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臺南市火金姑檢核表 創業貸款-詹翔霖教授 附表四(個人資料表-專供中小企銀參考1010403)
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(附表四) 臺 灣
中 小 企 業 銀 行 個 人 資 料 表 一、個人身分概況 單位:新台幣千元 姓 名性別男 女 出生地縣 省 市 出 生年 月日 本表專供本行內部參考 對外當代守秘密 民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 學 歷配 偶 姓 名 經 歷配 偶 身 分 證 統 一 編 號 二、經營事業(或職業) 事 業(或服務單位)名 稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持 分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 時 價他項權利 四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 項 目座 落 所 在 地地 號地 目持分面 積使用分區所有權人與本人時 價他項權利
2.
區 段 、
地 址建 號構 造(坪 / m2) 主要用途關 係 五、經濟狀況( 年 月 日) 項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 有價證券名 稱數 量其他借款 應 付 款 投資事業其他負債 應 收 款合 計 其他資產保證債務保證借款機構被保證人 合 計 六、( )年度個人收支情形 收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 勞務或薪資收入個人及贍家支出 租賃及投資收入稅 捐 利 息 收 入利 息 支 出 其 他 收 入其 他 支 出 合 計合 計 七、其他說明:
3.
一、以上所填資料皆屬真實。 二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信
用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 簽名或蓋章: 年 月 日 04-1001 (本表係銀行公會統一格式) (附表四) 臺 灣 中 小 企 業 銀 行 個 人 資 料 表 一、個人身分概況 單位:新台幣千元 姓 名性別男 女 出生地縣 省 市 出 生年 月日 本表專供本行內部參考 對外當代守秘密 民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 學 歷配 偶 姓 名 經 歷配 偶 身 分 證 統 一 編 號
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二、經營事業(或職業) 事 業(或服務單位)名
稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持 分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 時 價他項權利 四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 所有權人與本人 關 係 時 價他項權利 五、經濟狀況( 年 月 日) 項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 有價證券名 稱數 量其他借款 應 付 款 投資事業其他負債 應 收 款合 計 其他資產保證債務保證借款機構被保證人
5.
合 計 六、(
)年度個人收支情形 收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 勞務或薪資收入個人及贍家支出 租賃及投資收入稅 捐 利 息 收 入利 息 支 出 其 他 收 入其 他 支 出 合 計合 計 七、其他說明: 一、以上所填資料皆屬真實。 二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與 貴行因業 務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 簽名或蓋章: 年 月 日 04-1001 (本表係銀行公會統一格式) (附表四) 臺 灣 中 小 企 業 銀 行 本表專供本行內部參考 對外當代守秘密
6.
個 人 資
料 表 一、個人身分概況 單位:新台幣千元 姓 名性別男 女 出生地縣 省 市 出 生年 月日 民(前/國) 年 月 日身 分 證 統 一 編 號 住 址(縣/市) (區/鄉/鎮/市) (里/村) (路/街) 段 巷 弄 號 樓電 話 學 歷配 偶 姓 名 經 歷配 偶 身 分 證 統 一 編 號 二、經營事業(或職業) 事 業(或服務單位)名 稱所 在 地實 收 資 本 額出 資 額職 位服務年資經營業務種類 三、本人之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持 分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 時 價他項權利 四、配偶及子女之土地及建物(檢附所有權狀影本或謄本) 【非必要填寫欄位】 項 目座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持分面 積 (坪 / m2) 使用分區 主要用途 所有權人與本人 關 係 時 價他項權利
7.
五、經濟狀況( 年 月
日) 項 目摘 要金 額項 目 摘 要金 額 存 款銀行別存款種類及帳號銀行借款銀行別借 款 種 類 有價證券名 稱數 量其他借款 應 付 款 投資事業其他負債 應 收 款合 計 其他資產保證債務保證借款機構被保證人 合 計 六、( )年度個人收支情形 收 入 項 目摘 要金 額支 出 項 目摘 要金 額 勞務或薪資收入個人及贍家支出 租賃及投資收入稅 捐 利 息 收 入利 息 支 出 其 他 收 入其 他 支 出 合 計合 計 七、其他說明: 一、以上所填資料皆屬真實。
8.
二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信 用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經主管機關指定或與
貴行因業 務需要訂有契約之機構(以下簡稱前揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等 特定目的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料,且前揭機構亦得提 供其所蒐集之本人資料予 貴行,特此聲明。 簽名或蓋章: 年 月 日 04-1001 (本表係銀行公會統一格式)
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