Fehlerkultur und -Management inspiriert von der Luftfahrt
- 3. I © NETFORMIC GmbH I
Fehler
!3
WAS
KAPUTTGEMACHT
PROD
SYSTEM
DOWN
E-MAILS
KOMMEN
NICHT AN
BEZAHLUNG
NICHT
MÖGLICH
VERGESSEN
ZU
PUSHEN
- 4. I © NETFORMIC GmbH I!4
„Da ist ein Fehler
passiert“
„Du hast einen Fehler
gemacht“
„Auf dem System
ist ein Fehler“
- 9. I © NETFORMIC GmbH I
…führen unter geeigneten Umständen jedoch zu einem Unfall.
Fehler bleiben meist folgenlos
!9
- 10. I © NETFORMIC GmbH I!10
FEHLER UNFALLFEHLERFEHLER
•Unfälle sind immer die Resultate
von Fehlern
•sind jedoch nie die Resultate nur
eines einzigen Fehlers.
- 11. I © NETFORMIC GmbH I
Warum führt ein einziger Fehler nicht zwangsläufig zu einem Unfall?
Umkehrschluss
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- 12. I © NETFORMIC GmbH I!12
Schweizer-Käse-Modell
Bild: Cheese by Alex Muravev from the Noun Project / https://thenounproject.com/icon/1320741/
Klare Anforderungen
Statische Code-Analyse
Code-Review
QS / Tests
- 13. I © NETFORMIC GmbH I!13
Schweizer-Käse-Modell
Bild: Cheese by Alex Muravev from the Noun Project / https://thenounproject.com/icon/1320741/
Unfall
Gefahren
Klare Anforderungen
Statische Code-Analyse
Code-Review
QS / Tests
- 14. I © NETFORMIC GmbH I!14
Schweizer-Käse-Modell
Bild: Cheese by Alex Muravev from the Noun Project / https://thenounproject.com/icon/1320741/
Unfall
Gefahren
Checkliste
eingefärbte Konsole
Vier-Augen-Prinzip/
Pair Programming
Berechtigungen
- 15. I © NETFORMIC GmbH I!15
Schweizer-Käse-Modell
Bild: Cheese by Alex Muravev from the Noun Project / https://thenounproject.com/icon/1320741/
Latente Fehler/Versagen
(später: „Systemfehler“)
Aktive Fehler/Versagen
(später: „Personenfehler“)
FÜHRUNGS-/
ORGANISATIONSEBENE
EREIGNIS
UNGÜNSTIGE UMSTÄNDE
+ UNSICHERE HANDLUNGEN
- 16. I © NETFORMIC GmbH I!16
Schweizer-Käse-Modell
Bild: Cheese by Alex Muravev from the Noun Project / https://thenounproject.com/icon/1320741/
Unfall
Gefahren
Latente Fehler/Versagen
Aktive Fehler/Versagen
Organisation
Aufsicht
Vorbedingungen
Konkrete Handlungen
- 17. I © NETFORMIC GmbH I
Ziel: Vermeidung von menschlichem Fehlverhalten
Human Factor
!17
- 18. I © NETFORMIC GmbH I
Fehler können durch
„falsche Entscheidungen“ entstehen
!18
- 19. I © NETFORMIC GmbH I
Bewusst oder unbewusst
Wir leben mit Fehlern und Risiken
!19
- 20. I © NETFORMIC GmbH I
Wir leben mit gefährlichen Grundhaltungen
!20
• Anti-authority (“Don’t tell me”)
• Impulsiveness (“Do it quickly”)
• Invulnerability (“It won’t happen to me”)
• Macho (“I can do it.”)
• Resignation (“What’s the use?”)
- 21. I © NETFORMIC GmbH I
„Fehler sind menschlich“
!21
* Disclaimer: das heißt nicht dass sie OK sind
- 25. I © NETFORMIC GmbH I!25
FEHLER UNFALLFEHLERFEHLER
•Unfälle sind immer die Resultate
von Fehlern
•sind jedoch nie die Resultate nur
eines einzigen Fehlers.
- 27. I © NETFORMIC GmbH I!27
„INES“
Bild: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:INES_en.svg
Unfall
Störfall
- 28. I © NETFORMIC GmbH I
„Aus Fehlern wird man klug“
!28
Risikopyramide Wissenspyramide
- 29. I © NETFORMIC GmbH I
Fehler müssen bearbeitet werden
!29
• Für uns selbst (findet meistens auch statt)
• Damit das „Käseloch“ kleiner wird: die
Organisation muss lernen können
- 30. I © NETFORMIC GmbH I
Punishing Mistakes
PuMist - Kultur
!30
Das Bestrafen von Fehlern und somit das Fördern des
Vertuschens von Fehlern verhindert eine aktive
Auseinandersetzung mit den Ursachen
- 31. I © NETFORMIC GmbH I
Für uns und für das System.
Für Alle.
Ziel: Sicherheitsnetz stärken
!31
- 32. I © NETFORMIC GmbH I
Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung
BFU
!32
- 33. I © NETFORMIC GmbH I
»
!33
Die BFU hat die Aufgabe, Unfälle und schwere Störungen
beim Betrieb von Luftfahrzeugen in Deutschland zu
untersuchen und deren Ursachen zu ermitteln.
[…]
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die
Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
- 34. I © NETFORMIC GmbH I!34 Bild: Screenshot https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/untersuchungsberichte_node.html
- 36. I © NETFORMIC GmbH I!36
Investigation Analysis Model
Investigation
path
Bild: http://slideplayer.com/slide/4668762/ Slide 34
- 37. I © NETFORMIC GmbH I
• Haben einen erheblichen Einfluss auf das
Unfallgeschehen
• Werden nur offensichtlich in Kombination mit lokalen
oder auslösenden Faktoren
Organisational Influences
!37
- 38. I © NETFORMIC GmbH I
• …bereits weit vor dem Entstehen einer
erkennbaren Unfallsequenz vorhanden!
Organisational Influences
!38
- 39. I © NETFORMIC GmbH I
Nicht fragen:
„Wer war schuld daran?“
Ursachensuche
!39
sondern:
„Was genau wurde falsch gemacht?“
„Warum wurde etwas falsch gemacht?“
„Welche Umstände haben den Fehler begünstigt?“
TEAM/ORGA/
TECHNIK
- 40. I © NETFORMIC GmbH I
Lernen aus Fehlern
!40
• Abkehr von der PuMist-Kultur
• Hinwendung zum konstruktiven
Fehlermanagement
- 41. I © NETFORMIC GmbH I
IHR als Mitarbeiter kennt die
Schwachstellen
!41
IHR könnt sie zusammentragen.
- 42. I © NETFORMIC GmbH I
Verbesserungsmöglichkeiten
!42
• Welche Probleme seht Ihr in Eurer
Firma?
• Was kann/soll die Firma zur
Verbesserung tun?
- 43. I © NETFORMIC GmbH I
…seid ihr selbst gefragt!
In letzter Konsequenz
!43 Bild: pexels/Lukas https://www.pexels.com/photo/man-in-suit-652352/
- 44. I © NETFORMIC GmbH I
Threat and error management
„TEM“
!44 Bild: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cockpit_of_Air_France_A380_F-HPJC_(4943129892).jpg Andy Mitchell
- 45. I © NETFORMIC GmbH I!45
Threat and error management
Threat
Bedrohungen
außerhalb des
Einflusses der
Flight Crew
- 46. I © NETFORMIC GmbH I!46
Threat and error management
Crew Error
Threat
„Nichterreichen
des
Handlungsziels“
Bspw.
Kommunikationsfehler,
Prozedurfehler,
Bedienfehler
- 47. I © NETFORMIC GmbH I!47
Threat and error management
Crew Error
UAS
Threat
„Undesired
aircraft state“
- 48. I © NETFORMIC GmbH I!48
Threat and error management
Crew Error
UAS
Incident
Threat
Resultat aus
mismanagement
von Threats und
Crewfehlern
- 50. I © NETFORMIC GmbH I!50
TEM – Gegenmaßnahmen
Crew Error
UAS
Incident
Error prevention
Threat
Gesunheitszustand
Training, Ausbildung
Checklisten
Teamklima
- 51. I © NETFORMIC GmbH I!51
Threat and error management
Crew Error
UAS
Incident
Threat management
Error prevention
Threat
TEM – Gegenmaßnahmen
Erkennen
(Situationsbewusstsein)
Gegenmaßnahmen
treffen
Anwenden trainierter
Verhaltensweisen
- 52. I © NETFORMIC GmbH I!52
Threat and error management
Crew Error
UAS
Incident
Error management
Threat management
Error prevention
Threat
TEM – Gegenmaßnahmen
Gegenprüfen
Hinterfragen
Arbeitslast managen
Fehler zugeben
- 53. I © NETFORMIC GmbH I!53
Threat and error management
Crew Error
UAS
Incident
UAS mgmt
Error management
Threat management
Error prevention
Threat
TEM – Gegenmaßnahmen
(Flugzeug) stabilisieren
Abweichungen
korrigieren
Zeitnah korrigieren
- 54. I © NETFORMIC GmbH I
TEM lässt sich jederzeit anwenden
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• Vor einem Deployment
(„Deployment-Briefing“)
• „Vor der Kaffeemaschine“