1. Бид хаана нь явна вэ ?
АНТИ-АГГРЕГАНТ
ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ОРЧИН
ҮЕИЙН ЧИГ ХАНДЛАГА
2. Дайрлага буюу харвалтын
шалтгаан
Атеросклерозын (60%)
Эмболи (50%)
Шигдээс
Атеросклерозын бус (40%)
(85%) Бусад (50%)
HTN (70%)
ICH (85%)
AVM + бусад (30%)
Геморраги
(15%)
Аневризм хагарах (85%)
SAH (15%)
Идиопатик (15%)
3. Платилет буюу тромбоцит нь өнгө үгүй
цусны жижигхэн эс бөгөөд цусны бүлэн
үүсгэж цус гоожилтыг зогсооход оролцдог
эс. Ясны чөмгөнд үүсэж дэлүүнд
хадгалагддаг. Тромбоцитийн үйл ажиллагаа
алдагдах буюу цөөрхөд цус алдамхай
гоожимхой болох бөгөөд нөгөө талаар
ихсэхэд бүлэн тромб үүсэмтгий болж
тромбоз болгодог. Тромбоцитийн хэвийн
бус байдал буюу эмгэгийг тромбоцитопати
гэж нэрлэдэг.
6. Ердийн Ердийн бус
Тромба – Бүлэн Бүлэгнэлт ихсэх эмгэгүүд
Үүрэлсэн хавралт Protein C , S deficiency
(жижиг судас) Antithrombin III deficiency
Том судасны тромбо Antiphospholipid syndrome
дегидраци Factor V Leiden mutationa
Эмболийн бөглөрөл Prothrombin G20210 mutationa
Артераас артерид Systemic malignancy
Гүрээний Sickle cell anemia
салаалалд -Thalassemia
Аортын нумд Moyamoya өвчин
Артерийн Эклампси
dissection
7. Фармакологийн олон тооны эмнүүд
тромбоцитийн аггрегацыг бууруулан
улмаар тромб-бүлэн үүсэлтийг
идэвхигүйжүүдэг буюу бууруулдаг.
Эдгээр эмнүүдийг зүрх судас болон тархи
мэдрэлийн тромбын эмгэг болохоос
анхдагч болон хоёрдогчоор сэргийлэх
зорилгоор хэрэглэдэг.
9. Циклооксигеназа ингибитор
Аспирин
Аденозин дифосфат (ADP) рецептор ингибитор
Clopidogrel (Тессирон)
Ticlopidine (Ticlid)
Фосфодиэстераза ингибитор
Cilostazol (Pletal)
Гликопротейн IIB/IIIA ингибитор (зөвхөн судсаар)
Abciximab (ReoPro), Eptifibatide (Integrilin), Tirofiban
(Aggrastat)
Аденозин реаптейк ингибитор
Dipyridamole (Persantine, Курантил)
10. Антиаггрегант болон антитромботик эмнүүдийн үйлчлэх
механизм
Primary ischaemic insult
(plaque rupture, inflammation etc.)
Platelet adhesion
and activation
Procoagulant activity
ASA Adenosine diphosphate Варфарин
LWMH
Thromboxane A2 Clopidogrel Thrombin
Тессирон
Activation of glycoprotein IIb and IIIa receptors on platelets Antithrombin III
Hilurin
von Willebrand factor bivaluridin
Platelet aggregation Fibrinogen
Inhibitors of
glycoprotein IIb Clot formation Fibrin
and IIIa receptors
Brit Med J 2000;321:1269-75
11. Аспириний хоёрлосон үйлчилгээ нь зүрх
судасны эмгэгийн үед
Аспирин
Антиплатилет үйлчлэл Үрэвсэлийн эсрэг үйлчлэл
Тромб үүсэлтийг Судасны Чихрийн шижин
саатуулна эндотелийн үа болон метаболик
by blocking platelet TXA2 production сайжруулах синдромын үед
ЗСЭ
ЗСЭ, зүрх судасны эмгэгүүд аюул
12. Бас нэг таатай үйлчлэл ???
2009 онд Journal of Clinical Investigation, сэтгүүлд
аспирин нь элэгний гэмтэлийг хамгаалах
үйлчилгээтэй талаар мэдээлэл гарсан.
Aспирины гепатоцитыг хамгаалах үйлчилгээ нь
"downregulation of proinflammatory cytokines“
механизмаар тайлбарлагдаж байна. [56]
13. Аспирины ашиг тус
Аспириныг цаг алдалгүй хэрэглэснээр 30
хоног болон 1 жилийн дагасан судалгаагаар
нас баралт болон шигдээс болох эрсдэлийг
40-50% бууруулж чаддаг байна.
Титэм судас сэтгүүрдэх эмчилгээ хийлгэсэн
өвчтөнд 162-325 мг аспириныг хамгийн
багаар гэхэд 6 сараас доошгүй хугацаанд
хэрэглэх ѐстой бөгөөд цаашид
үргэлжлүүлээд 75-162 мг тогтмол
үргэлжлүүлэн уулгах хэрэгтэй.
15. Дипиридамол (Курантил)
Титэм судас өргөсгөх үйлчилгээтэй мөн
тромбоцитын наалдамхай чанарыг бууруулах
гол үйлдэлтэй
Тархины цус хангамжыг сайжруулах ишемийн
инсультаас сэргийлэх эмчлэх болон хагалгааны
дараах бусад тромбо эмболийн эмгэг
хүндрэлээс сэргийлэх
Захын судасны нарийсал Рейно синдромын үед
хэрэглэнэ
16. Дипиридамол (Курантил)
Титэм судас өргөтгөх зорилгоор харьцангуй бага
хэрэглэх болсон хэдий ч ачаалалын
стенокардитай өвчтөнд удаан хугацаагаар
хэрэглэхэд нэн үр дүнтэй байдаг судалгаа гарсан
Өнөөдөр шинэ судалгаагаар интерферон
ялгаралтыг сайжруулдаг болох нь батлагдаж
улмаар ханиад вирусын халдвараас сэргийлэх
зорилгоор хэрэглэж байна.
Хоногын тун 0,4-0,6 гр буюу 400-600 мг удаан
хугацаагаар хэрэглэнэ.
17. Курантилийг аспирин таарахгүй хүмүүст
антиплатилет болгон хэрэглэхээс гадна аспирин
дээр нэмэлтээр антиплатилет хүчийг
нэмэгдүүлэхийн тулд хавсран хэрэглэдэг.
Судалгаагаар аспирин дээр курантил 24 цагийн
дотор эрт хавсран хэрэглэхэд дангаар аспирин
хэрэглэсэнтэй харьцуулбал нас баралт болон
шигдээс болох аюул эрс буурч байгаа нь
батлагджээ.
Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээ хийхээс өмнө ачаалах
тунгаар 600 мг-р курантил хэрэглэхэд алсын үр
дүн эрс сайн болж байжээ.
18. Тессирон - Клопидогрел
Тессироныг 1 шахмалаар буюу
75мг-аар өдөрт нэг удаа 3-6 сар
хэрэглэнэ.
Шаардлагатай үед 12-36 сар
хэрэглэнэ.
19. Фармакологийн үйлдэл
Тессирон нь тромбоцитын бөөгнөрөлийг
саатуулдаг.
Тессирон нь тромбоцитыг
хүлээн авагч рецептор болох Аденозин
дифосфат (АДФ) сонгомолоор
дарангуйлах ба үүний үр дүнд
ГликопротейнIIб/IIIа комплекс идэвхжин
ялтас эсийн бөөгнөрөл саатдаг.
20. PCI –
CV death, MI, UR CV death, MI
0.08
No pretreatment
Placebo
6
Percentage with outcome (%)
pretreated 46%
0.06
44%
Cumulative hazard rate
Relative
Relative
Risk
Risk Reduction
4
Reduction
0.04
Clopidogrel
pretreatment
P = 0.008
0.02
2
Clopidogrel (95% CI 0.35-0.85)
pretreated P = 0.017
(0.35-0.90)
0.0
0
0 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30
Days of follow-up Days post PCI
Reproduced with permission.
1. Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.
2. Sabatine MS, et al. JAMA. 2005;294:1224-1232.
21. Тессирон ОУ-ын судалгаа
Судалгааны Өвчлөлийн байдал Хугацаа Хамрагдсан
нэр /сараар/ өвчтөний
тоо
CAPRIE Цус харвалт, зүрхний 36 19185
шигдээс, захын судасны
эмгэгтэй өвчтөнүүд
CLASSICS Стент тавиулсан өвчтөнүүд 1 1020
CREDO Судасны мэс засал 12 2116
хийлгэсэн, титэм судасны
синдромтой
CURE Тогтворгүй зүрхний бахтай 12 12562
болон Q шүдний
өндөршилгүй зүрхний
шигдээстэй өвчтөн
CURE-PCI 12 2658
ACTIVE Намираа зүрхний хэм 48 14000
алдалт
22. CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in
Patient at Risk of Ischemic Events)
Судалгаагаар зүрхний шигдээс, цус харвалт, захын
артерийн судасны өвчтэй 19 мянган өвчтөн
клопидогрель 75 мг/хоногт эсвэл аспирин 325
мг/хоногт 1,9 жилийн турш уулгаж харьцуулан
судалсан байна.
Энэ судалгаагаар Клопидогрелийн аспиринаас олон
талаар давуу болох шинж чанарыг тогтоожээ.
Дараагийн судалгаагаар Клопидогрел аспирин нь
үйлчилгээний механизм өөр тул хосолж хавсран
хэрэглэвэл антитромбоцит нөлөө илүү гэдгийг
тогтоосон байна.
23. CURE (Clopidogrel in Unstable Angina
to Prevent Recurrent Ischemic Events)
Судалгаанд тогтворгүй стенокарди болон Q
шүдний өндөршилгүй зүрхний шигдээстэй
12562 өвчтөн 12 сарын турш клопидогрелийг
хэрэглэсэн байна.
Энэ судалгааны дүнд Өмнөд Америк болон
Европын холбооны ST сегментын
өндөршилгүй хурц коронар синдромтой
өвчтөний эмчилгээний зөвлөмжинд өөрчлөлт
орсон байна.
Үүний үндсэн дээр ST сегментын тогтвортой
өндөршилтгүй хурц коронар синдромтой хүнд
клопидогрель уух заалт гарсан.
24. CURE-PCI /Sub-Study of CURE/
Судалгаагаар 2658 өвчтөнг хамруулж судасны
мэс засал хийхээс өмнө клопидогрелийг
тэдэнд уулгаж мэс заслын дараа
үргэлжлүүлэн 1 сар хэрэглүүлснээр нас
баралт, зүрхний шигдээс гэх мэт хүндрэлүүд
гараагүй байна.
Мөн CURE-PCI судалгаагаар судасны мэс
заслууд, стент тавиулсаны дараа 9-12 сарын
турш клопидогрелийг хэрэглэхэд нас
баралтын болон зүрхний шигдээс гарах
эрсдэл 31% буурч байжээ.
25. CLASSICS (Clopidogrel Aspirin stent
international Cooperative study)
Судалгаагаар судасны стент тавиулсан
1020 өвчтөнд тиклопидин болон
клопидогрелийг харьцуулан хэрэглэхэд
цус алдах, тромбоцитопени, нейтропени
болон бусад гаж нөлөө нь тиклопидин
хэрэглэснээс 2 дахин бага байсан тул
судасны стент тавиулсан өвчтөнд
клопидогрель хэрэглэх стандарт гарсан.
26. CREDO / Clopidogrel for the Reduction of
Events During Observation/
Судалгаагаар судасны мэс засалд орохоор
зэхэж байгаа өвчтөнд мэс заслаас 6 – 24
цагийн өмнө нэг удаа 300мг Тессироныг
уулгахад мэс заслын дараах хүндрэлүүд
38,6% буурсан үр дүн гарсан.
Чихрийн шижин өвчтэй 3866 өвчтөнд хийсэн
CAPRIE судалгаагаар тессирон хэрэглэсний
үр дүнд өвчний давшил болон хүндрэлээс
урьдчилан сэргийлдэг болох нь тогтоогдсон
байна.
27. Судалгааны үр дүнгээс
Эдгээр судалгааны дүнг үндэслэн
эмчилгээний стандартад өөрчлөлт
оруулсан. Судасны мэс засал
ангиопластик, стент тавиулсаны
дараа Тессироныг 3-12 сарын турш
хэрэглүүлэх болсон байна. (Урьд нь
энэ хугацаа 28 хоног байв.)
28. Тессироны давуу тал
Өндөр идэвхитэйгээс гадна аюулгүй өдөрт 1
удаа уухад хангалттай бусад кардиологт
хэрэглэдэг эмтэй нийцэл сайтай, аспиринтай
хамт хэрэглэхэд синергизм үүсгэдэг.
Нэг удаа цус харвасан хүний дараагийн цус
харвах эрсдэл 30% нэмэгддэг тул урьдчилан
сэргийлэх зорилгоор клопидогрелийг өдөрт нэг
удаа уух ѐстой аж.
29. Хэрэглэх заалтууд
1. Судас хатууралтай өвчтөнд цус харвалт,
зүрхний шигдээс, захын судасны тромбоз
бүлэн үүсэх болон гэнэтийн нас баралтаас
урьдчилан сэргийлэх
2. Зүрхний ангиопластик мэс засал эмчилгээ
болон, стент тавиулсан өвчтөнд стент
дахин бөглөрхөөс урьдчилан сэргийлэх
зорилгоор
30. Хэрэглэх заалтууд
4. Зүрхний архаг ишеми өвчний үед болон ST
сегмент өргөгдсөн хурц цочмог зүрхний
шигдээсийн үед
5. Дайрлага харвалттай, тархины ишеми
тэжээл дутагдалтай өвчтөнд давтан
дараагийн харвалтаас сэргийлэх болон
эмчлэх зорилгоор тус тус хэрэглэнэ.
31. Намираа хэм алдалт
(Мерцательная аритмия)
Хамгийн их тохиолддог зүрхний хэм
алдагдалын хэлбэр бөгөөд энэ нь тахир
дутуу болох, нас барахад хүргэдэг.
Намираа хэм алдалтын үед цус харвах
эрсдэл 4-5 дахин нэмэгдэж, зүрхний
шигдээсний эрсдэл эрс өснө.
Эдгээр өвчтөнд клопидогрелийг хэрэглэсэн
олон улсын судалгаанууд хийгдсэн байна.
32. Том судасны хатуурал нарийсалын үед
Том судасны нарийсал бөглөрөлтөй өвчнүүдэд (
endarterectomy хийлгэсэн хүмүүст), антиплателет
эмүүдийг удаан хугацаанд хэрэглэхийг зөвлөж байна.
clopidogrel эмчлэх (75 mg өдөрт нэг удаа) хавсраад
aspirin -эсвэл dipyridamole (25 mg/200 mg өдөрт 2
удаа) нэмээд aspirin (75-100 mg өдөрт нэг удаа)
(Grade 1A).
Бид aspirin (75-100 mg) нэмээд удаан үйлчилгээт
dipyridamole (25 mg/200 mg өдөрт 2 удаа)
хэрэглэхийн оронд clopidogrel (75 mg өдөрт нэг удаа)
хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй гэж үзэж байна.(Grade 2B).
33. Хүлээн зөвшөөрсөн байгуулгууд
Энэхүү удирдамжыг хүлээн авч зөвшөөрсөн
байгуулгуудыг дурдвал:
• American Association for Clinical Chemistry
• American College of Clinical Pharmacy
• American Society of Health-System Pharmacists
• American Society of Hematology
• International Society of Thrombosis and
Hemostasis
7 Feb 2012 American College of Chest
Physicians
34. Титмийн эмгэгтэй хүмүүсийн Antithrombotic
эмчилгээ
We suggest triple therapy (warfarin INR 2.0-3.0,
low-dose aspirin, clopidogrel 75 mg daily) for 3 to
6 months over alternative regimens and
alternative durations of warfarin therapy (Grade
2C). Thereafter, we recommend discontinuation
of warfarin and continuation of dual antiplatelet
therapy for up to 12 months as per the ACS
recommendations (see recommendations 3.2.1-
3.2.5). After 12 months, antiplatelet therapy is
recommended as per the established CAD
recommendations (see recommendations 3.1.1-
3.1.5).
7 Feb 2012 American College of Chest
35. Хоёрдогч сэргийлэлт
Дахин харвалт өгөх эрсдэл
-10% эхний долоо хоногт
-20% эхний сарын дотор
-30-43% дараагын 5 жил дотор
-23% харвалт авсаны дараах 30 хоногын дотор
тохиолдох нас баралт
-60-70% харвалт авсаны дараах 3 жил дотор
тохиолдох нас баралт
-Өнөөдөр Англи улсад 900,000 хүн харвалттай
байгаа бөгөөд тэдний тэн хагас нь өдөр
тутамдаа зайлшгүй асрах хүний тусламжтайгаар
амьдарч байна.
36. Ишемийн харвалтын дараах үед:
Clopidogrel хэрэглэхдээ өнөөдрийн удирдамжаар
эмчилгээний хугацаанд аливаа хязгаарлалт үгүй байна.
Ишемийн инсультийн дараа клопидогрел хэрэглэх
боломж үгүй байвал Курантил нэмээд Аспирин хавсран
хэрэглэх зааварчилгаа байгаа бөгөөд 2 жилээс удаан
хэрэглэх зохимжгүй гэж үзэж байна.
Зөвхөн Клопидогрел болон аспирин хэрэглэх
боломжгүй тохиолдолд курантилийг дангаар хэрэглэж
болох юм гэж үзэж байна.
8 Oct 2011
www.chestnet.org/downloads/
37. Àíõààðóóëãà áà óðüäчèëàí
ñýðãèéëýëò :
Ерөнхий мэс засал болон гэмтэлийн улмаас
цус алдах эрсдэл нэмэгдэж болзошгүй
өвчтөнд (хэрвээ өвчтөн төлөвлөгөөт мэс
засалд орохоор болвол эмчилгээг 5-7
хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй) эсвэл бусад
эмгэг нөхцөлтэй өвчтөнд
Эмчилгээ хийх явцдаа цусны шинжилгээ өгч
цусны ялтасын хэмжээ болон цус
бүлэгнэлтийг хянах нь зүйтэй.
38. Тромбоцитийн аггрегацийн ингибиторын хэрэглээ
INN 2004, Teuro 2005, Teuro 2006, Teuro 2007, Teuro CAGR 2004-07
Clopidogrel 122 550 898 903 213,4%
Ticlopidine 19 11 3 0,09 -33,2%
Acetylsalicylic acid 674 742 1163 1265 29,2%
Dipyridamole 965 1549 2268 2382 48,9%
Total 1780 2852 4332 4550 51,9%
5000
4500 5000
4000 4500
4000
3500 Clopidogrel
3500
3000 Ticlopidine Dipyridamole
3000
Acetylsalicylic acid
2500 Acetylsalicylic acid 2500
Ticlopidine
2000 Dipyridamole 2000
Clopidogrel
1500
1500 Total
1000
1000
500
500 0
0 2004, Teuro 2005, Teuro 2006, Teuro 2007, Teuro
Source: RMBC data 2005, Teuro
2004, Teuro 2006, Teuro 2007, Teuro
39. Anti-Coagulant/Aggregant 2001-2010, 16 of 23 Ss (70%)
Type (16 Ss) n %
Antiaggregant* 5 31
Anticoagulant** 3 19
Salicylate* 10 63
BRAND GENERIC # Ss %
Plavix Clopidogrel * 5 22%
Coumadin Warfarin ** 3 13%
Aspirin * 10 43%
