fizice
dorite. Se realizează de către cortexul motor, cerebel, ganglionii bazali. Informaţia este transmisa prin caile motorii
descendente spre măduva la motoneuronii medulari. Programul este apoi retransmis la centrii suprasegmentari care l-au
creat; astfel încît sistemul nervos central va putea în permanenta răspunde la aferente şi se vor ajusta parametrii mişcării.
4.Executia
Dupa realizarea programării, intra în acţiune atat motoneuronii ce realizează mişcarea cat şi cei care determina
postura necesară realizării mişcării, cu transmiterea comenzii de la măduva la muşchi în cadrul asa numitului program
motor.

2. Execuţia are la baza un mecanism de feedback ce cuprinde receptorii (propnoceptoni, exteroceptorh), calea
aferenta, centrii suprasegmentan,caile descendente , efectorh. Prin repetarea acestei relaţii input-output a flecarei mişcări
cu o anumita frecventa se realizează o reţea neuronala care devine mai economica, în sensul ca activarea ei se face mai
rapid, pe un minim de input ( de aferenta). Aceasta reprezintă una din caile prin care se naşte abilitatea.
Etapele controlului motor
Controlul motor se dezvolta inca de la naştere şi are patru etape:
1) Mobilitatea reprezintă posibilitatea de a iniţia o mişcare şi de a o realiza pe toata amplitudinea ei fiziologica.
Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru tonic, redoare articulara sau periarticulara.
2) Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitationale alături de poziţiile
mediane ale corpului, realizate printr-o contracţie simultana a muşchilor din jurul articulaţiei.
Realizarea impune :
a) integritatea reflexelor tonice posturale cu menţinerea contracţiei musculare în zona de scurtare a muşchiului,
ca o reacţie la rezistenta realizata de gravitaţie sau în cazul bolnavilor, realizata de kinetoterapeut.
b) contracţia reprezintă contracţia simultana a muşchilor din jurul articulaţiei.
3) Mobilitatea controlata este posibilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi şi necesita:
- existenta unei forte musculare la limita disponibila de mişcare
- existenta unror reacţii de echilibru
- dezvoltarea unei abilitaţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare.
4) Abilitatea este definita ca fiind manipularea şi explorarea mediului inconjurator, reprezentând nivelul cel mai
inalt de control motor. Se realizează în afara posturii.
Controlul muscular
Reprezintă abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi, fara stimularea sau
inhibarea altor grupe musculare. Se poate defini ca un act exponenţial orientat spre o anumita activitate, realizat din punct
de vedere funcţional prin controlul motoneuronilor medulari de către centrii superiori. Acest control se realizează direct,
spre deosebire de controlul realizat asupra motoneuronilor gama (prin bucla gama) care este un control indirect.
Controlul unui muşchi se caracterizează prin:
- are la baza realizarea unei activităţi mecanice/forte ( contracţie)
- depinde de direcţia de mişcare, ceea ce inseamna ca exista motoneuroni care au ca scop dezvoltarea forţei
musculare (coordonarea muşchiului pentru forţa) şi motoneuroni care au ca scop realizarea mişcării. În acest fel se
recrutează diverse unităţi motorii, în raport cu scopul urmărit.
Coordonarea
Rezulta din activarea unor scheme de contracţie ale unor muşchi sinergici cu forte apropiate, insotit de inhibiţia
simultana a celorlalţi muşchi.
Mişcarea coordonata presupune o contracţie a agonistilor asociat cu relaxarea antagonistilor, contractiea
sinergistilor şi stabilizatorilor. Coordonarea se face sub controlul cerebelului şi prin sistemul extrapiramidal, prin repetări
şi dupa o prealabila psogramare.

3. Pentru ca mişcarea produsa impotriva unei rezistente este urmata de contracţia sinergistilor, stabilizatorilor şi
chiar a musculaturii la distanta, inseamna ca obţinerea coordonării impune o inhibiţie a excitaţiei. Acest mecanism
excitatie-inhibitie se realizează automat ca urmare a repetiţiilor şi formarii unor engrame -programe, respectiv prin
scoaterea din activitate a tuturor imitaţiilor motorii care nu participa la mişcarea precis comandata. Se poate spune ca în
jurul flecarei excitaţii se fromeaza o zona de inhibiţie, care pe măsura ce se consolidează ne permite mărirea intensităţii
excitaţiei, adică o creştere a forţei şi vitezei de execuţie.
Controlul medular se desfăşoară la nivelul substanţei cenuşii unde se găseşte zona de integrare a reflexelor
medulare motorii. Informaţiile senzitive de la periferie intra în măduva prin rădăcina posterioara a nervului spinal; pot
ramane la nivel medular (acelaşi sau invecinat), producând un răspuns local (excitator, reflex, facilitator) sau trec prin
măduva spre centrii superiori.
ARCUL REFLEX ELEMENTAR
Arcul reflex elementar este format din următoarele elemente componente:
- receptorul specific diferenţiat sau terminaţia nervoasa liberă;
- calea aferenta (senzitivă) reprezentata de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaţiile de la receptorii
periferici şi se indreapta către unul sau mai mulţi neuroni senzitivi; transporta influxul nervos exteroceptiv cutanat şi
proprioceptiv, conştient şi inconştient, provenit de la receptorii musculari, tendinosi, ososi şi articulari;
- centrii nervoşi, situaţi în coarnele anterioare ale maduvei spinării, reprezentaţi de motoneuronii a siy;
- calea eferenta (motorie) reprezentata de fibre motorii, respectiv axom, care transmit comanda. Axonii sunt de
doua feluri:
- groşi, mielinici, ai motoneuronii or a, inervează fibrele musculare striate ale muşchilor scheletici, numite fibre
extrafusale;
- subţiri, amielinici, ai motoneuronilor y al căror număr reprezintă aproximativ jumătate din cel al motoneuronilor a;
transmit impulsuri nervoase către o categorie speciala de fibre striate modificate foarte scurte şi subţiri numite fibre
intrafusale componente ale fusurilor neuromusculare, cu rol în reglarea contracţiilor musculare;
- organul efector muscular.
.
Realizarea
unei mişcări
reflexe sau
voluntare
presupune
integritatea
cailor
aferente şi
eferente, a
centrilor
nervoşi
corticali şi
subcorticali,
precum şi a
efectorului
muscular.
Cel mai
simplu arc
reflex este
reprezentat
de reflexul
miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat în ganglionul spinal şi altul motor, cu corpul
celular în coamele anterioare ale maduvei spinării. Majoritatea mişcărilor reflexe se produc cu paarticiparea mai multor
neuroni intercalări, de aceea prezintă o latenta direct proporţionala cu numărul acestora.
Receptorii sunt formaţiuni diferenţiate pentru detectarea şi receptionarea variaţiilor energetice, din afara sau din
interiorul organismului şi transformarea acestora în impuls nervos. În funcţie de localizare sunt clasificaţi în: proprio-,
extero- şi interoceptori. Pentru mişcarea reflexa ne interesează şi vom descrie doar primele doua categorii de receptori

4. A. Proprioceptorii (receptorii kinestezicî) se găsesc în musculatura scheletica, tendoane, articulaţii, labirint şi sunt
implicaţi în reglarea funcţiilor motorii. Fac parte exclusiv din clasa mecanoreceptorilor, care semnalează velocitatea,
tensiunea şi gradul de scurtare al muşchilor. Au fost sistematizaţi în:
1.Receptori musculari: fusurile neuromusculare şi organele tendinoase Golgi.
2.Recept
ori
articular
i:
corpusc
uli
Ruffini,
Golgi-
Mazzoni
şi Vater-
Pacini.
Recepto
rii
muscul
ari
A
Fusuril
e
neurom
uscular
e sunt
dispuse
printre
fibrele striate în tot corpul muşchilor striaţi şi au dispoziţie paralela cu fibrele musculare. În consecinţa, sunt activate de
rata de variaţie a lungimii fibrelor musculare striate propriu-zise, numite extrafusale. Fiecare fus conţine intre 3-12 fibre
musculare mici, specializate, numite intrafusale. Fibrele intrafusale sunt de doua tipuri: cu sac nuclear şi lant nuclear.
Fibrele cu sac nuclear au o lungime medie de 8 mm şi sunt formate din: o regiunea centrala, ecuatoriala, bogata în
nuclei şi protoplasma, dar săraca în filamente de actina şi miozina, motiv pentru care este necontractila şi funcţionează ca
receptor senzorial; doua extremităţi, regiuni polare, striate, contractile, bogate în filamente de actina şi miozina şi situate
de o parte şi de alta a regiunii ecuatoriale. Aceste fibre se prelungesc în afara capsulei conjunctive şi ajung în contact cu
fibrele musculare extrafusale
Fibrele cu lant nuclear sunt mult mai fine şi mai scurte, având o lungime medie de 4 mm. Nucleii lor sunt dispuşi în
forma de lant; fibra este bogata în filamente de actina şi miozina, care ii dau un aspect striat pe toata lungimea. Aceste
fibre nu depăşesc capsula conjunctiva. Receptorii sunt sensibili doar la modificări de lungime. Pragul de intindere este
mai ridicat, iar activarea lor este proporţionala cu importanta intinderii. Într-un fus neuromuscular se găsesc, dupa unii
autori (Hunt şi Perl), doua fibre de tip sac şi patru de tip lant.
Figura 2.42 Arc reflex generalizat.
B. Organul tendinos Golgi este o formaţiune musculo-tendinoasa mai puţin frecventa, comparativ cu fusurile
(raportul este în medie de 1/3), bine reprezentata în muşchii cu contracţie lenta. Receptorul are o lungime de 1600|i., iar
diametrul central este mai mare (122 n); este format dîntr-un fascicul de fibre inconjurat de o capsula conjunctiva,
fusiforma, situata imediat sub joncţiunea musculo-tendinoasa. Este un receptor pasiv, dispus în serie cu fibrele contractile
şi în consecinţa se activează unele dupa altele; detectează tensiunea aplicata pe fibrele tendonului, în timpul contracţiei
musculare; reprezintă un sistem de protecţie, fiind capabil sa se opună unor intinderi violente sau sa suprime o contracţie
musculara foarte intensa, ce risca sa deterioreze articulaţia mobilizata.

5. Receptorii articulari
a)Corpusculii Ruffini sunt situaţi în ţesutul conjunctiv al capsulei articulare şi suporta deformările produse în
direcţiile de mobilizare a articulaţiei. Sunt sensibili la schimbările de poziţie şi direcţie ale mişcărilor. Activarea lor se
realizează prin contracţiile muşchilor cu inserţie penarticulara, la unghiuri ale pieselor articulare cuprinse intre 15-30°.
b)Corpusculii lui Golgi şi Mazzoni sunt situaţi în ligamente şi funcţionează ca şi corpusculh Ruffini. numai ca
unghiul de activare este mai important.
c)Corpusculii Vater-Pacini sunt localizaţi în număr mic în capsula articulara şi se activează cand articulaţia este
imobila, de aceea ar putea fi consideraţi veritabili detectori ai acceleraţiei.
În concluzie receptorii articulari pot fi sistematizaţi în: statici (corpusculii Ruffini), care informează asupra poziţiei
segmentelor articulare ale trunchiului şi membrelor; şi dinamici (corpusculii lui Vater-Pacini), responsabili de senzaţia de
mişcare şi acceleraţie a segmentelor membrelor. Receptorii articulari responsabili cu inducerea senzaţiilor kinestezice
participa la coordonarea mişcării. Alterările sau ablatia capsulei articulare pot determina tulburări de coordonare, de
exemplu tulburări de mers. Receptorii articulari sunt sensibili la simulii nociceptivi şi pot genera contracturi musculare cu
imobilizarea articulaţiilor în poziţii antalgice, cel mai adesea în flexie.
B. Exteroceptorii includ o varietate larga de structuri specializate. Pe noi ne interesează doar receptorii cutanaţi;
aceştia sunt de natura variata şi depind de tipul sensibilităţii pe care il detectează:
- mecanoreceptorii sunt sensibili la atingere şi deformarea mecanica a pielii; includ discurile Merkel, situate în derm
; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, au cea mai mare densitate la nivelul pulpelor degetelor mâinilor
şi picioarelor, cat şi la fata (buze); corpusculii Pacini, situaţi în dermul profund; terminaţiile libere se găsesc cu precădere
în regiunea piloasa.

6. - termoreceptorii sunt detectori ai temperaturii: clasic, Krause pentru rece şi Ruffini pentru cald. Corpusculii Krause
sunt de 7-8 ori mai numeroşi decât receptorii pentru cald. Termoreceptorii sesizează, alături de term
- inaţii nervoase libere, variaţiile temperaturii.
CĂILE AFERENTE sunt reprezentate de ramificaţiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali şi ale
omologilor lor din componenta nervilor cranieni. Aceste ramificaţii sunt de doua tipuri I şi II, primare şi secundare.
Fibrele aferente Ia reprezintă o parte a inervatiei aferente a fusului neuromuscular. Aferentele primare Ia se
infasoara în jurul regiunii ecuatoriale a fibrelor musculare intrafusale cu sac şi lant
nuclear, de aceea se numesc *anulo-spirale*. Au următoarele caracteristici: diametrul 12-20, viteza de conducere mare
80-120m/s, pragul de intindere foarte scăzut. Fibrele Ia inregistreaza viteza şi modificările sensului mişcării.
Fibrele aferente Ha formează impreuna cu fibrele Ia inervatia senzitivă a fusurilor neuromusculare. Aceste fibre culeg
excitaţiile de la nivelul fibrelor musculare intrafusale cu lant nuclear, fiind dispuse de o parte şi de alta a regiunii
ecuatoriale. Aferentele secundare Ha se mai numesc *în buchet* şi au următoarele caracteristici: diametrul de 6-12,
viteza mica de conducere, respectiv 50m/s.
Fibrele senzitive Ib constitue calea aferenta a organului tendinos Golgi şi au următoarele caracteristici: diametru de
12-20, viteza mare de conducere cuprinsa intre 70-129m/s, se răspândesc pe suprafaţa fasciculelor tendinoase sub forma
de ramificaţii amielinice. Se descriu şi fibre din grupa III, care provin de la receptorii durerii şi din grupa IV, fibre
vegetative simpatice.
CENTRII NERVOŞI sunt situaţi în coamele anterioare ale maduvei spinării, fiind reprezentaţi de corpii celulari ai
motoneuronilor a şi y arĂi fazici consideraţi centrii mişcării şi a2-Â2 tonici, consideraţi centrii tonusului. Motoneuronii a
fazici sunt supuşi unor influente:
- facilitatorii, provenite pe calea aferentelor fusale şi eferentelor supramedulare (cai vestibulo-spinale, sistem reticular
facilitator descendent)
- inhibitorii locale, provenite pe calea aferentelor Ib de origine tendinoasa sau a circuitului Renshaw şi eferentelor
supramedulare (cai supraspinale, nucleul caudat, lobul anterior al cerebelului, cortexul frontal şi sistemul reticular
inhibitor descendent).
Prelungirea centrala,
axonala a neuronilor
senzitivi, la care
ajung fibrele aferente Ia din
ganglionii spinali,
intra în măduva spinării, în
coloana Clarke, urca
sau coboară câteva
segmente medulare
sau ramane la acelaşi
nivel, realizând sinapsa cu
motoneuronii a fazici
homolaterali sau
heterolaterali prin
colaterale.
Ramificaţia axonala a
neuronilor senzitivi
din ganglionul spinal, la
care ajung aferentele Ia,
intra în măduva şi se
termina pe celulele
din coamele posterioare.
Prin colaterale, axonul
face sinapsa cu neuronii
intercalări, iar aceştia la rândul lor cu motoneuronii a tonici, implicaţi în contracţiile tonice. Atat fibrele senzitive nrimare
Ia monosinantice cat şi cele Ta nolisinantice au acţiune facilitatorie ne aeonisti şi inhibitone pe antagonisth de aceeaşi
parte. Ramificaţia axonala la care aiung aferentele Ib intra în măduva şi face sinapsa cu motoneuronii' fazici ai muşchilor
agonisii, pe care ii inhiba şi excita agonistii controlaterah, realizând aşa-numita *reactie miotatica
CĂILE EFERENTE sunt reprezentate de axonii motoneuronilor aşi yEferentele care provin din motoneuronii a
spinali inervează fibrele extrafusale, scheletice. Axonii motoneuronilor a fazici emit la ieşirea din substanţa cenuşie a

7. maduvei o colaterala, care pătrunde în substanţa cenuşie a cornului aneterior şi face sinapsa cu un neuron special, numit
celula Renshaw. Se realizează astfel un mecanism recurent inhibitor, de feed-back negativ care scade tensiunea
muşchiului agonist. Eferentele y asigura inervatia motorie a fibrelor intrafusale astfel: y dinamici inervează regiunile
polare şi contractile, cu precădere fibrele intrafusale cu sac contribuind la creşterea reacţiei dinamice. Eferentele care
provin din motoneuronii y statici inervează atat fibrele intrafusale cu sac, cat şi pe cele cu lant nuclear în apropierea
fibrelor Ha, pe care le menţin în tensiune, realizând tonusul muscular. Reflexul miotatic poate fi declanşat prin intindere
rapida sau lenta, cu efecte diferite asupra muşchilor agonisti, sinergisti şi antagonisti.
întinderea rapida şi brusca a muşchiului agonist declanşează stretch-reflexul, prin stimularea terminaţiilor
senzitive primare tip Ia şi excita motoneuronul a, care comanda contracţia fibrelor extrafusale ale muşchiului de la care au
pornit semnalele şi relaxarea fibrelor extrafusale ale muşchiului antagonist. Rezultatul este un efect facilitator pe
muşchiul agonist al cărui tonus muscular creste. Acesta este aşa numitul stretch-reflex fazic sau reacţia fazica a reflexului
de intindere şi corespunde reflexului osteotendinos. În acelaşi timp, excitaţiile ajung, prin intermediul unor neuroni
intercalări, la nivelul motoneuronilor a ai muşchilor antagonisti pe care ii inhiba.
întinderea durabila şi constanta a muşchiului agonist declanşează stretch-reflexul prin stimularea terminaţiilor
secundare Ha şi a terminaţiilor Ib de la organul tendinos Golgi, care dau un răspuns static continuu, inhibitor pentru
agonisti şi sinergisti şi facilitator pentru antagonisti. Numărul de impulsuri transmise de ambele tipuri de receptori creste
proporţional cu gradul de
întindere. Receptorii continua sa transmită impulsurile timp de câteva minute, pana la câteva zile. Pe aceste efecte de
reducere a răspunsului motor se bazează corectarea atitudinilor deficiente secundare contracturilor sau retractunlor de
diverse cauze, prin aplicarea posturilor sau alelelor, care se schimba la intervale mici de timp. Acţiunea inhibitorie este
mai accentuata pe muşchii tonici, decât pe cei fazici. În cazul muşchilor posturali extensori slabi posturarile sau atelele nu
se vor utiliza.
Reflexul miotactic intervine şi în menţinerea tonusului postural. Tonusul postural rezulta din echilibrul armonios
dintre circuitul tonigen (fus neuromuscular, organ tendinos Golgi şi motoneurom) şi cel corector (bucla y şi circuitul
Renshaw), modificat permanent şi adaptat condiţiilor momentane, prin influentele supramedulare, subcorticale şi
corticale.
Bucla y este formata din motoneuronii y din coarnele posterioare, ai căror axoni se termina prin placi motorii pe
fibrele intrafusale. Bucla incepe pe motoneuronul y şi se poate inchide pe motoneuronul a, realizând un feed-back
negativ. Dacă arcul s-ar inchide de tot pe y ar determina un tetanos permanent, incompatibil cu viata. Bucla y reglează
activitatea aferenta a fusului neuromuscular şi primeşte influente din formaţiuni nervoase centrale, mai ales formaţiunea
reticulata. De aceea motoneuronii y isi continua activitatea şi în absenta aferentelor proprioceptive periferice, realizând
astfel un efect facilitator asupra motoneuronilor a.
Postura fundamentala a omului este verticala, antigravitationala. Menţinerea ei se bazează pe informaţiile primite
de la sistemul labirintic, pe cele vizuale, proprioceptive şi exteroceptive cutanate plantare. Receptorii labirintici sunt
adaptaţi menţinerii verticalităţii. Otolitii utriculo-saculari constituie detectorul verticalei, ax la care flinta umana face
continuu referinţa, ceea ce-i permite în ortostatism, sa-şi proiecteze centrul de greutate în poligonul de susţinere.
Atitudinea (postura) de ansamblu a corpului omenesc se realizează prin reflexe statice şi statokinetice.
1 Reflexul miotatic de intindere (Scherrington) este monosinaptic, de tip feed-back, cu participarea fusului
neuromuscular. Fusul este excitat de intinderea muşchilor, conducând în final, asa cum s-a arătat anterior, la contracţia
reflexa a muşchilor implicaţi.
Reflexul miotatic are doua componente: una dinamica şi alta statica. Răspunsul dinamic este legat de excitarea
terminaţiilor spiralate (primare) ale fusului neuromuscular, stimulate de modificările de lungime ale fusului, şi consta în
contracţia reflexa a muşchiului. Răspunsul static este legat de excitarea terminaţiilor secundare în buchet şi consta în
descărcarea ritmica a impulsurilor pentru menţinerea lungimii fusului, proporţional cu gradul de intindere al fusului,
astfel explicandu-se reglarea tonusului postural. Descărcarea ritmica se face numai pe perioada cat lungimea fusului
neuromuscular este modificata. Reflexele miotatice se clasifica în:
a)Reflex miotatic static
b)Reflex miotatic dinamic
c)Reflex miotatic negativ- cand muşchiul se scurtează brusc dupa o alungire
d)Reflexul de greutate - este reflexul care asigura fixarea corpului sau a unor segmente în anumite poziţii, iar
incercarea de la mişca declanşează instantaneu contrarezistenta datorita unei mari extinderi a transmisiei nervoase. Are la
baza o activare a componentei statice a reflexului miotatic, prin care o mica alungire a muşchiului determina o contracţie
puternica.
2. Reflexul de tendon

8. Este legat de organele tendinoase Golgi care percep modificări ale stării de tensiune a muşchiului. De la acest
nivel
informaţi
a ajunge
în
măduva
la un
neuron
intercalar
inhibitor
şi apoi la
motoneu
ronul a.
Inhibiţia
se
transmite
strict la
muşchiul
de la care
a plecat
informaţi
a şi nu se
extinde
la
muşchii
invecinat
i. Paralel, pe langa efectul local medular, exista şi o transmitere superioara prin tracturi spinocerebeloase la cerebel. Acest
reflex este important prin asa numita reacţie de alungire, în care alungirea muşchiului duce la creşterea tensiunii, şi deci la
apariţia reflexului inhibitor asupra motoneuronului a. În acest mod în cazul unei contracţii extreme se impiedica
smulgerea tendonului. Mecanismul permite controlul tensiunii musculare, astfel încît muşchiul sa dezvolte o tensiune
optima, necesară desfăşurării respectivei activităţi.
3. Reflexul flexor
În cadrul acestui reflex, stimulii senzitivi (în special cei ce produc durerea) aplicaţi la nivelul unui membru au ca
rezultat flexia membrului respectiv. Este un reflex polisinaptic cu cel puţin 3-4 neuroni intercalări, de la care excitaţia se
transmite la un motoneuron a. Motoneuronul primeşte succesiv informaţia de la fiecare neuron intercalar, ceea ce se poate
traduce prin contracţie de tip tetanic. La 0,2-0,5 secunde se produce acelaşi tip de stimulare a muşchilor extensori ai
membrului opus, intarzierea datorandu-se multitudinii de sinapse, iar efectul final fiind extensia membrului opus. Deci,
un stimul exteroceptiv determina un reflex de apărare ce se realizează prin contracţia unei grupe musculare agoniste
simultan cu relaxarea grupei musculare antagoniste de aceeaşi parte şi cu fenomene inverse de partea opusa.
4.Reflexele posturale şi de locomoţie.
În cadrul acestui grup de reflexe se descriu:
- reflexe de adaptare statica (de postura), care pot fi generale, intersegmentare, segmentare şi
locale.
- reflexe de redresare (echilibrare).
- reflexe statokinetice.
În ciuda suportului solid oferit de schelet, mişcarea şi echilibrul nu pot fi realizate sau menţinute fara o
coordonare reflexa a contracţiei musculare, prin intermediul reflexelor posturale. Acxeste reflexe intervin atat în
menţinerea echilibrului şi posturii corpului în repaos, cat şi în locomoţie.
În cadrul grupului de reflexe posturale includem:
Reflexe tonice ale gatului iniţiate prin intinderea muşchilor gatului şi stimularea terminaţiilor senzitive
proprioceptive de la acest nivel. Pot fi simetrice şi asimetrice.

9. Astfel flexia capului determina creşterea tonusului muşchilor flexori ai membrelor superioare şi ai celor lombari,
concomitent cu creşterea tonusului muşchilor extensori la nivelul mebrelor inferioare (reflexe simetrice). Răsucirea
capului va creste tonusul muşchilor extensori de partea mentonului (răsucirii) şi relaxează extensorii de partea occiputului
(reflexe asimetrice).
Reflexe tonice labirintice iniţiate în urechea interna (canalele semicirculare şi organele otolitice) datorita
efectelor gravitaţii sau schimbărilor de poziţie ale capului.
Reflexele oculocefalogire iniţiate de receptorii de la nivel ocular, semnalele fiind trimise spre cortexul cerebral,
determinând contracţia muşchilor care restabilesc poziţia capului.
Reflexele segmentare includ reflexul de extensie incrucisata.
Reflexele intersegmentare includ reacţia pozitiva de sprijin care consta în extensia membrului inferior cand
exista o presiune pe talpa.
Reflexele locale reunesc reflexul suplimentar de extensie (de magnet) care consta în extensia piciorului la
contactul cu un excitant extern şi reacţia de susţinere.
Reflexele de redresare au punct de plecare în tegument, structuri articulare, muşchi, labirint; se opun fbrtelor
dezechilibrante şi menţin aliniamentul ortostatic. Acest grup cuprinde:
- refle
xe de
redresare
labirintica
- refle
xe de
redresare a
corpului
asupra capului
- refle
xe de
redresare
corp-corp.
Refle
xele
statokinetice
constau în
adaptări ale
tonusului
muscular,
secundare
infbrmatiilor
primite de la
diverşi
receptori, în
principal de la
cei vestibulari.
Au ca scop
menţinerea
poziţiei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active şi pasive, asigurând stabilitatea în
mişcare, adaptarea tonusului muscular şi a poziţiei membrelor.
Figura 2.47. Tipuri de reflexe medulare, (a) reflex de flexie - apărare; (b) reflex de extensie încrucişat; (c)
reflex rotulian .
Elementele nervoase supramedulare implicate în controlul motor al mişcării
Creierul influenţează reflexele medulo-spinale, accentuandu-le sau dimpotrivă diminuandu-le, constituind astfel
un modulator al acestor reflexe.
Măduva spinării este situata în canalul vertebral, rezultat prin suprapunerea găurilor vertebrale şi este legata de
periferie prin intermediul nervilor spinali cu cele doua rădăcini -rădăcina anterioara, care transmite exclusiv impulsuri
motorii şi rădăcina posterioara care transmite impulsuri exclusiv senzitive. Controlul impulsurilor transmise prin

10. rădăcina anterioara se face de către motoneuronii spinali din coamele anterioare, care la rândul lor se afla sub controlul
etajelor superioare ale nevraxului.
Se vorbeşte de un control direct exercitat de centrii nervoşi superiori asupra motoneuronilor alfa şi de un control
indirect exercitat asupra motoneuronilor gama, cei din urma cu rol în contracţia fibrelor intrafusale dar conducând în
final, datorita buclei gama, la excitaţia motoneuronilor alfa. Prin urmare controlul indirect se răsfrânge tot asupra
motoneuronilor alfa.
Structurile nervoase superioare implicate în controlul motor sunt reprezentate de :
1. cortexul senzitivo-motor şi caile motorii descendente
2. trunchiul cerebral
3. cerebelul
4. ganglionii bazali
5. caile ascendente medulare
6. sistemul limbic
Cortexul senzitivo -motor
Prezintă arii descrise de Brodmann cu roluri diferite în ceea ce priveşte generarea impulsurilor descendente
motorii.
Aria 4 este aria motorie primara care primeşte informaţii din diferite zone ale sistemului nervos central, le
analizează apoi produce şi transmite spre trunchiul cerebral, spre măduva spinării şi apoi spre musculatura scheletica
comanda motorie, urmând sa supervizeze mişcarea voluntara sub aspectul forţei musculare, duratei de contracţie şi a
muşchilor ce intra în acţiune.
Aria 6 este reprezentata de cortexul premotor. Este situata inaintea sântului central şi primeşte informaţii
senzitivo-senzoriale în baza cărora va genera impulsuri legate de orientarea corpului şi membrelor inaintea mişcării.
Aria 6 suplimetara are rol în programarea mişcării şi în realizarea schemelor de mişcare în cazul mişcărilor ce
mecesita o mare abilitate, cum sunt scrisul, vorbitul, acte motorii asociate alimentaţiei, etc.
Ariile 5 şi 7 realizează analiza informaţiilor senzitivo-senzoriale, urmata de o ajustare a mişcărilor în raport cu
mediul inconjurator.
Ariile 1 şi 3 formează aria somatosenzitiva primara şi reprezintă ariile de integrare a informaţiilor senzitive
periferice.
Reprezentarea grafica a aferentelor senzitive şi a eferentelor motorii este un homunculus senzitiv respectiv
homunculus motor ce corespund ariilor senzitiva primara şi motorie primara. Aceeaşi reprezentare exista şi la nivelul
cerebelului şi la nivelul talamusului.
Comanda motorie de la nivelul cortexului motor pleacă prin caile piramidale şi extrapiramidale.
a) Caile piramidale răspund de motricitatea voluntara exercitandu-şi comanda în mod special la musculatura
distala a membrelor. Originea acestor cai este în aria motorie 4 (în cea mai mare parte), dar şi în zonele motorii invecinate.
Aceste cai se incruciseaza sau nu la nivelul piramidelor bulbare (cai piramidale directe şi incrucisate) şi se distribuie
motoneuronilor medulari din coamele anterioare medulare. Efectul exercitat de caile piramidale asupra motoneuronilor
medulari poate fi activator direct, intervenind în controlul contracţiei musculare voluntare, sau facilitator, intervenind în
menţinerea tonusului postural (ca urmare a unei activităţi ritmice permanente a sistemului piramidal).
b) Caile extrapiramidale prezintă sinapse la diferite nivele ale nevraxului, realizând un circuit intre cortex,
zonele subcorticale şi din nou cortex, dar şi legătura cu cornul anterior medular.
Rolul impulsurilor motorii transmis de aceste cai este legat de motilitatea involuntara, de menţinerea tonusului
postural şi de ajustarea impulsurilor motorii comandate prin caile piramidale, controlând amplitudinea de mişcare şi de
stabilitate.
Pe traiectul lor aceste cai au ca relee motorii nucleii striaţi şi nucleii mezencefalici.
Din punct de vedere al intervenţiei acestor cai asupra motoneuronilor medulari şi implicit asupra contracţiei
musculare se poate afirma ca prin prin sistemul extrapiramidal se intervine în comanda unor mişcări ample, prin fixarea
membrului respectiv pentru a putea realiza mişcarea voluntara comandata prin sistemul piramidal.
Cele doua sisteme acţionează concomitent chiar în cadrul unei mişcări voluntare, în care primul moment este
realizarea unui anumit tonus postural, urmat de realizarea mişcării ce va fi rezultatul acţiunii buclei gama, aflata sub
controlul sistemului extrapiramidal.
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
În ischemia cerebrală se produce o perturbare funcţională şi / sau anatomică a ţesutului cerebral, în urma
diminuării sau întreruperii fluxului sanguin în teritoriul arterial, cu simptome clinice corespunzătoare teritoriului scos din
funcţiune. Această modalitate de accident vascular cerebral este estimată la 70%.

11. După evoluţia accidentelor vasculare cerebrale ischemice se descriu: AIT (atacul ischemic tranzitor cerebral,
infarctul ischemic cerebral), tromboza cerebrală şi embolia cerebrală. Factorii de risc sunt multipli.
AIT-ul durează numai câteva minute şi dispare şi se caracterizează prin deficit motor, parestezii, vertij, cefalee.
TROMBOZA CEREBRALĂ: debutul este acut, iar ca semne premonitorii întâlnim: cefalee, ameţeli, parestezii,
hemianopsie şi disfazii. În perioada de stare se constată instalarea fenomenelor de focar; cel mai frecvent o hemiplegie
flască. Instalarea procesului se face în special spre dimineaţă.
EMBOLIA CEREBRALĂ: debutul este mult mai brutal şi determină o simptomatologie care este în raport cu
mărimea embolului. Lipsesc fenomenele premonitorii. Tulburările de conştienţă sunt apreciate la 30%; convulsiile sunt
rar întâlnite; întâlnim hemiplegie flască. Ictusul embolic apare în cursul zilei. Emboliile grăsoase se manifestă clinic prin
obnubilare progresivă, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidităţii prin decerebrare şi instalarea rapidă a unei come;
sunt caracteristice: apariţia peteşiilor cutaneo-mucoase şi tulburările respiratorii (polipnee cu cianoză). Examenul
fundului de ochi pune în evidenţă embolii grăsoase ale retinei. Examenul urinei arată deseori prezenţa unor corpusculi
grăsoşi.
Formele clinice şi topografice depind de felul accidentului vascular cerebral tranzitoriu sau constituit, precum şi
de teritoriul arterial afectat. Astfel, putem întâlni: sindromul arterei cerebrale anterioare; sindromul arterei cerebrale
mijlocii; sindromul arterei coroidiene anterioare; sindromul de arteră carotidă internă; sindroame ischemice în teritoriul
vertebro-bazilar; sindromul arterei cerebrale posterioare (sindromul superficial, sindromul profund şi sindromul total).
Investigaţiile în sindroamele ischemice: palparea vaselor arteriale carotide la gât; ascultaţia arterelor gâtului;
radiografia coloanei cervicale pentru excluderea unei cervicartroze; examenul LCR, examenul fundului de ochi; EEG;
examinarea Doppler; tomografia computerizată cerebrală (CT); imaginea de rezonanţă magnetică (IRM); examenul
necroptic (dacă este cazul).
Evoluţie şi prognostic: evoluţia unui accident vascular cerebral este în funcţie de felul accidentului: în AIT
fenomenele sunt tranzitorii; infarctul ischemic după o perioadă de 2-3 săptămâni revine complet iar recidivele sunt
posibile şi pot apare în primii 5 ani. Cei care supravieţuiesc unui accident cerebral trombotic sau embolic rămân cu
sechele. AIT cerebral durează numai câteva minute şi dispare fără urmă, dar se poate repeta, ducând la un infarct cerebral
constituit.
ÎNTREBĂRI:
1. Care sunt semnele clinice ale unei embolii grăsoase cerebrale?
2. Care sunt semnele caracteristice unei embolii grăsoase cerebrale?
3. Care sunt formele clinice şi topografice ale unui accident vascular cerebral ischemic?
4. Care sunt investigaţiile într-un accident vascular cerebral ischemic?
5. Care este evoluţia şi prognosticul într-un accident vascular cerebral ischemic?
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE
Prin HEMORAGIE CEREBRALĂ se înţelege prezenţa de focare hemoragice difuze ce infiltrează şi diluează
parenchimul cerebral.
Etiopatologie: hipertensiune arterială, ateromatoză şi ateroscleroză predominant cerebrală, arteritele de diverse
naturi, malformaţiile cerebrale (anemie, angioame), boli sanguine hemoragipare (hemopatii diverse,
hipoprotrombinemie), unele medicamente anticoagulante, stări septicemice, traumatisme, insolaţie, diverse intoxicaţii şi
tumorile cerebrale.
Factorii favorizanţi: vârsta peste 50 de ani, obezitate, eforturile fizice şi intelectuale, excese alimentare,
alcoolismul, diferite stressuri.
Ca patogenie se admite un proces de diapedeză, extravazarea hamatiilor fiind favorizată de modificările
structurale ale pereţilor vasculari sub formă de ateroscleroză, la vechi hipertensivi sau prin ruptura unor micronevrisme.
Simptomatologie: debutul este brusc, ictal, cu pierderea stării de conţtienţă. Pot să existe semne premonitorii:
cefalee, vertij, greţuri şi vărsături.
Examenul neurologic evidenţiază semne de localizare cerebrală (hemiplegie de partea opusă leziunii, pareză
facială de tip central de partea hemiplegiei), devierea conjugată a globilor oculari şi a capului spre partea hemisferului
lezat şi tulburări sfincteriene de tip pierdere de urină şi constipaţie şi rareori crize comiţiale.
Inundaţia ventriculară se prezintă cu semne hemiplegice bilaterale, redoarea cefei şi femonene vegetetive
agravate (respiraţie Cheyne-Stokes, cu perioade de apnee din ce în ce mai lungi), tensinea arterială începe să scadă, pulsul
tahicardic devine filiform, temperatura creşte (40-41º), cianoză, transpiraţii profunde, iar reflexul corneean, de deglutiţie
şi apoi de tuse dispar.
Hemoragiile de trunchi cerebral se însoţesc de sindroame alterne.

12. Hemoragiile cerebeloase sunt insoţite de cefalee intensă, vărsături,vertij, redoarea cefei, comă şi apariţia destul
de rapidă de semne de compresiune pe trunchiul cerebral şi deces.
Examenele complementare:
- Fundul de ochi cu angiopatie hipertensivă; creşterea tensiunii arteriale centrale a retinei
- LCR – aspect hemoragic
- EEG – cu suferinţă difuză
- Angiografia cerebrală arată dacă este o hemoragie difuză sau o colecţie sanghinalentă (hematom cerebral)
- Tomografia cerebrală computerizată, ca şi examenul RMN pun în evidenţă o zonă hiperdensă.
Evoluţie şi prevenţie: Hemoragiile cerebrale sunt afecţiuni vasculare foarte grave şi duc la exitus în primele ore
sau zile, într-un procent de 70-80% din cazuri. Uneori după o perioadă de 2-3 zile fenomenele se agravează, febra de tip
central creşte şi apar complicaţii pulmonare care duc la sfârşitul pacientului. În cazurile când hemoragiile sunt mai
limitate, prognosticul este mai bun.
HEMATOMUL CEREBRAL SPONTAN (netraumatic) este o colecţie sanguinolentă – bine delimitată (care
realizează o simptomatologie pseudotumorală). Debutul este brusc, cu cefalee, greţuri şi vărsături, semne meningeene,
stare confuzională şi simptome neurologice de forar. Urmează stadiul de acalmie şi apoi din nou se agravează,
instalându-se sindromul de hipertensiune intracraniană, starea de obnubilare şi apoi coma.
Diagnosticul se precizează prin angiopatie şi CT.
ÎNTREBĂRI
1) Care sunt simptomele unei hemoragii cerebrale?
2) Care este etiopatogenia hemoragiei cerebrale?
3) Care sunt semnele unei inundaţii ventriculare?
4) Care este simptomatologia hematomului cerebral?
Bibliografie:
Liviu Pendefunda, Tratat de neurologie practică, Ed. Contact International, Iaşi, 1999, pag. 536-557, 558-569
AFECŢIUNILE TUMORALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (TC)
Ele pot fi împărţite în mod didactic în tumori cerebrale primitive şi tumori cerebrale de natură metastatică.
Sindromul de HIC (hipertensiune intracraniană) se manifestă prin: cefalee, care se exagerează la efort sau la modificările
de poziţie ale capului; vărsături specifice, care apar spontan, uneori la trezire, la modificările poziţiei capului, cu caracter
exploziv în jet, fără greaţă, bradicardie, tulburări vegetative (respiratorii, cardiace, sudorale şi digestive) şi modificări ale
fundului de ochi (FO), care se traduc prin stază.
La copil sindromul de HIC este violent şi zgomotos. Se instalează rapid şi este deosebit de periculos.
Tumorile supratentoriale
Se manifestă prîntr-o evoluţie simptomatică mai lungă (luni până la ani). Tumorile infiltrative şi invadante au o
evoluţie mai torpidă. Evoluţia unei tumori nu este constant liniară. Metastazele cerebrale devin mai rapid clinic
simptomatice, datorită edemului de acompaniament.
Tumorile subtentoriale
Sunt mult mai zgomotoase, cu evoluţie rapidă şi mai dramatică, făcând excepţie tumorile infiltrative de trunchi
cerebral. Uneori evoluţia poate fi mai lentă. În cazul tumorilor de fosă posterioară, sindromul de HIC se instalează rapid
şi este violent. Simptome clinice generale care coiuc spre diagnosticul de TC :
Maifestări cu grade diferite de intensitate; pot da indicaţii clinice şi topografice privind sediul leziunii;
Manifestări senzitive: hiperestezie, disestezie cu caracter constant sau survenint în crize cu caracter focal
repetitiv; manifestări senzoriale focale: olfactive, auditive, vestibulare, optice, gustative. Au un caracter critic sau sunt
constituite; manifestări paroxistice epileptice: senzitive, senzoriale, motorii, complexe.
Manifestări extrapiramidale, vestibulare sau cerebeloase;
manifestări psihice nespecifice : pseudodepresiv, pseudomaniacal sau discomportamental (uneori cu acte
antisociale sau aberaţii sexuale);
manifestări focale de nervi cranieni
manifestări endocrine (întâlnite mai rar)
histologic, tumorile cerebrale se clasifică în:
meningeoame
astrocitoame
glioame

13. glioblastoame
Încadrarea tumorii după criterii anatomo-clinice nu mai este în prezent actuală. O tumoră se comportă ca un
proces înlocuitor de spaţiu, cu o localizare aleatorie, cu evoluţie imprevizibilă şi care cu timpul devine clinic manifestă.
Utilă este depistarea tumorii în faza iniţială (când este oligosimptomatică şi şansele chirurgicale sunt mai mari).
Diagnostic paraclinic, în ordinea importanţei: IRM, TC cerebrală, EEG standard şi „brain mapping atlas”,
examenul FO, radiografie de craniu, PET (Positron Emission Tomography) şi SPECT (Single Photon Emission
Computed Tomography).
Concluzii:
Tumorile cerebrale sunt entităţi bine definite clinic şi paraclinic:
Incidenţa tumorilor cerebrale în ultimul deceniu a crescut, probabil ca urmare a repetatelor accidente nucleare, a
creşterii gradului de poluare exterioară, a modificării stratului de ozon şi apariţia de radicali liberi oxidanţi.
Afectează toate grupele de vârstă, existând o deplasare spre grupurile de vârstă mică; pot fi primare sau
secundare (ca metastaze ale altor neoplasme).
Este necesară o investigare completă, clinică şi paraclinică (inclusiv tomografie computerizată cerebrală şi IRM).
Tumorile cerebrale pot îmbrăca orice formă de evoluţie.
Intervenţia neurochirurgicală trebuie să se efectueze cât mai precoce.
ÎNTREBĂRI
Care sunt simptomele clinice generale ale tumorilor cerebrale ?
Care sunt investigaţiile complementare în tumorile cerebrale ?
Cum se manifestă tumorile supratentoriale ?
Bibliografie
Pendefunda Liviu Tratat de neurologie practică, editura Contact Internaţional, Iaşi, 1999, pag. 391, 438.
TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC ÎN AFECȚIUNILE SNC
Majoritatea afecţiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv sechele de
gravitate diferita, uneori handicap sever.
Din aceasta grupa de afecţiuni, procentul bolnavilor care beneficiază de cura recuperatorie în staţiuni balneare
este redus; pe primul plan al terapiei se situează mijloacele fizio-kinetoterapeutice, factorii naturali din staţiune ocupînd
un rol secundar.
Bolile care beneficiază în primul rînd de tratament recuperator sînt:
. hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;
. parapareze dupa mielite infectioase sau dupa îndepărtarea unui factor compresiv medular.
HEMIPLEGIA
Desi anatomic se cunoaşte lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac posibila
revenirea motorie şi senzitivă în procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului recuperator.
În general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegie are următoarele obiective:
 prezervarea vieţii
 limitarea extinderii leziunilor cerebrale
 ameliorarea deficitului funcţional
 prevenirea recidivelor
PRINCIPII GENERALE ALE RECUPERĂRII NEUROMOTORII
Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenţa pluridisciplinara. Alături de medicina fizica îsi aduc
contribuţia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta sociala, etc.
Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obţine decît cu totul excepţional o
remisiune completa a handicapului motor. Dupa părerea multor autori, recuperarea nu înseamnă altceva decît sa antrenezi
bolnavul sa trăiască cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximum abilitaţilor
sale restante.
Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijină în principal pe mişcare şi nu poate fi
urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo-fizioterapie. Recuperarea medicala reprezintă o noua
lume a medicinii în care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta şi pricepere ajunge principalul artizan al
propriei sale recuperări.
Recuperarea funcţionala a bolnavului hemiplegie aparţine etapei post-cura, adică momentului cînd factorii de
risc au fost îndepărtaţi. Selecţia bolnavilor trebuie făcuta cu multa grija pentru a nu irosi capital moral şi material. Este un

14. nonsens sa ajuţi bolnavul în perioada acuta, adică de risc vital, dar sa-1 lasi singur în perioada de recuperare. Asistenta
permanenta a hemiplegicului este esenţiala în cadrul unui sistem complex de medicina sociala.
Majoritate autorilor converg către ideea ca reeducarea funcţionala a hemiplegicului vizează trei obiective mai
importante:
. supraveghere ortopedica
. reeducarea membrului inferior plegic în vederea reluării mersului
. reeducarea membrului superior plegic în vederea capacităţii de autoservire
Supravegherea ortopedica
Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a părăsit starea comatoasa. Necesitatea ei este absoluta, deoarece
prin perturbarea balanţei grupelor musculare aflate în raporturi antagoniste, odată cu instalarea spasticitatii survine şi
pericolul fixării membrelor în poziţii vicioase, adică prono-flexie pentru membrul superior şi extensie pentru cel inferior.
Retractiile musculo-tendinoase care apar, nu-şi mai găsesc ulterior decît rezolvare chirurgicala.
Reeducarea membrului inferior
Se va caută sa se evite tendinţa de rotaţie externa din sold ca şi fixarea genunchiului în extensie, tendinţa
favorizata de spasticitate, ambele ducînd la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa uitam ca fixarea genunchiului în
fiexie este poate chiar mai dăunătoare, facînd imposibil ortostatismul. Apare ca esenţiala astfel menţinerea unui grad de
mobilitate pentru genunchi.
Laba piciorului are tendinţa de a se fixa în fiexie plantara cu deviere în var, ceea ce va face sa se deplaseze
sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra biomecanicii mersului.
Reeducarea membrului superior
Pentru membrul superior se acorda atenţie în ordine umărului, degetelor, mîinii şi cotului.
Imobilismul prelungit al umărului duce rapid la limitarea mobilităţii atît prin redori ale articulaţiilor componente
cît şi prin calcifîeri şi fibroza periarticulara.
Menţinerea supletii mîinii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata zilnica. Pe lînga
retractiile musculo-tendinoase care apar şi care duc în 2-3 ani la "mîna în gît de lebăda", trebuie menţionata şi
algoneurodistrofia care se instalează frecvent şi care limitează considerabil posibilităţile de a acţiona cu factori terapeutici
fizicali mai energici.
Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului musculaturii
anterioare. Se apelează la mobilizări pasive corective sau la orteze de repaos.
POSIBILITĂŢI ŞI LIMITE ALE RECUPERĂRII
În raport cu cauza
Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbărilor senzitivo-motorii asociate cu tulburări
ale activităţilor de conştienta condiţionate reciproc. Ruperea acestui cerc vicios este condiţia esenţiala a succesului
terapeutic. Formele hemoragice sînt mult mai difuze decît cele obstructive, în ambele cazuri existînd un mare risc de
recidiva.
Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociază cu tulburări psihice şi de intelect mult mai frecvente,
care agravează prognosticul alături de comitialitate. Cu toate acestea, bilanţurile funcţionale finale la aceasta categorie de
bolnavi pot înscrie beneficii terapeutice din cele mai bune.
Hemiplegiile prin compresiune intracraniana sînt mult mai rare şi recuperarea lor poate atinge cote ridicate prin
soluţionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburările psihice sînt prezente mai rar.
În raport cu sediul leziunii
Localizarea emisferica dreapta sau stînga are o mare importanta terapeutica. Localizarea în emisferul minor nu
este însoţita de afazie, iar tulburările psihice sau de intelect sînt mai reduse. Varietatea localizării leziunilor cerebrale în
accidentele vasculare poatedetermina tulburări funcţionale la fel de variate, între care cele oculare încluzînd percepţia şi
mobilizarea globilor oculari, influenţează nefast tratamentul recuperator.
În raport cu precocitatea tratamentului recuperator
Odată depăşita etapa de risc vital, internarea într-o secţie de specialitate pentru recuperarea hemiplegiilor trebuie
sa fie cît mai precoce pentru ca şi rezultatele finale sa fie cît mai bune. Trebuie precizat ca majoritatea bolnavilor au un
potenţial spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin ameliorarea perfuziei cerebrale şi prin recuperarea neuronilor
siderati prin edemul perilezional. Aceasta ameliorare spontana se situează într-un interval maxim de sase luni.
EXERCIŢIUL FIZIC ACTIV ÎN RECUPERAREA NEUROMOTORIE
Prezenta exercitiilor fizice în recuperarea neuromotorie răspunde atît unor cerinţe medicale cît şi obiectivului
principal al recuperării - reinsertia sociala.

15. Conţinutul programelor de exerciţii fizice active trebuie alcătuit cu mult discernamînt, urmarindu-se obiective de
etapa care sa permită apoi sinteza în acte motorii complexe, voluntare. De pilda realizarea sprijinului plantar este doar o
etapa în reluarea mersului.
Pornind de la aceste necesitaţi s-au conturat în decursul timpului o serie întreaga de "tehnici" şi "metode" de
tratament bazate pe exerciţiul fizic, fiecare purtînd amprenta autorului, dar majoritatea pornind de la ideea ca muşchii
aparent antagonisti dîntr-o schema de mişcare sînt într-o interdependenta funcţionala, acţiunea unuia facilitînd-o pe a
celuilalt.
O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care în urma cu 30 de ani a pus bazele tehnicilor de
facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de mişcare globale ca elemente facilitatorii
proprioceptive, pornind de la următoarea axioma: "Creierul ignora acţiunea proprie a muşchiului, el recunoaşte numai
mişcarea". Kabat a observat ca majoritatea mişcărilor umane şi mai ales cele de munca se fac în diagonala şi spirala, iar
orientarea muşchilor şi a inserţiilor lor ca şi ligamentele au aceeaşi direcţie spiralata sau în diagonala.
Pentru fiecare segment important din corp (cap-gît, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista doua
diagonale de mişcare, fiecare avînd cîte doua scheme antagoniste pe fiexie şi extensie. Fiecare schema în spirala şi
diagonala reprezintă o mişcare cu trei componente:
- fiexie sau extensie
- abductie sau adductie
- rotaţie externa sau interna
Schema de mişcare debutează din poziţia de întindere maxima a muşchiului, pentru a se termina în poziţia de
scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurgă între cele doua poziţii toata amplitudinea sa de mişcare.
Acestei metode, extrem de valoroase şi folosite, i se poate reproşa ca nu delimitează suficient de clar domeniile
de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica şi ca se refera mai mult la segmentele paralizate decît la cauza paraliziei
sau la stadiul bolii.
TRAUMATISMELE CRANIENE ŞI MEDULARE (TCC şi TM)
În funcţie de intensitatea TCC şi a răsunetului asupra creierului, se descriu: comoţia cerebrală, contuzia cerebrală
şi dilacerarea cerebrală.
a) COMOŢIA CEREBRALĂ. Apare ca urmare a unui traumatism cranian minor. Pierderea stării de
conţienţă este pasageră, de scurtă durată şi chiar poate să lipsească. Nu sunt semne neurologice de focar restante.
Examinările: FO, PL (puncţia lombară), ecografia cerebrală nu evidenţiază modificări patologice. EEG poate să arate un
aspect uşor iritativ sau un microvoltaj al grafoelementelor.
Biochimic şi histoenzimatic: modificări pasagere, constând în depolarizarea membranelor neuronale şi permeabilizarea
tranzitorie a acestora pentru ionii de calciu şi modificarea sensului pompelor de sodiu.
Nu comportă complicaţii secundare.
b) CONTUZIA CEREBRALĂ: presupune o agresiune importantă asupra encefalului. Apar manifestări
neurologice de focar (deficite motorii de tip paretic, crize convulsive, interesări de nervi cranieni). Apar modificări
vegetative: oscilaţii tensionale, modificări de puls, ascensiuni termice, tulburări de respiraţie, sudoraţie, modificări
sfincteriene (de tip retenţie). Apar leziuni superficiale, interesând scalpul şi structurile osoase (oto sau rinoree). LCR
evidenţiază lichid sanghinolent saun xantocrom. Ecografia centrală poate să fie urmată sau poate să arate deplasări ale
structurilor mediane. FO = normal sau de tip edem papilar. EEG evidenţiază focarul lezional traumatic (cu tulburări
iritative de vecinătate). CT vizualizează focarul lezional.
c) DILACERAREA CEREBRALĂ: apare la o agresiune foarte puternică. Realizează distrucţie de ţesut
cerebral. Pierderea stării de conştienţă e urmată de comă şi cu apariţia semnelor neurologice focale, tulburări vegetative,
hemodinamice, respiratorii, interesând funcţiile vitale. Frecvent apar crize convulsive; LCR cu lichid hemoragic;
modificări de fund de ochi, sugerând sindromul de hipertensiune intracraniană acut. CT arată zona de dilacerare (leziune
hemato-parenchimatoasă). EEG: modificări de aspect lezional difuz. Starea generală este gravă şi necesită urmărire
neurochirurgicală.
Evoluţia şi complicaţii TCC:
 Convulsii locale sau generalizate
 Manifestări locale de tip deficitar, cu caracter tranzitoriu
 Sindrom subiectiv posttraumatic
 Cerebrastenia posttraumatică
 Structurarea psihopatoidă a personalităţii: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate, scăderea toleranţei
la frustrare etc.

16. Complicaţiile hemoragice ale TCC:
 Hematomul epidural (extradural)
 Hematomul subdural (care evoluează în 2 timpi)
 Hematomul intraparenchimatos
SINDROMUL DE HEMISECŢIUNE MEDULARĂ (Brown-Sequard) cuprinde paralizia homolaterală
leziunii de tip sindrom piramidal, hiperestezie profundă homolaterală leziunii, tulburări vasomotorii homolaterale,
anesteie termoalgică contralaterală. Uneori deasupra leziuni apare o bandă de tip anestezic cu caracter radicular, prin
lezarea rădăcinii respective.
SINDROMUL DE SECŢIUNE MEDULARĂ TOTALĂ apare atunci când maduva spinării este lezată complet
la un anumit nivel.
SINDROMUL COZII DE CAL presupune tulburări motorii cu amiotrofii, tulburări de sensibilitate la nivelul
regiunii perianogenitale, extinse uneori la nivelul feselor.
LEZIUNEA CONULUI TERMINAL (S3-S5): tulburări de sensibilitate (anestezie în şa), cu retenţie de urină şi
incontienţă fecală. Erecţia este abolită.
AFECŢIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII
MIELITELE
Reprezintă un grup de afecţiuni inflamatorii ale sistemului nervos.
Etiologie: microbiană (gonococ, colibacil, streptococ, stafilococ, febră tifoidă) , mielita luetică, tuberculoasă, în
cadrul brucelozei şi mielitele virale (prin infecţii eruptive în rujeolă, varicelă, scarlatină, rubeolă), precum şi cele alergice
(vaccin antitifo-paratific, după ser antitetanic, ser antidifteric, şi vaccinare antirabică).
Simptomatologie
Cea mai frecventă dintre bolile inflamatorii cuprinde 2-3 mielomeri, debut acut, cu dureri sub formă de
radiculalgii, „în centură”, febră moderată. În perioada de stare apare paraplegie sau tetraplegie senzitivo-motorie.
Paraliziile sunt flasce, cu areflexie, osteotendinoasă şi cutanată (sublezional şi prezenţa semnului Babinski),
anestezie cu limita superioară netă, interesând toate modalităţile; tulburări sfincteriene, cu retenţie sau incontinenţă,
tulburări vasomotorii, cu vasoplegie, cianoză, edem şi hipotermie cutanată în teritoriul paralizat; apariţia escarelor în
suprafaţă şi în profunzime.
Forme clinice
După instalare: acute, subacute şi cronice
După localizarea leziunii: cervicale, toracale, lombare şi sacrate
După difuziunea intramedulară: mielita transversă, cu sindrom de secţiune totală a măduvei spinării; mielita
difuză, în care tulburările motorii şi senzitive sunt distribuite difuz; mielita localizată (doar la cornul anterior al măduvei
spinării (poliomielita) şi sindromul Brown Sequard.
După evoluţie: formă cu mers ascendent, tip Landry.
Examene complementare
LCR cu pleiocitoză, câteva zeci sau sute de elemente sau o disociaţie albuminocitologică (în sindromul de
compresiune medulară)
Scleroza laterală amiotrofică (Charcot) este o boală degenerativă a sistemului nervos central. Apare cel mai
frecvent între 40-60 ani.
Etiologie: luetică (meningomielita amiotrofică luetică), anomalii ale bazei craniului, tumori medulare,
siringimielie, carenţe nutriţionale.
Ca factori declanşatori: diferite infecţii, stress-uri fizice sau psihice, traumatisme şi unele tulburări carenţiale; se
discută un factor infecţios viral şi o dereglare a sistemelor enzimatice cu rol în metabolismul neuronilor motori. Factorul
ereditar şi familial este discutabil.
Morfopatologie: coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt diminuate în volum, la nivelul ariei 4 din girusul
precentral, neuronii motori centrali din straturile 3 şi 4 sunt reduşi ca număr.
Simptomatologie: debutul este cel mai frecvent cu atrofii musculare. În perioada de stare: un sindrom de neuron
motor periferic spinal şi bulbar asociat cu fenomene piramidale (în forma ei tipică). Sindromul de neuron motor periferic
la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării se caracterizează prin atrofii musculare progresive cu atingerea
cervicală inferioară, musculatura mică a mâinilor, cu aspectul sindromului Aran-Duchenne, cu afectarea bilaterală şi
simetrică a musculaturii eminenţei tenare („mâna simiană”), hipotenare, a muşchilor interosoşi (mâna cu aspect de grifă),

17. cu tendinţa de ascensionare, cuprinzând şi muşchii antebraţului (mâna de predicator), cu predominanţă pe extensori.
Atrofia musculară determină aspectul mâinii scheletice . Hipotonia musculară este în teritoriul afectat. Fasciculaţiile
însoţesc şi muşchii atrofiaţi. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate în teritoriile amiotrofice, sindrom piramidal la
membrele inferioare, cu reflexe exagerate, hipertonie şi semnul Babinski pozitiv; sindrom bulbar, care se dezvoltă lent;
fasciculaţii musculare (limbă plicaturată), lezarea nuclelilor nervilor IX, X, VII şi V; tulburări vegetative grave, labilitate
afectivă cu râs şi plâns spastic, tulburări psihice până la demenţă, lcr normal, EMG – aspect de denervare.
ÎNTREBĂRI
1) Prin ce se caracterizează sindromul de hemisecţiune medulară?
2) Prin ce se caracterizează sindromul de secţiune medulară totală?
3) Prin ce se caracterizează sindromul cozii de cal?
4) Prin ce se caracterizează leziunea conului terminal?
5) Care este simptomatologia mielitelor acute ?
6) Care sunt formele clinice ale mielitelor ?
7) Care este simptomatologia sclerozei laterale amiotrofice ?
Bibliografie
Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naţional, Bucureşti, 1997, pag.558-615
Kory Ştefania , Perju-Dumbravă Lăcrămioara Neurologie practică, Editura „Casa Cărţii de Ştiinţă” Cluj-Napoca,
pag. 103-118.
KINETOTERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE
PARAPLEGIA
În cazul paraplegiei, deficitul de forţa musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit total sau parţial
la nivelul trunchiului.
Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional în cazul
paraplegiilor:
A. leziune completa cu afectare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat;
B. leziune incompleta cu interesare motorie totala şi conservarea parţiala a sensibilităţii;
C. leziune incompleta cu funcţie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scăzut (testing muscular sub valoarea
3);
D. leziune incompleta cu funcţie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing muscular
cu valoare peste 3);
E. leziune vindecata, pacientul nu prezintă semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.
OBIECTIVELE RECUPERĂRII ÎN PARAPLEGIE
1. creşterea tonusului muscular
2. influenţarea tulburărilor de sensibilitate
3. influenţarea tulburărilor sfincteriene
Recuperarea pacientului paraplegie presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a kinetoterapeutului,
a medicului curant şi a ergoterapeutului.
Planul de recuperare al unui bolnav paraplegie cuprinde patru stadii:
Stadiul 1 - perioada de soc medular, în care obiectivele tratamentului sînt:
- prevenirea escarelor
- prevenirea tromboflebitelor
- prevenirea poziţiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta
Stadiul 2 - în care începe kinetoterapia la pat avînd drept obiectiv principal realizarea poziţiei sezînde a
pacientului.
În acest stadiu programul recuperator va cuprinde:
- mobilizare pasiva a articulaţiilor membrelor inferioare în scopul prevenirii redorilor articulare, a retractiilor
musculare ca şi pentru menţinerea unei circulaţii corespunzătoare;
- mobilizare activa şi creştere de foita musculara la nivelul membrelor superioare şi trunchiului;
- asistarea tulburărilor sficteriene, întîi prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, în funcţie de nivelul lezional;
- gimnastica respiratorie cu educarea respiraţiei abdomino-diafragmatice şi facilitarea eliminării secreţiilor
bronsice prin posturi de drenaj;

18. Stadiul 3 - în care pacientul poate sta în scaunul cu rotile, fiind pregătit pentru ortostatism. Programul recuperator
în acest stadiu va consta în:
- mobilizare pasiva a articulaţiilor membrelor inferioare;
- mişcări active pentru creşterea forţei musculare la membrele superioare şi trunchi;
- mişcări pentru creşterea echilibrului în vederea păstrării ortostatismului şi iniţierea mersului.
Stadiul 4 - în care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului şi mersului.
În funcţie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare. Deplasarea sa poate
fi ajutata de doua cîrje, realizîndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de mers:
- mers cu cîrje prin pasi alternanţi; -mers cu cîrje prin pasi tîrîti;
- mers cu cîrje prin pendulare sau balans
De loc de neglijat ramîne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante în acest sens avînd
familia, psihoterapeutul, medicul de familie.
CERVICALGIILE
Durerea cervicala reprezinta cel mai frecvent tip de durere, dupa cefalee şi durerea lombara, aproximativ 80% din
populatie prezentand durere cervicala macar o data de-a lungul vietii.
În afara nervilor care pleaca şi vin dinspre membrele superioare, coloana cervicala prezinta numeroase structuri
sensibile la durere, precum osul vertebral, ligamentele, articulatiile intervertebrale şi capsula articulara, discul
intervertebral şi muschii cervicali.
Cauzele durerii
Sunt foarte numeroase, de la suprasolicitari mecanice pana la infectii şi tumori vertebrale.
Vom insista insa asupra celor mai frecvente dintre ele: lezarea structurilor non-neurale, care produce durerea de
suprasolicitare, compresia nervoasa, cauza durerii radiculare, şi degenerarea articulara.
Durerea de suprasolicitare în acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se
produce în contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta în contextul unor suprasolicitari
fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. În general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata şi
dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala,
cefalee sau greata.
Alteori, poate iradia în umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate.
Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati în accidente rutiere, la muncitorii care solicita mult bratele şi
umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata
prea sus.
Durerea de suprasolicitare
În acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se produce în contextul unui
traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta în contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii
gresite, incordare psihica, vreme rece. În general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata şi dureroasa, facand dificile
anumite activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata. Alteori,
poate iradia în umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate.
Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati în accidente rutiere, la muncitorii care solicita mult
bratele şi umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru brate sau tastatura pe care o folosesc
este plasata prea sus.
Durerea radiculara
Apare din cauza injuriei mecanice sau biochimice la nivelul radacinilor nervoase ale nervilor. Cea mai frecventa
cauza este hernia discala, urmata de spondiloza cervicala.
Hernia discala se manifesta prin durere cervicala intensa urmata de iradierea brutala a durerii de-a lungul unui
membru superior.
În cazul spondilozei cervicale, aparitia durerii se produce în mod progresiv. În funcție de localizarea nervului
afectat, durerea poate avea diferite localizari: marginea interna a omoplatului (C5-C7), muschiul trapez superior,
precordial, deltoid şi partea laterala a bratului (C5-C6), zona posteromediala a bratului (C7- T1), antebrat antero-lateral
(C6-C7), antebrat posterior (C7-C8), degete (C6-T1).
În afara de durere, poate fi prezent un anumit grad de slabiciune musculara, de obicei nu foarte intensa.
Durerea de origine articulara
Pentru ca sunt frecvent solicitate şi supuse unor microtraumatisme repetate sau chiar traumatisme severe, precum
în cazul accidentelor rutiere, articulatiile intervertebrale pot fi şi ele cauza de durere cervicala cronica. Cele mai afectate
sunt cele de la nivelul C4-C5 şi C5-C6 ca urmare a fortelor şi presiunilor care sunt mai importante la acest nivel.

19. În general, în cazul acestui tip de durere, pacientul poate localiza cu precizie zona maxim dureroasa în dreptul
articulatiilor cervicale.
Tratament
Indiferent de cauza durerii, obiectivul initial este diminuarea ei.
Aceasta se poate face prin utilizarea medicamentelor analgetice şi antiinflamatorii, uneori miorelaxante, care pot fi
completate prin masaj, proceduri de termo-crioterapie, fizioterapie analgetica de tip TENS, ultrasunete (cu exceptia
durerii radiculare, unde ultrasunetele pot agrava durerea).
Purtarea unui colier moale pentru stabilizarea gatului poate fi benefica în primele 72 de ore.
În cazul durerii radiculare, este necesară evitarea tuturor activitatilor cotidiene care agraveaza durerea. De
mentionat ca persistenta şi agravarea deficitului motor constituie o indicatie chirurgicala. Infiltratiile cortizonice pot fi
utile pentru ameliorarea simptomelor în cazul durerii cervicale de natura artrozica.
Dupa ce durerea acuta a fost inlaturata, tratamentul trebuie sa continue cu kinetoterapie destinata stabilizarii
coloanei cervicale, prin antrenarea musculaturii gatului, imbunatatirea echilibrului, a proprioceptiei, corectarea posturilor
vicioase.
KINETOTERAPIA DUREREI CERVICALE
Eficacitatea acestor exercitii a fost dovedita prîntr-un studiu finlandez, în care 180 de paciente au fost impartite în
trei grupuri, dintre care doua faceau exercitii speciale pentru musculatura coloanei cervicale, iar al treilea, grupul de
control, urma modalitatile clasice pentru combaterea durerii.
Dintre grupurile „de antrenament”, primul facea exercitii de anduranta, iar celalalt pentru forta. Exercitiile au fost
facute 12 zile pe luna, timp de un an, în cadrul unui centru de recuperare, programul durand aproximativ 45 de minute.
Exercitiile prescrise celor din primul grup constau în flexia gatului din pozitia culcat pe spate în 3 serii a cate 20
de repetari. în plus, pacientii au facut exercitii de anduranta pentru musculatura umerilor şi bratelor, folosind greutati de
cate 2 kg, în aceeasi schema de 3 serii a cate 20 de repetari.
Pacientii din al doilea grup au executat contractii izometrice contra rezistentei unei benzi elastice directionate
anterior, posterior, precum şi oblic-lateral stanga-dreapta. Contractiile au fost repetate de cate 15 ori pentru fiecare
directie, din pozitia sezut. Exercitiile pentru brate şi umeri s-au facut cu greutatea maxima individuala timp de 15 repetari.
Ambele grupuri au facut şi exercitii pentru musculatura trunchiului şi membrelor inferioare contra propriei
greutati (flotari, genuflexiuni, abdomene etc.). sedinta de antrenament s-a incheiat de fiecare data cu 20 de minute de
exercitii de intindere (stretching) pentru muschii gatului, umerilor şi membrelor superioare.
Rezultatele studiului sunt foarte interesante. Pacientii care au beneficiat cel mai mult sunt cei din grupurile active,
cu un plus pentru cei care au facut exercitii de forta. Dupa un an, foarte multi pacienti nu au mai avut nevoie de
medicamente analgetice, numarul consultatiilor medicale a scazut, iar performantele coloanei cervicale s-au ameliorat
semnificativ.
În concluzie, un program regulat de exercitii destinate musculaturii cervicale poate fi deosebit de util pentru
ameliorarea durerii. Mentinerea unei bune forme fizice şi respectarea unor reguli de igiena a muncii pot fi, de asemenea,
foarte utile pentru prevenirea durerii cervicale.
PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI
 PARALIZIILE MEMBRULUI SUPERIOR
Paralizia plexului brahial: plexul brahial are originea din ultimele 4 rădăcini cervicale şi prima rădăcină dorsală,
care anastamozându-se formează trunchiuri primare:
 Trunchiul primar superior (C5-C6)
 Trunchiul mijlociu (C7)
 Trunchiul primar inferior (C8-D1)
Fiecare trunchi se împarte în ramuri anterioare şi posterioare, care prin anastomoze dau trunchiuri secundare.
Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb) – C5-C6
 Atitudine: membrul superior cu braţul atârnând inert de-a lungul corpului prin afectarea muşchilor
centurii scapulare şi a flexorilor antebraţului
 Tulburări motorii: abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului în afară de ridicarea umărului,
efectuată de muşchiul trapez
 Flexia antebraţului pe braţ este imposibilă

20.  Tulburări de sensibilitate sub formă de hipoestezie sau anestezie cutanată (pe regiunea externă a braţului
şi a antebraţului)
Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak) – C7
 Se prezintă cu flexia antebraţului şi a mâinii
 Mobilitatea este abolită prin extensia antebraţului pe braţ, cu extensia mâinii şi a primei falange
 Reflexul tricipital este abolit
 Tulburări de sensibilitate (minime) la primul spaţiu interosos dorsal
 Tulburări trofice (interesează musculatura triccepsului şi mai ales musculatura posterioară a
antebraţului)
Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke) – C8-D1
 Atitudinea mâinii este „în gheară” medio-cubitală; policele este aşezat pe acelaşi plan cu celelalte degete,
iar degetele se prezintă cu hiperextensia primei falangei, cu flexia ultimelor două falange pe prima
 Tulburările motorii interesează flexia mâinii (paralizia musculaturii din regiunea anterioară a
antebraţului)
 Reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit
 Tulburări de sensibilitate (bandă ce interesează marginea internă a mâinii, antebraţului şi 2/3 inferioare a
braţului)
 Tulburări trofice: amiotrofii ce interesează regiunea anterioară a antebraţului, muşchii mici ai mâinii
(eminenţa tenară, hipotenară şi muşchii interosoşi)
 Tuburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner
Paralizia totală de plex brahial: reuneşte simptomele celor 3 trunchiuri primare
KINETOTERAPIA se aplică cu succes în medicina sportivă şi recuperatorie, asigurînd prevenirea instalării
unor deficite, tratînd disfuncţiile instalate şi asigurînd în final o recuperare cît mai completă.
Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului motor, a bilanţului articular, tonigen şi trofic,
urmînd a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice şi kinetice.
Obiectivele kinetoterapiei sunt:
1. prevenirea şi corectarea deviaţiilor
2. menţinerea forţei musculaturii inafectate
3. prevenirea redorilor articulare
4. tratarea tulburărilor vasculotrofice
5. reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi
6. refacerea abilităţii de mişcare a mîinii
În general, programul de recuperare se începe folosindu-se mişcările pasive. Acestea sunt realizate de
kinetoterapeut, în sensul mobilizării fiziologice. Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin intermediul unor aparate
specializate în mobilizarea activă, mecanică.
Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii musculare voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă,
completată cu cea pasivă şi cu rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de restantul funcțional.
Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică şi relaxarea musculară.
În faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în amplitudinea maximă permisă de articulație. Poziţionarea
pentru mişcările pasive este cu antebraţul în semipronaţie şi mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în
principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie a degetelor şi a mîinii, precum şi deficit de supinație, se vor
executa prin aceste mişcări.
Un alt exercitiu pasiv este acela cînd, asistentul menţine în extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mîna
asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi mînă ca cea paralizată, va apuca mîna
pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) şi îi va cere pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului.
Din aceeaşi pozitie se vor face pronații.
Pacientul va executa şi miscări de flexie ale degetelor şi mîinii în timp ce asistentul va opune rezistenta. O dată cu
intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi în parte prin mişcări active astfel :
1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii:
- cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste
mişcări sunt la început libere, iar apoi cu rezistenţă crescută progresiv.
2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mişcări :

21. - cu mîna susţinută de asistent, pacientul executa latero-deviaţia radiala a mîinii. Apoi pacientul se opune
încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviaţie cubitală.
- din aceeasi poziţie, se menţine pumnul în extensie şi se executa mişcări de deschidere a pumnului.
- din poziţia de extensie maxima a pumnului susţinută se executa contractii izometrice.
- cu antebraţul în semipronație pe masa şi pumnul extins se realizeaza flexia pumnului. Apoi, fără intrerupere
se va incerca executarea extensiei inapoi.
3. Pentru cubitalul posterior se vor executa:
- cu mîna susţinută de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala.
- cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui.
4. PENTRU EXTENSORUL COMUN AL DEGETELOR SE VOR EXECUTA URMATOARELE MIŞCĂRI:
- cu mîna cu palma în jos şi sprijinita pe masa şi cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa
desfasoare pe masa palma şi degetele .asistentul ajuta la început aceasta mişcare.
- cu mîna sanatoasa tinind pumnul în extensie ,se fac extensii ale degetelor.
- cu mîna cu palma în jos şi intinsa,se incearca ridicarea în aer a degetelor (hiperextensie).
5. PENTRU EXTENSORUL LUNG SI SCURT AL POLICELUI SE VOR FACE URMATOARELE
EXERCITII:
- cu artculatia interfalangiana flectata şi cu cea meta-carpo-falangiana extinsa,se extinde liber falanga distala,
iar apoi contra unei rezistente
- se executa pense de tip "o" intre police şi fiecare deget în parte, asistentul incercind sa rupa pensa.
- cu mîna în semipronație şi sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articulația
carpometacarpiointerfalangiana la început, apoi din meta-carpo-falangiana şi în final din interfalangiana.la
început,aceasta mişcare va fi libera iar apoi cu rezistenta.
6. PENTRU ABDUCTORUL LUNG AL POLICELUI SE VOR EXECUTA URMATOARELE MISCARI:
- asistentul prinde mîna pacientului (police pe police) şi simte cum se contracta tendonul abductorului.
- cu fata dorsala a mîinii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la început libera,iar apoi cu rezistenta .
- cu palma pe masa se ridica mîna cu toate articulațiile în extensie (pumn, degete police), mentinindu-se
paralela cu masa .nu se permite flexia în nici o articulație. Acest exrcitiu pune în actiune toti extensorii
afectati de leziunea nervului radial.
Pe masura ce se inregistreaza progresul in forța musculara, exercițiile vor devenii mai complexe prin
introducerea rezistenței tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudii de mişcare.
Refacerea sensibilității este o problemă secundară în paralizia de nerv radial, deoarece deficitul de sensibilitate
nu este nici constant, nici sever şi în nici un caz nu afectează funcționalitatea mîinii. Dacă totuşi se va pune această
problemă, reeducarea sensibilității se va realiza prin kinetoterapie.
Prevenirea redorii articulare, care se instalează prin lipsa de mobilizare normală, zilnică a umărului, cotului şi
pumnului se face cu ajutorul unor mişcări pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca şi cele active în apă
(hidrokinetoterapie) sau în sală.
Refacerea abilitatii de mişcare a mîinii este etapa finală a oricarei reeducări motorii şi senzitive. Ea utilizează
exerciții combinate, complexe (proximo-distale şi distalo-proximală), ca şi cele mai variate procedee ale terapiei
ocupaționale.
Aceasta se execută într-o sală specială, corespunzător amenajată şi sub stricta îndrumare a cadrelor de
specialitate.
Exerciţiile indicate sunt:
 Din poziţia şezînd cu coatele şi antebraţele sprijinite pe masă, se fac flexii repetate din cot, ajungînd cu mîinile la
umeri;
 Din poziţia şezînd, palmele rulează un baston de pe masă, înainte şi înapoi;
 Din ortostatism se redirijează prinderea şi baterea unei mingii pe podea;
 Din poziţia şezînd cu braţele în retroducţie, se ridică repetat greutăţi cu mîna sau cu ajutorul scripetelor;
 Mişcări de box, de împingere, de aruncare cu braţul orizontal sau vertical;
 Mişcări de înşurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau şurubelniţa.
Recuperarea sindromului senzitiv
Deficitul de sensibilitate este minor, neafectand funcționarea mâinii.
Recuperarea sindromului vasculo-trofic
Nervul radial conține puține fibre vegetative.
Cînd este descris, recuperarea acestui sindrom se realizează prin:

22. - Poziționare antideclivă antebraț –mână;
- Masaj: neteziri, presiuni dinamice, se evită plica cotului, axial, zone osoase, cicatrici postoperatorii;
- Mişcări pasive, mişcări active;
- Bandaje/orteze, manusi elastic.
Refacerea nervului paralizat se face în funcție de capacitatea de prehensiune:
- 25% nervul este paralizat;
- 50% sunt afectați muşchii inervati de nervul radial, mai putin primul şi al doilea radial;
 PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR
1. Paralizia plexului lombar
Origine:
- ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare;
- prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T12 şi da nastere nervului marele şi mic
abdomino-genital;
- a doua radacina primeste un ram anastomotic din L1 şi constituie originea nervilor femuro-cutanat şi
genito-crural;
- a treia radacina primeste ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formeaza nervul crural cel mai important trunchi;
- a patra radacina formeaza nervul obturator;
Inervatie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza:
- marele drept abdominal;
- micul şi marele oblic;
- transversul;
- piramidalul.
Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia tegumentului din partea antero-inferioara a abdomenului şi fata
anterointerna a coapsei precum şi regiunea pubiana.
Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervatia motorie se distribuie muşchiului cremaster extern iar din punct
de vedere senzitiv inerveaza regiunea inghinala, regiunea genitala şi regiunea antero-superioara a coapsei.
Nervul obturator este un nerv motor şi inerveasa muşchii adductori ai coapsei, muşchiul drept intern (este
adductor al coapsei cand gamba este în extensie, iar cand gamba este în flexie este flexor al gambei şi rotator intern al
coapsei), muşchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, şi mentine capul femural în cavitatea cotiloida). Din punct
de vedere senzitiv asigura inervatia fetei interne a coapsei.
Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv şi asigura inervatia portiunii antero-externe a coapsei (aspect particular
este nevralgia parestezica Roth).
Nervul crural este nerv motor pentru muşchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din
punct de vedere senzitiv inerveaza fata antero-interna a coapsei şi fata interna a gambei, asigura reflexul rotulian.

23. Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat în profunzimea muşchiului psoas şi
protejat de acesta.
- procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale);
- procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;
- exemplu – dermita livedoida – prin injectarea unor substante în regiunea fesiera (bismut), patrunderea
intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina dermita livedoida şi paralizie de plex lombar prin afectarea
vasculara.
Clinic:
- deficit motor interesand: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsa, adductia coapsei;
-
tulbura
ri de
sensibi
litate
pe fata
anterio
ara şi
interna
a
coapse
i şi a
gambe
i şi
regiun
ea
genital
a;
-
abolire
a reflexului rotulian şi cremasterian;
Exista sindroame iritative ale diverselor radacini a nervului femuro-cutanat, abdomino-genital, genito-crural;
2. Paralizia de nerv crural
Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului, intre marginea externa
a psoasului şi muşchiul iliac. Merge sub arcada crurala, în afara vaselor şi ajunge iin triunghiul Scarpa unde se divide în
cele 4 ramuri terminale:
- nervul musculo-cutanat extern care inerveaza muşchiul croitor şi un ram senzitiv pentru fata externa a coapsei
şi interna a genunchiului;
- nervul musculo-cutanat intern care inerveaza muşchiul pectineu şi adductor mijlociu şi senzitiv regiunea
antero-interna a coapsei;
- nervul cvadricepsului – pentru muşchiul drept anterior, vastul intern şi extern şi cruralul;
- nervul safen intern care este de fapt o ramura senzitivă pentru fata mediala şi interna a gambei şi regiunii
anterioare a rotulei.

24. Actiune: – muşchiul psoas iliac:
· flexor al coapsei pe bazin;
· cel mai mportant ridicator al coapsei cu rol în mers;
· contribuie la realizarea posturii verticale;
· cand ia punct fix pe femur şi se contracta bilateral, şi realizeaza flexia trunchiului şi inclinarea de aceeasi parte;
Actiune: – muşchiul croitor:
· flexor al gambei pe coapsa şi al coapsei pe bazin;
· rotator extern al coapsei şi intern al gambei;
· abductor al coapsei;
Actiune: – muşchiul cvadriceps;
· extensor al gambei pe coapsa – rol decisiv în ortostatism şi mers;
· dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin;
· muşchiul pectineu – sinergic în miscarea de flexie a coapsei pe bazin şi rotator extern al coapsei;
Etiologie:
Leziunile proximale (în interiorul bazinului):
· procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale);
· tumori şi abcese în micul bazin – rahianestezia;
· dupa histerectomii;
· inflamatia muşchiului psoas;
· apendicele retrocecal operat;
· limfoame retroperitoaneale maligne;
· anevrismul de artera aorta abdominala;
· hematomul muşchiului psoas în tulburari de coagulare (hemofilii şi în tratamente cronice cu anticoagulante);
· agiopatia diabetica sau aterosclerotica (foarte sensibil la ischemie).
Leziunile distale sunt rare:
· lovire la nivelul arcadei crurale – elongatie cu flexie şi rotatia excesiva a coapsei;
· inglobarea în tesutul cicatricial dupa cura herniei inghino-crurale;
· traumatism prin hiperextensia soldului – rar;
Primele 3 ramuri terminale contin şi fibre senzitive care inerveaza tegumentul coapsei din partea antero-interna.

25. Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin şi al extensiei gambei, iar pareza lui este compensata partial de
tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede şi determina o pozitie caracteristica de genum recurvatum.
Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia şi hidrartroza.
Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul şi cvadricepsul şi paralizii partiale (mai frecvente), în care doar
cvadricepsul este paralizat.
Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsa şi ca urmare ortostatismul
şi mersul sunt ingreuiate, bolnavul taraste membrul inferior şi adduce piciorul bolnav langa cel sanatos, nu poate urca
scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade.
Deseori se poate intalni o hidrartroza a genunchiului. Mersul inapoi se face cu multa usurinta, pe teren plat mersul
este mai usor. Este prezenta atrofia lojei antero-externa a coapsei. În pozitia ortostatica bolnavul prezinta tendinta la
genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit.
Tulburarile se sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv inervat, anestezia interesand fata interna a
gambei inervata de safenul intern şi fata antero-externa a coapsei.
Teste clinice:
- cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta în picioare;
- flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa;
- extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este posibila;
- proba urcatului scarilor este negativa;
Prognosticul
Paralizia nervului este o afectiune grava deoarece antreneaza o dificultate în mentinerea pozitiei ortostatice. În
leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci
doar din pozitia sezand, fara deplasare.
Tratamentul
Medicamentos – consta din vitamine din complexul B. În cazul paraliziilor definitive se va aplica orteza care sa
suplineasca deficitul cvadricepsului în timpul mersului.
Tratamentul kinetoterapeutic:
1. Etapa I – perioada de imobilizare.
2. Etapa a II-a – de la F0 la F1
3. Etapa a III-a – de la F1 la F3
4. Etapa a IV-a – de la F3 la F5+
Programul kinetic de recuperare în paralizia de nerv crural va urmari:
1. Prevenirea diformitatii genu-recurvatum – complicatie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. În
formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. În formele moderate se urmareste tonifierea
ischiogambierilor.
2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (nefuncționala) de
compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectand mai mult mersul. Se foloseste:
- electroterapia(curenti stimulo-motori);
- masajul tonifiant al cvadricepsului şi relaxator a musculaturii posterioare al gambei şi a celei lombare;
- exercitii de relaxare a muşchilor contracturati,
- exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului.
3. Pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin:
- tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor, folosind gantere cu
greutati crescande precum şi schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenta;
- tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor şi dorsalilor, utilizand schemele bilaterale
asimetrice ale membrelor inferioare;
- tonifierea fesierilor mari şi a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromusculara şi proprioceptiva
(IL, ILO, ŞI, IzA, SR, IA);
4. Mentinerea tonusului în musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin:
- flexii pasive fortate a ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere în cvadriceps şi extensii de
coapsa pentru promovarea strech-reflex-ului în muşchiul psoas;
- exercitii de flexie în coxo-femurala şi de extensie a genunchiului contralaterale;
- aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara şi proprioceptiva ca: IL, CR, ŞI, marind efectul lor prin
asocierea elementelor facilitatorii ( vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul);
– mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F şi D2F, cu asocierea extensiei genunchiului.
5. Cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a muşchilor interesati progreseaza.

26. Exercitiile utilizate sunt:
- exercitii pasivo-active;
- exercitii active asistate;
- scripetoterapia – mobilizari autopasive;
- exercitii analitice pentru fiecare muşchi;
- exercitii izometrice;
- exercitii izotonice cu rezistenta progresiva.
6. Reeducarea funcționala a genunchiului în
cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se vor
utiliza exercitii complexe în lant kinetic inchis, ca şi
exercitii de mers, coborat-urcat scari, asezat.
3. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern
Plexul sacrat se formeaza prin unirea
radacinilor anterioare de la nivelul L5-S1-S2-S3. Ramul
terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri
colaterale:
– nervul mic sciatic;
– nervul hemoroidal;
– nervul rusinos intern;
– nervul obturator intern;
– nervul fesier superior( ce inerveaza
muşchiul tensor al fasciei lata);
– nervul micului şi mijlociului fesier;
– nervul ridicator anal.
Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura:
extensia coapsei pe bazin, abductia coapsei, rotatia
interna şi externa acoapsei şi ridicarea bazinului cu rol
în mers. Contractia bilaterala a marelui fesier asigura
statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a
mentine rectitudinea bazinului şi a corpului.
Paralizia de nerv mic sciatic determina:
dificultate în abductia şi rotatia externa a coapsei,
deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul
şi ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava
iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand
leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta în ortostatism.
Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 şi S3. Paraseste bazinul prin
marea scobitura ischitiatica şi ajunge la nivelul fesei unde este situat în apropierea arterei ischiatice a nervului şi arterei
rusinoase, ajunge în partea posterioara a coapsei iar la nivelul spatiului popliteu se imparte în nervul sciatic popliteu
intern şi sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, inconjoara capul peronierului şi se imparte în 2
ramuri terminale:
– nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala, abductia şi rotatia
externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe şi a ultimei falange a
degetelor.
– nervul tibial anterior ce inerveaza muşchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul
halucelui şi pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia, rotatia interna a piciorului şi extensia degetelor. Ramurile
colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern şi cutanat peronier care asigura inervatia senzitivă în regiunea
antero-externa a gambei.
În ansamblu, SPE asigura:
– extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai;
– extensia primei falange a degetelor;
– abductia plantei, rotatia externa a acesteia şi asigura bolta plantara.
Aspectul clinic:
– piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus;

27. – hipotonie în loja antero-externa a gambei;
– în mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba şi coapsa datorita imposibilitatii de flexie dorsala a
piciorului ;
– bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea marginii externe, abductia
piciorului;
– nu poate bate tactul cu varful piciorului;
– apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei şi fata dorsala a piciorului, cu exceptia marginii externe a
piciorului.
Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei şi are un ram terminal- nervul tibial
posterior- şi un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaza muşchii: tricepsul sural (flexor şi adductor al
piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor şi rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor
propriu al halucelui, muşchiul plantar subtire, muşchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor
comun al degetelor, muşchii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia şi adductia
degetelor,adductia plantei.
Aspectul clinic:
- atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;
- deficitul motor intereseaza flexia plantara şi adductia;
- nu poate sta pe varfuri, în mers se sprijina pe calcai şi mijlocul plantei- mers talonat-;
- nu poate efectua abductia şi adductia degetelor;
- reflexul Achilian este abolit;
- apare o durere cu caracter cauzalgic;
- tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit,
edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita interesarii filetelor vegetative.
Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara şi marginea externa a fetei
dorsale a piciorului.
Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:
1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura tendonului achilian în paralizia SPE. Se
va mentine pozitia de unghi drept al piciorului prîntr-o atela, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi incaltat cu
o gheata cu caramb dur. În paralizia de SPI prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un
sustinator plantar.
2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei şi degetelor, mai ales în paralizia de SPE. Miscarile pasive în toate
articulațiile piciorului şi de asemenea în articulația genunchiului se vor repeta de cateva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului şi cresterea acestuia pe masura ce se
produce reinervarea prin:
- aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5 intinderi;)
- folosirea tehnicilor de facilitare, IL, ŞI, CR la nivelul membrului interesat;
- exercitii imaginative pentru miscarile abolite’
- se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata);
- exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive în musculatura paralizata;
- exercitii de activare musculara în cadrul diagonalelor Kabat;
- exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive şi active asistate, apoi active şi active cu
rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.
4. Recuperarea funcționalitatii piciorului în cadrul kineticii de mers şi stabilitatii ortostatice. În acest scop se
executa:
- exercitii în lant kinetic inchis şi deschis ;
- ca şi felurite exercitii de mers pe teren variat.
În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, funcție de mare importanta pentru
ortostatism şi mers.
5. Ortezarea invaliditatii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se
confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers).
Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt şi a unui pantof sau a unei ghete cu caramb mai dur.
Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportata.
ÎNTREBĂRI
1) Care sunt semnele paraliziei totale de plex brahial?
2) Care sunt semnele paraliziei totale de plex lombar