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(附表四) 
臺 灣 中 小 企 業 銀 行 
個 人 資 料 表 
一、個人身分概況 單位:新台幣千元 
姓 名性別男 
女 
出生地縣 
省 
市 
出 
生年 
月日 
本表專供本行內部參考 
對外當代守秘密 
民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 
住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 
學 歷配 偶 姓 
名 
經 歷配 偶 身 分 證 統 一 編 號 
二、經營事業(或職業) 
事 業(或服務單位)名 稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 
三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 
項 目座 落 所 在 地 
區 段 、 地 址 
地 號 
建 號 
地 目 
構 造 
持 分面 積 
(坪 / m2) 
使用分區 
主要用途 
時 價他項權利 
四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 
項 目座 落 所 在 地地 號地 目持分面 積使用分區所有權人與本人時 價他項權利
區 段 、 地 址建 號構 造(坪 / m2) 主要用途關 係 
五、經濟狀況( 年 月 日) 
項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 
存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 
有價證券名 稱數 量其他借款 
應 付 款 
投資事業其他負債 
應 收 款合 計 
其他資產保證債務保證借款機構被保證人 
合 計 
六、( )年度個人收支情形 
收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 
勞務或薪資收入個人及贍家支出 
租賃及投資收入稅 捐 
利 息 收 入利 息 支 出 
其 他 收 入其 他 支 出 
合 計合 計 
七、其他說明:
一、以上所填資料皆屬真實。 
二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 
用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 
務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 
特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 
供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 
簽名或蓋章: 年 月 日 
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民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 
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名 
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三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 
項 目座 落 所 在 地 
區 段 、 地 址 
地 號 
建 號 
地 目 
構 造 
持 分面 積 
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使用分區 
主要用途 
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四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 
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存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 
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利 息 收 入利 息 支 出 
其 他 收 入其 他 支 出 
合 計合 計 
七、其他說明: 
一、以上所填資料皆屬真實。 
二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 
用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 
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住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 
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名 
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二、經營事業(或職業) 
事 業(或服務單位)名 稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 
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四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 
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建 號 
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使用分區 
主要用途 
所有權人與本人 
關 係 
時 價他項權利
五、經濟狀況( 年 月 日) 
項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 
存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 
有價證券名 稱數 量其他借款 
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收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 
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一、以上所填資料皆屬真實。
二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 
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  • 2. 區 段 、 地 址建 號構 造(坪 / m2) 主要用途關 係 五、經濟狀況( 年 月 日) 項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 有價證券名 稱數 量其他借款 應 付 款 投資事業其他負債 應 收 款合 計 其他資產保證債務保證借款機構被保證人 合 計 六、( )年度個人收支情形 收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 勞務或薪資收入個人及贍家支出 租賃及投資收入稅 捐 利 息 收 入利 息 支 出 其 他 收 入其 他 支 出 合 計合 計 七、其他說明:
  • 3. 一、以上所填資料皆屬真實。 二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 簽名或蓋章: 年 月 日 04-1001 (本表係銀行公會統一格式) (附表四) 臺 灣 中 小 企 業 銀 行 個 人 資 料 表 一、個人身分概況 單位:新台幣千元 姓 名性別男 女 出生地縣 省 市 出 生年 月日 本表專供本行內部參考 對外當代守秘密 民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 學 歷配 偶 姓 名 經 歷配 偶 身 分 證 統 一 編 號
  • 4. 二、經營事業(或職業) 事 業(或服務單位)名 稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持 分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 時 價他項權利 四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 所有權人與本人 關 係 時 價他項權利 五、經濟狀況( 年 月 日) 項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 有價證券名 稱數 量其他借款 應 付 款 投資事業其他負債 應 收 款合 計 其他資產保證債務保證借款機構被保證人
  • 5. 合 計 六、( )年度個人收支情形 收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 勞務或薪資收入個人及贍家支出 租賃及投資收入稅 捐 利 息 收 入利 息 支 出 其 他 收 入其 他 支 出 合 計合 計 七、其他說明: 一、以上所填資料皆屬真實。 二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 簽名或蓋章: 年 月 日 04-1001 (本表係銀行公會統一格式) (附表四) 臺 灣 中 小 企 業 銀 行 本表專供本行內部參考 對外當代守秘密
  • 6. 個 人 資 料 表 一、個人身分概況 單位:新台幣千元 姓 名性別男 女 出生地縣 省 市 出 生年 月日 民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 學 歷配 偶 姓 名 經 歷配 偶 身 分 證 統 一 編 號 二、經營事業(或職業) 事 業(或服務單位)名 稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持 分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 時 價他項權利 四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 所有權人與本人 關 係 時 價他項權利
  • 7. 五、經濟狀況( 年 月 日) 項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 有價證券名 稱數 量其他借款 應 付 款 投資事業其他負債 應 收 款合 計 其他資產保證債務保證借款機構被保證人 合 計 六、( )年度個人收支情形 收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 勞務或薪資收入個人及贍家支出 租賃及投資收入稅 捐 利 息 收 入利 息 支 出 其 他 收 入其 他 支 出 合 計合 計 七、其他說明: 一、以上所填資料皆屬真實。
  • 8. 二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 簽名或蓋章: 年 月 日 04-1001 (本表係銀行公會統一格式)