4. MORTALIDAD 18 %
CONDICION
MEDICA
INTERVALO
DX –TTO
CAUSA Y
LOCALIZACI
ON
PATOLOGIA
SUBYACEN
TE
Perforation of the Esophagus. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract ,
Seventh Edition,Charles J. Yeo .Chapter 39, 478-485
5.
6. AUMENTO PRESION
INTRALUMINAL
ENDOSCOPIA RIGIDA
VS FLEXIBLE
DX VS TERAPEUTICA
Management of non-iatrogenic traumatic
esophageal perforations. Daniel P Raymond,
MD
48. MALIGNIDAD
DRENAJE
RESECCION-ANASTOMOSIS
RESECCION –
ESOFAGOSTOMIA –
GASTROSTOMIA
Current Surgical Therapy , Eleventh Edition
John L. Cameron, and Andrew M. Cameron
.Esophageal Perforation
49. ACALASIA
MIOTOMIA
RESECCION
EPIPLON
SNG
Current Surgical Therapy , Eleventh Edition
John L. Cameron, and Andrew M. Cameron
.Esophageal Perforation
50.
51. FUNDOPLICATURA
DE NISSEN
CIERRE POR PLANOS
NISSEN
STENTS ????
Current Surgical Therapy , Eleventh Edition
John L. Cameron, and Andrew M. Cameron
.Esophageal Perforation
52. SOPORTE
NUTRICIONAL
ATB
ESOFAGOGRAMA
DIA 7
Current Surgical Therapy , Eleventh Edition
John L. Cameron, and Andrew M. Cameron
.Esophageal Perforation
53. DIAGNOSTICO Y MANEJO OPORTUNO
IMPACTO EN LA MORBIMORTALIDAD
REPARACION PRIMARIA ESTÁNDAR DE
ORO
DRENAJE –CERVICAL
DERIVACION-INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
Editor's Notes
La perforación esofágica es poco frecuente, pero conlleva una alta morbilidad y mortalidad, sobre todo si no se detecta la lesión temprana ante la aparición de signos sistémicos de sepsis. El hecho de que es un problema poco común y produce síntomas que pueden imitar otras condiciones torácicas graves, tales como infarto de miocardio, contribuye a la demora en el diagnóstico. Los pacientes con riesgo de perforaciones iatrogénicas (neoplasia maligna del esófago) con frecuencia tienen comorbilidades que incrementan su morbilidad y mortalidad perioperatoria. El tratamiento óptimo de perforación de esófago varía con respecto al tiempo de presentación, la medida de la perforación, y las condiciones patológicas subyacentes esofágicas.
Perforación esofágica ocurre más frecuentemente secundaria a la inducida por endoscopia lesiones.
•Los pacientes pueden progresar rápidamente a shock séptico, que exige la intervención quirúrgica inmediata
Perforaciones torácicos-contenido pueden ser manejados sin cirugía si los pacientes no son séptico y la imagen muestra una perforación contenida.
•La colocación de stents de esófago ha sido eficaz en pacientes con perforación malignidad asociada.
•La reparación primaria y drenaje deben utilizarse en pacientes sin malignidad.
Los resultados siguientes gerencia operativa — las principales variables asociadas con la mortalidad de una perforación del esófago incluyen retraso en el diagnóstico, tipo de reparación, localización de la perforación y la etiología de la perforación (tabla 1 y figura 3). La causa más común de muerte es la sepsis lleva a insuficiencia multiorgánica [12].
Las siguientes dos revisiones retrospectivas de dos diferentes épocas informe resultados similares e ilustran las variables asociadas con mortalidad:
●La primera revisión en la época de soporte nutricional y antibióticos incluyó a 450 pacientes con una perforación del esófago diagnosticada entre 1980 y 1990 [27]. Las tasas de mortalidad dependían de la etiología y la localización de la perforación.
Las tasas de mortalidad por etiología fueron:•Espontánea (39%)•Iatrogénicos (19%)•Traumática (9%)
La menor tasa de mortalidad asociada a una ruptura traumática puede deberse a un diagnóstico precoz, mientras que con frecuencia se retrasa el diagnóstico de una ruptura espontánea.
Las tasas de mortalidad por la localización de la perforación fueron:•Cervical (6%)•Torácico (34%)•Intraabdominal (29%)
La baja tasa de mortalidad asociada con una perforación cervical puede estar relacionada con los planos anatómicos del tejido del cuello que limitan la propagación de la contaminación e infección (figura 2).
●La mayor retrospectiva revisión incluyó a 726 pacientes diagnosticados con una perforación del esófago entre 1990 y 2003 [2]. La tasa de mortalidad fue de 18 por ciento. Otros resultados de esta revisión pertinentes incluyen:
•La tasa de mortalidad de un diagnóstico dentro de 24 horas fue significativamente menor en comparación con una mayor que demora 24 horas (14 frente a 27 por ciento).
•La reparación primaria, con o sin refuerzo con una aleta, ofrece la más alta probabilidad de supervivencia sin tener en cuenta el intervalo entre la perforación y reparación. La tasa de mortalidad fue significativamente menor cuando el primario o una reparación primaria reforzada fue realizada dentro de las 24 horas de perforación en comparación con una reparación después de 24 horas (4 frente a 14 por ciento).
•Una perforación del esófago torácico se asoció con la más alta tasa de mortalidad en comparación con una perforación del esófago cervical e intrabdominal (27 contra seis frente a 21 por ciento).
•La tasa de mortalidad fue mayor con una ruptura espontánea del esófago en comparación con una rotura yatrogénica y traumática (36 versus 19 frente a 7 por ciento).
No existen informes de grandes series detallando la frecuencia y el tipo de complicaciones postoperatorias. Basándose en pequeñas series de pacientes, más frecuentemente reportaron complicaciones incluyen fuga persistente, formación de fístulas, mediastinitis, empiema, estenosis esofágica, neumonía, absceso, mediastinitis y sepsis [12,13,28-30].
FIGURA 1
Dirección de descenso de las infecciones del mediastino.
(De Patterson A, Cooper JD, Deslauriers J, et al: cirugía torácica y esofágica de Pearson ., ed 3, Philadelphia, 2008, Churchill Livingstone)
Independientemente de la etiología, perforación del esófago es una emergencia quirúrgica y continúa para ser asociado con una morbilidad significativa y mortalidad global, esta última se aproxima a 18% en promedio, que van desde 0% a 50%. 2
El tiempo y la ejecución de las estrategias terapéuticas más adecuadas siguen siendo objeto de debate y debe ser individualizado en cada paciente sobre la base de una serie de variables, incluyendo (1) la condición médica y las comorbilidades del paciente, (2) el intervalo de diagnóstico y el tratamiento, (3) la causa y la localización de la perforación, y (4) la patología subyacente de esófago. Terapia adaptada individualmente incluyendo alternativas médicas, endoscópicos y quirúrgicos ofrece la mejor oportunidad para un resultado exitoso.
Las lesiones penetrantes no iatrogénicas en su esófago son una condición rara pero potencialmente mortal [ 1,2 ]. Lesión en las estructuras adyacentes, como la tráquea, y un retraso en el diagnóstico de las 24 horas se asocian con un mal resultado. Reparación quirúrgica primaria es el método de tratamiento más exitoso [ 3 ].La mayoría de las perforaciones esofágicas son iatrogénica [ 3 ]. La causa más común de perforación esofágica no iatrogénica es la rotura espontánea, seguida por la ingestión de cuerpos extraños ( tabla 1 ), los traumatismos y tumores malignos ( tabla 2 ) [ 3 ]. La rotura espontánea (síndrome de Boerhaave) y perforación de cuerpo extraño en el esófago se revisan por separado
PREVALENCIA Y CAUSAS - lesiones esofágicas traumáticas son infrecuentes, con la mayoría de los grandes centros de trauma tratar sólo uno a dos casos por año. Por ejemplo, en una revisión retrospectiva de 34 Estados Unidos Centros de Trauma, sólo se registraron 433 lesiones penetrantes del esófago durante un intervalo de 10 años [ 1 ]. Un análisis contemporáneo de dos años de la Base de Datos Nacional de Trauma encontraron 227 casos reportados de trauma penetrante de esófago desde el 77 de Nivel 1 y Nivel 20 2 centros de trauma [ 4 ]. Además, una revisión del Trauma Grupo de Auditoría de Escocia (STAG) identificó una incidencia anual de trauma esofágico ser 0,95 por millón por año [ 5 ].
La mayoría de las lesiones son lesiones penetrantes [ 6 ]. La etiología más frecuente de rotura traumática fue por arma de fuego (75 por ciento) en los estudios de los Estados Unidos, seguidos por heridas de arma blanca, y otros mecanismos [ 1,6 ]. En una serie de 1.921 pacientes con heridas de bala transmediastinal, menos del 1 por ciento tenía una lesión esofágica [ 7 ]. Sin embargo, en el estudio CIERVO, 57 por ciento de las perforaciones esofágicas se debió a traumatismo y 43 por ciento a partir de un traumatismo penetrante [ 5 ].
PREVALENCIA Y CAUSAS - lesiones esofágicas traumáticas son infrecuentes, con la mayoría de los grandes centros de trauma tratar sólo uno a dos casos por año. Por ejemplo, en una revisión retrospectiva de 34 Estados Unidos Centros de Trauma, sólo se registraron 433 lesiones penetrantes del esófago durante un intervalo de 10 años [ 1 ]. Un análisis contemporáneo de dos años de la Base de Datos Nacional de Trauma encontraron 227 casos reportados de trauma penetrante de esófago desde el 77 de Nivel 1 y Nivel 20 2 centros de trauma [ 4 ]. Además, una revisión del Trauma Grupo de Auditoría de Escocia (STAG) identificó una incidencia anual de trauma esofágico ser 0,95 por millón por año [ 5 ].
La mayoría de las lesiones son lesiones penetrantes [ 6 ]. La etiología más frecuente de rotura traumática fue por arma de fuego (75 por ciento) en los estudios de los Estados Unidos, seguidos por heridas de arma blanca, y otros mecanismos [ 1,6 ]. En una serie de 1.921 pacientes con heridas de bala transmediastinal, menos del 1 por ciento tenía una lesión esofágica [ 7 ]. Sin embargo, en el estudio CIERVO, 57 por ciento de las perforaciones esofágicas se debió a traumatismo y 43 por ciento a partir de un traumatismo penetrante [ 5 ].
Lesiones esofágicas cervicales eran el lugar más común para una perforación traumática no yatrogénica, con menos de un 5 por ciento la participación de más de una localización anatómica (por ejemplo, el cuello y el tórax) ( figura 1 y figura 2 y figura 3 y la figura 4 y figura 5 ) [ 1 ]. El sitio adyacente más común implicada era la tráquea (75 por ciento), a pesar de todas las estructuras cercanas están en riesgo de lesiones con trauma penetrante en cualquier parte del esófago [ 6 ]. Concomitante esofágica y traqueal perforación es una lesión potencialmente mortal común pero potencialmente. La mayoría de los pacientes mueren probablemente en el lugar del accidente o de la lesión penetrante [ 8 ]. De los que sobreviven y son transportados a un hospital, un meta-análisis de 14 comentarios que incluyeron a 27 pacientes no encontró mortalidad tras el tratamiento quirúrgico emergente [ 9 ].
ETIOLOGÍA - Aumento de la presión intraluminal en los sitios anatómicos de estrechamiento, así como los sitios estrechadas por un tumor maligno, un cuerpo extraño o disfunción fisiológica, puede conducir a la ruptura del esófago ( imagen 1 y la imagen 2 ).
Más de la mitad de todas las perforaciones esofágicas son iatrogénica y la mayoría de éstas se producen durante la endoscopia [ 2-7 ]. La tasa de perforación esofágica durante la endoscopia esofágica diagnóstico y terapéutico se examina por separado
Otras causas de la perforación esofágica incluyen [ 2 ]:
A modo de ejemplo, las lesiones iatrogénicas en el esófago cervical pueden ocurrir durante la endoscopia en el triángulo de Killian ( figura 2 ), una zona que carece de una posterior capa muscular del esófago y rodeada por el músculo cricofaríngeo horizontal inferior y los músculos oblicuos constrictor inferior hacia arriba.
muestra las causas y las localizaciones de perforación esofágica comunes. Perforación iatrogénica secundaria a la intervención endoscópica es el (59%) la causa más común de perforación esofágica hoy. 2 La perforación espontánea, la ingestión de cuerpo extraño, y lesiones traumáticas cada uno tiene una prevalencia entre el 10% y el 15%; la proporción de las perforaciones debido a un tumor de esófago o lesión operativa es sólo el 1% a 2%. 2 Diagnóstico esofagoscopia rígida se asocia con un riesgo de 0,1% de la perforación esofágica, en comparación con 0,03% para esofagogastroduodenoscopia flexible (EGD). 5 6 endoscopia terapéutica marcadamente aumenta este riesgo, independientemente de la técnica. En, la perforación en general traumática durante la dilatación esofágica, perforación debido a la necrosis transmural después de la escleroterapia 7 o terapia térmica para el sangrado y perforación debido a los procedimientos ablativos paliativos y la colocación de stent llevar a un riesgo aproximado del 1% al 5% de la perforación. 2 Curiosamente, los procedimientos de intervención tales como la resección endoscópica de la mucosa y la ablación por radiofrecuencia (360 de Halo y Halo 90 dispositivos) se han asociado con una baja (<1%) incidencia de la perforación esofágica, probablemente debido a un gran número de factores, incluyendo la selección de pacientes, la aplicación específica de la enfermedad, y la adopción temprana relativa de la tecnología.
La rotura espontánea de las cuentas de esófago representa el 15% de las perforaciones y se produce debido a un aumento brusco de la presión intraabdominal durante el vómito, hacer esfuerzos y pesado. 2 resultante de presurización de esófago en contra de un esfínter esofágico superior cerrado más comúnmente contamina el mediastino y en hemitórax izquierdo a través de un esófago supradiafragmática desgarrarse. La perforación esofágica es extremadamente raro de un traumatismo cerrado (0,001%) en comparación con las lesiones penetrantes (6%), que con mayor frecuencia afectan el esófago cervical. 10 Otras causas de perforación esofágica incluyen desventuras operativos durante cualquiera de los procedimientos laparoscópicos o abiertos, más comúnmente neumonectomía, reparación de una hernia hiatal, o las operaciones cardíacas, incluyendo la ecocardiografía transesofágica. 11 12
La ingestión de cuerpos extraños resulta en perforación esofágica en las zonas de estrechamiento anatómico normal, con el cricofaríngeo siendo la localización más frecuente. Ingestión cáustica, pastillas retenidas, tumores localmente invasivos, las infecciones y la esofagitis severa con ulceración han sido reportados como causa de perforación esofágica.
Iatrogénica (endoscópica) Esófago cervical Endoscopia (rígido y flexible) Esófago torácico Endoscopia (el boogie o la dilatación con balón, stent, la escleroterapia, la resección de la mucosa, la ablación, la ecocardiografía transesofágica) Esófago abdominal Endoscopia (dilatación neumática de la acalasia)
Iatrogénica (quirúrgica) Esófago cervical Operaciones de la columna cervical Esófago torácico Resecciones pulmonares, cardíacas operaciones, operaciones de aorta Esófago abdominal Procedimientos antirreflujo, miotomía de acalasia, las operaciones de aneurisma aórtico Espontáneo Torácica o abdominal El síndrome de Boerhaave (desgarro esofágico transmural debido a vómitos o arcadas) Ingestión de cuerpo extraño Sitios de estrechamiento anatómico (músculo cricofaríngeo, izquierda bronquio principal, arco aórtico, el esfínter esofágico inferior) Impactación alimentaria, la ingestión de cuerpo extraño
Trauma Esófago cervical De bala y heridas de arma blanca, fracturas de la columna cervical Esófago torácico Las heridas de bala
Esófago abdominal De bala y heridas de arma blanca
Las condiciones comunes asociadas con la perforación esofágica
La descripción clásica es una perforación que se produce de forma espontánea después de vomitar, como se describe por Boerhaave, en el que el desgarro se produce en el esófago distal.Traumatismo directo en el epigastrio puede causar perforación esofágica distal, aunque esto es raro. El traumatismo penetrante puede causar lesiones en cualquier parte del esófago, pero se asocia con frecuencia con traumatismo en las estructuras circundantes.
La ingestión de sustancias cáusticas, puede dar lugar a su grosor de perforación.
ESTENOSIS
PresentaciónEl dolor es el síntoma más frecuente.
○Resultados de perforación del esófago cervical en disfagia o dolor con la flexión del cuello pueden ser notados.
○Perforación del esófago torácico se presenta con dolor en la espalda, el pecho o el epigastrio. La mayoría de estas lesiones se producen en el lado izquierdo distal del esófago porque hay poca protección de las estructuras circundantes.
○Lesiones distales que se filtran en el abdomen dará lugar a dolor abdominal y peritonitis. El dolor epigástrico puede irradiarse a los hombros debido a la irritación diafragmática.
La presentación clínica de los pacientes con perforación esofágica varía dependiendo del mecanismo de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, la localización de la perforación, y las condiciones comórbidas asociadas. Una revisión-período de 50 años de la lesión esofágica por Nesbitt y Sawyers identificó los cuatro síntomas de presentación más comunes a ser el dolor (71%), fiebre (51%), disnea (24%), y crepitación (22%). 13 Cervical perforación está clásicamente asociada con dolor, disfagia, odinofagia o empeoramiento con la deglución y la flexión del cuello; crepitación a menudo es fácilmente palpable.
Otros síntomas que son menos frecuentemente observada incluyen disfagia, hematemesis, y náuseas / vómitos ( Tabla 1 ).
La crepitación en el pecho o el cuello puede ser palpable debido a un enfisema subcutáneo.
Los signos sistémicos de infección / inflamación incluyen fiebre, taquicardia, hipotensión y eventual.
La fiebre y la presencia de derrame pleural derecho ayudan en el diagnóstico de perforación proximal o medioesofágicos. Perforaciones torácico medio también pueden ser marcados por el dolor retroesternal y epigástrico con la presencia de aire mediastinal, en raras ocasiones, como un crujido audible mediastinal en la auscultación. La contaminación del espacio pleural izquierda es común en la perforación esofágica espontánea del esófago torácico distal, que ha sido descrito por la presencia de Mackler tríada:. Dolor torácico, vómitos, y enfisema subcutáneo 14 Perforación de la porción abdominal del esófago presenta como severa dolor epigástrico con frecuencia se irradia a la espalda y el hombro izquierdo. Signos peritoneales asociadas sugieren la contaminación difusa de la cavidad peritoneal. Dependiendo del grado de contaminación y el tiempo de la lesión, una respuesta inflamatoria sistémica como fiebre, taquipnea, taquicardia y leucocitosis puede evolucionar a la inestabilidad hemodinámica, shock e insuficiencia multiorgánica sistema. Notablemente, hematemesis no es un sello distintivo de la perforación esofágica; un pequeño volumen de sangre no es poco
Notablemente, hematemesis no es un sello distintivo de la perforación esofágica; un pequeño volumen de sangre no es poco común. Sin embargo, hematemesis masiva es más probable de desgarro de Mallory-Weiss o hemorragia por várices esofágicas.
Diagnóstico Esencialmente todos los informes de perforación esofágica concluyen que un diagnóstico oportuno de la perforación esofágica ofrece las mejores posibilidades de un resultado exitoso. 2 15 16 Desafortunadamente, el hecho de que la perforación esofágica es relativamente poco común, además de presentaciones de pacientes atípicos, que ocurren hasta en el 50 % de los pacientes, a menudo conduce a retraso en el diagnóstico, lo que probablemente contribuye significativamente a la morbilidad y la mortalidad final. Un retraso en el diagnóstico más allá del período crítico de 24 horas ha sido señalada por algunos autores para aumentar significativamente la morbilidad 17 y el doble de mortalidad.
Aunque el "silencio" perforación del esófago puede ocurrir en un pequeño número de pacientes, la gran mayoría tiene historia antecedente sugestivo de lesiones de esófago (por ejemplo, dolor creciente después de la intervención endoscópica). El diagnóstico del síndrome de Boerhaave puede ser difícil de alcanzar como los problemas más comunes, incluyendo la enfermedad de úlcera péptica, pancreatitis, enfermedad biliar, y el infarto de miocardio a menudo se consideran primero.
Una amplia gama de opciones de diagnóstico, incluyendo radiografías simples, estudios de contraste por vía oral, la tomografía computarizada (TC) y la visualización endoscópica directa de la ayuda perforación esofágica al clínico. No existen estudios comparativos entre estas modalidades diagnósticas; Por lo tanto, la selección de la modalidad de diagnóstico más apropiado es dictada generalmente por el escenario clínico. En el caso de una lesión sospecha endoscópica en un paciente estable, un esofagograma contraste es a menudo la modalidad de elección, ya que es útil para el diagnóstico y la planificación terapéutica. Por el contrario, presentaciones más urgentes con frecuencia ya han pasado por la TC. En estas circunstancias, el valor de un esofagograma contraste es principalmente para la planificación del tratamiento en los pacientes que pueden ser candidatos para el tratamiento no quirúrgico. De lo contrario, el siguiente paso es a menudo la evaluación endoscópica intraoperatoria con la preparación para la intervención quirúrgica
Diagnóstico
Hallazgos de la radiografía de tórax, aire mediastínico, derrame pleural, neumotórax, y aire subdiafragmático.
Salida de una sonda torácica puede contener partículas o líquido ácido.
Diatrizoato de meglumina (Gastrografin) es generalmente aceptado como el primer agente que se debe utilizar para evaluar para la perforación en lugar de bario para evitar la reacción inflamatoria de bario. Una tasa de falsos negativos de hasta un 10% puede ser visto con Gastrografin; Por lo tanto, si la sospecha sigue siendo alta en el contexto de un estudio no diagnóstico, de bario delgada puede entonces ser utilizado.
Porque la mayoría de las perforaciones están asociados con la endoscopia, repita la endoscopia como procedimiento diagnóstico debe ser evitado; sin embargo, tiene cierta utilidad diagnóstica y terapéutica si la perforación se sospecha que es secundaria a la neoplasia. La endoscopia no debe utilizarse con fines de diagnóstico en pacientes inestables debido a que estos pacientes utilizarse con fines de diagnóstico en pacientes inestables debido a que estos pacientes probablemente necesitan desbridamiento quirúrgico, y su sitio de la perforación debe ser identificable a través de medios radiográficos.
Tomografía computarizada puede revelar la extravasación de contraste, así como colecciones líquidas loculados que pueden facilitar las decisiones de gestión en términos de un abordaje percutáneo para drenaje frente desbridamiento quirúrgico amplio.
( Figura 1 ). Un esofagograma con contraste soluble en agua generalmente revela la perforación, aunque bario tiene mayor sensibilidad y especificidad, a pesar del riesgo de contaminación local con bario ( Figura 2 ). Tomográfica computarizada (TC) es útil en la determinación de la presencia o ausencia de una perforación contenida, que puede cambiar el plan de tratamiento.
En pacientes clínicamente estables y de cooperación, evaluación radiográfica debe comenzar con pie, posteroanterior y radiografías de tórax laterales y una placa plana del abdomen. Las manifestaciones radiológicas en pacientes con perforación esofágica varían dependiendo del momento de la lesión, el mecanismo, y el sitio de perforación. Los signos clásicos de enfisema mediastínico y ensanchamiento mediastínico pueden tardar varias horas en desarrollarse y en el 12% de los pacientes, las radiografías de tórax pueden permanecer normal. 18 Por el contrario, el enfisema subcutáneo se ve a menudo fácilmente en la radiografía después de la perforación de cuello uterino o prolongados procedimientos endoscópicos utilizando una significativa cantidad de insuflación. Después de la perforación esofágica espontánea, la violación de los resultados pleura mediastinal en un neumotórax o hidroneumotórax del lado izquierdo en dos tercios de los pacientes; 20% son del lado derecho y 10% bilateral. 18 Tradicionalmente, un esofagograma contraste ha sido considerado como un estudio de confirmación estándar para la perforación esofágica
La mayoría de los protocolos utilizan inicialmente medio radiopaco yodado hidrosoluble (Gastrografin, Bracco Diagnostics, Inc.), seguido de diluir de bario. Este algoritmo diagnóstico demuestra con éxito el 90% de las perforaciones esofágicas confirmados quirúrgicamente. Los pacientes con riesgo de aspiración o con sospecha de fístula traqueoesofágica deben someterse a estudio de bario solamente, debido al riesgo de neumonitis asociada con aspirado Gastrografin. 20
FIGURA 2
Esofagografía muestra una perforación del esófago inferior.
Este estudio con bario se realizó en un hombre de 45 años de edad que se presentó con dolor severo en el pecho después de la escleroterapia para Várices esofágicas. El estudio demuestra dos grandes perforaciones (flechas) que surgen desde el esófago distal (E).
FIGURA 39-2
La perforación espontánea del esófago intraabdominal con el aire libre en el espacio pericaval y periaórtica.
Un esofagograma contraste se debe obtener en la posición de decúbito lateral derecho como el estudio de pie puede conducir a un rápido paso del cambio, lo que resulta en un estudio falso negativo. En la posición de decúbito, el agente de contraste llena todo el esófago que ilustra incluso el sitio sutil de perforación y sus cavidades de interconexión. Si una alta sospecha clínica de perforación esofágica permanece a pesar del estudio de contraste negativo, el estudio se puede repetir en varias horas. CT es un método de diagnóstico excelente, especialmente en pacientes con presentación atípica, en pacientes que no toleran un estudio de contraste por vía oral, o en estado crítico, los pacientes que requieren soporte hemodinámico y respiratorio intubado. La visualización de la sección transversal del cuello, mediastino y abdomen superior es altamente sensible (> 90%) para la identificación de aire extraluminal o acumulaciones de líquido que pueden hacer el diagnóstico y también ayudar con la planificación del tratamiento ( Figura 39-2 Figura 39-3 ). 21
FIGURA 39-3Perforación esofágica (flecha) del esófago torácico con extravasación de contraste en hemitórax izquierdo
Un algoritmo para el diagnóstico de una lesión esofágica se basa en la sospecha de lesión, no los síntomas y signos ( algoritmo 1 ) [ 10 ]. Los dos componentes fundamentales para el uso del algoritmo incluyen la experiencia del endoscopista y el relativamente corto tiempo desde el ingreso en el servicio de urgencias para realizar la endoscopia. Para los pacientes que están clínicamente estables, preferimos esofagoscopia flexibles, si está disponible, para establecer el diagnóstico, ya esofagografía tiene una tasa de falsos negativos (10 a 43 por ciento) [ 10-12 ]. Si un endoscopista experto no está disponible, entonces esofagografía se realiza comenzando con Gastrografin, y si no hay fuga se identifica, entonces delgada de bario . La TC dinámica no ofrece ninguna ventaja para la identificación de una perforación del esófago. En una revisión retrospectiva de 42 pacientes con penetrante zona II lesiones en el cuello, TC falló dos de las cuatro perforaciones [ 13 ]. CT, sin embargo, puede ser útil para evaluar las estructuras circundantes, como la columna vertebral, las vías respiratorias y los vasos.
Para los pacientes que están clínicamente inestable o intubado, endoscopia flexible se debe realizar en la sala de operaciones por un experto, endoscopista experimentado. En una revisión retrospectiva, 55 pacientes con una lesión en el esófago penetra sospecha que se sometieron a endoscopia flexible emergente en un tiempo medio de tres horas después de la presentación, 6 tuvieron resultados positivos de los cuales 2 (3,6 por ciento) tenían una perforación confirmó en la exploración quirúrgica y 4 tenía una exploración quirúrgica negativo (hallazgos endoscópicos de falsos positivos debido a las lesiones de espesor parcial y hemorragia) [ 10 ]. No hay perforaciones se perdieron, y los hallazgos endoscópicos alterados gestión en 38 (69 por ciento).
Esofagoscopia flexibles realizado con cuidado ofrece la visualización directa de la mucosa esofágica para las lágrimas, perforaciones, y las lesiones patológicas con 100% de sensibilidad y 83% de especificidad. 22 También es útil para evaluar la extensión de la lesión y su localización, orientando así la toma de decisión quirúrgica y operativa enfoque. Su potencial beneficio terapéutico incorpora la eliminación de los cuerpos y la colocación de stents extranjeros. Insuflación de aire durante la esofagoscopia puede exacerbar un neumotórax, y que mejor la realizan en el quirófano por un cirujano experimentado; toracostomía de tubo se puede indicar antes de la evaluación endoscópica de la perforación.
Independientemente de la etiología, una perforación del esófago es una urgencia quirúrgica [ 8,9 ]. Filtración de los contenidos de esófago y gástrico hacia el mediastino crea un proceso inflamatorio necrotizante que puede llevar a la sepsis, fallo multiorgánico y la muerte [ 10,11 ]. La casi duplicación de la mortalidad general de 14 a 27 por ciento con un retraso en el diagnóstico de más de 24 horas después de la perforación hace hincapié en la importancia de un diagnóstico y tratamiento rápido ( figura 3 )
Tratamiento inicial
Una vez realizado el diagnóstico de perforación esofágica, la terapia debe ser dirigida a la reanimación. Todos los pacientes con perforación esofágica deben comenzar con antibióticos de amplio espectro que cubren gastrointestinal superior (UGI) patógenos (el autor favorece la cobertura de organismos gram-positivas y gram-negativas y hongos). A (NG) sonda nasogástrica en general debe ser colocado justo por encima de la perforación en el momento de la golondrina, soluble en agua y se coloca a la succión para evitar una mayor contaminación. Los pacientes con perforaciones intratorácicos o intraabdominales no contenidos normalmente tienen desarrollo de una pleuritis química inmediata o peritonitis con la tercera separación de líquido y por lo tanto deben comenzar con intravenosa (IV) la reanimación con líquidos vigorosa con el seguimiento de la producción de orina. Cualquier derrame pleural significativo debe ser drenado a través del tubo torácico.
Las metas de gestión consisten en el diagnóstico oportuno y preciso, la reanimación y la optimización de la función cardiopulmonar, control de la contaminación extraluminal
institución de la cobertura antibacteriana de amplio espectro, apoyo nutricional, y la restauración definitiva del tracto gastrointestinal. La gama de estrategias terapéuticas para lograr estos objetivos puede escalar desde la gestión noninterventional puro, a través de la colocación de un stent cubierto, la reparación quirúrgica primaria, y el drenaje, a la resección esofágica o la exclusión y la derivación proximal. Variables que guían la selección de la estrategia de tratamiento más apropiado y conocido por influir en el resultado de la perforación esofágica incluyen la localización de la perforación; grado de contaminación, la sepsis, y la destrucción del tejido; preexistente enfermedad esofágica; comorbilidades; y el tiempo desde el diagnóstico. 2 16 Nada por vía oral, fluidos intravenosos, y la cobertura antibacteriana contra ambos organismos aerobios y anaerobios son el sine qua non de la gestión inicial del paciente.
El manejo inicial - Una vez que se sospecha el diagnóstico, el tratamiento se inicia de inmediato:
● El paciente se hace NPO (nada por la boca, nil per os).● Una línea intravenosa gran calibre se inicia y la reanimación con líquidos se realiza con solución salina isotónica o solución de Ringer lactato.● espectro antibióticos intravenosos generales que proporcionan cobertura para aerobios y anaerobios se administran por vía intravenosa, por ejemplo, ampicilina / sulbactam (3 gramos cada seis horas) o piperacilina / tazobactam (3.375 gramos cada seis horas), o un carbapenem. En el contexto de hipersensibilidad beta lactámicos, el uso de clindamicina (900 mg cada ocho horas) más una fluoroquinolona, como ciprofloxacina (400 mg cada 12 horas) es aceptable.
● cobertura antifúngica (por ejemplo, fluconazol 400 mg una vez al día) se justifica en casos seleccionados. Éstos incluyen a los pacientes que han sido hospitaliza os o recibidos de amplio espectro agentes antimicrobianos antes de la perforación, los pacientes en tratamiento con antiácidos a largo plazo, los pacientes que han recibido esteroides u otra terapia inmunosupresora previa a la perforación, los pacientes con infección por el VIH, y / o pacientes que no logran a mejorar después de varios días de tratamiento antibacteriano apropiado.
Tratamiento conservador Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes pueden ser controlados sin cirugía y se compone de los pacientes que no presentan síntomas de infección sistémica / sepsis y tienen características que se asocian con una alta tasa de éxito para el tratamiento no quirúrgico ( Recuadro 2 ). Los pacientes deben ser dado nada por vía oral durante un mínimo de 7 días y luego tener un trago Gastrografin para determinar si la fuga se ha sellado. Si los restos de fugas, pero los pacientes no muestran signos de deterioro clínico, este enfoque se puede continuar con los estudios de contraste de repetición semanal hasta que haya resolución de la fuga, momento en el que la nutrición enteral puede reiniciarse. Si empeora la condición clínica, la intervención quirúrgica es necesaria.
Vogel et al 25 informaron sobre "agresivo conservador" la gestión de los 32 pacientes con perforación esofágica. Utilizando estudios radiográficos repetitivos para el drenaje guiada por imagen, así como el drenaje quirúrgico cuando se indique, los autores documentan un impresionante curación del esófago y la supervivencia de 96%. Incluso en el grupo con perforación espontánea que lograron una notable supervivencia del 93%. Hasan et al 31 , la mortalidad a 15% utilizando un enfoque similar en 26 pacientes con perforación iatrogénica. Los componentes clave del tratamiento no quirúrgico incluyen la evaluación exhaustiva de diagnóstico como se mencionó anteriormente, el descanso del intestino, y la monitorización hemodinámica cuidadosa, con la garantía de una adecuada hidratación y la cobertura antibiótica adecuada. Los autores observan generalmente el paciente durante 3 a 5 días y, si el paciente se encuentra clínicamente estable, buscarán repetir esofagograma y consideración para la reanudación de la dieta oral en observación. Si el paciente desarrolla ninguna evidencia de enfermedad sistémica (por ejemplo, leucocitosis, taquicardia, o hipotensión), la intervención quirúrgica es entretenido.
Perforación reciente
Perforación bien circunscrita
No perforada dentro de la cavidad abdominal
Cavidad Contenido que drena de nuevo en el esófago
No extravasación libre de contraste en las cavidades corporales
No malignidad, obstrucción o estenosis en la región de la perforación
No hay evidencia de sepsis
Síntomas mínimos
Los factores asociados con el éxito del tratamiento no quirúrgico
Tratamiento conservador y endoscópica
En la última década, varios informes de series pequeñas han surgido utilizando quirúrgico menos invasivo 24 25 gestión y endoscópico de perforación esofágica citando resultados exitosos en general, alentadoramente baja mortalidad, y la documentación de la curación de la mucosa esofágica con el restablecimiento de la continuidad intestinal. 26 27 28 La elección de esta estrategia de tratamiento puede estar especialmente indicado en pacientes seleccionados con características clínicas y radiográficas favorables; de hecho, los resultados no operativos sustituyen la reparación quirúrgica en esta población de pacientes. 29 En consecuencia, una gestión menos invasiva de la perforación esofágica es cada vez más popular y tiene un lugar indiscutible en el algoritmo de tratamiento de la perforación esofágica.
Criterios, apoyados por la evidencia de nivel 1, para identificar a los pacientes adecuados para el tratamiento no quirúrgico no están bien definidos. En 1979, Cameron et al 30 propuso componentes clave asociados con el tratamiento conservador con éxito; Altorjay et al 24 se expandió en estos criterios. Estos incluyen (1) el diagnóstico precoz de la perforación intramural, (2) una perforación transmural en el cuello o mediastino con drenaje libre hacia el esófago en esofagograma, (3) la ausencia de enfermedad esofágica obstructiva benigna o maligna, y (4) la sintomatología mínima sin evidencia de la sepsis. Otros han sugerido que la utilización de estudios de imágenes de serie y de la disponibilidad de un cirujano torácico con experiencia también son cruciales para lograr resultados óptimos.
Históricamente, los stents se han utilizado para paliar la disfagia maligna; también se han aplicado con éxito en casos de fístula traqueoesofágica. 32 La introducción de plástico extraíble y stents metálicos cubiertos ha ampliado su uso para otra indicación como la perforación. Recientemente, varios informes han documentado la viabilidad y el éxito de la terapia de stent en el tratamiento de la perforación esofágica. 27 28 33 34 Es importante destacar, sin embargo, que al considerar el uso de una terapia no quirúrgica y endoscópica / stent para el tratamiento de la perforación esofágica, los principios de la gestión como se indica anteriormente siguen siendo los mismos. El éxito de la terapia endoscópica no es simplemente una consecuencia de la colocación del stent, pero la atención al paciente juiciosa, a menudo por varios especialistas, entre ellos cirujanos, radiólogos intervencionistas, intensivistas y especialistas en nutrición. Aunque una implementación precisa del stent puede sellar la perforación y el control de una fuga, el desbridamiento adecuado y drenaje de los espacios contaminados debe estar garantizada.
Además, el acceso a través de la alimentación enteral por gastrostomía o yeyunostomía permite el soporte nutricional adecuado antes de la ingesta oral puede reanudarse. Los informes que utilizan tecnología de stent por Kiev, 27 Freeman, 34 Kim, 28 Salminen, 35 y Leers 26 y sus colegas de todo ponen de relieve el éxito de la tecnología de stent en la gestión de pacientes seleccionados con perforación esofágica. Todos los informes contienen un pequeño número de pacientes (rango, 14-32) y la mortalidad media combinada de 5.6% (rango, 0% a 16%). Los autores han encontrado stents cubiertos para ser extremadamente útil en casos de presentación temprana con la mínima contaminación, especialmente en el entorno iatrogénica. Los procedimientos invasivos probablemente se hacen necesarios en casos de contaminación más significativas; Sin embargo, en conjunto con el desbridamiento quirúrgico agresivo y drenaje, la utilización de un stent puede ayudar a evitar la resección esofágica y diversión, especialmente en pacientes que nunca podrían ser candidatos para la restauración de la continuidad del tracto gastrointestinal.
Stents esofágicos temporales para perforación esofágica puede ser una alternativa inmediata para los pacientes demasiado inestables para una intervención quirúrgica urgente. Colocación de stent sólo debe ser intentado por un endoscopista experto. Además, el drenaje del campo contaminado es un complemento necesario para la colocación de stent para el control de la fuente de la infección. Continuación del debate sobre la colocación de stent endoscópico en pacientes con una perforación del esófago se puede encontrar en otros lugares
Varias series han examinado la eficacia de la implantación de un stent esofágico para la perforación principalmente en el entorno de la perforación maligno o en pacientes postoperatorios con una fuga de la anastomosis. En una serie de 19 pacientes con perforación esofágica espontánea, el 89% tenían oclusión de sus fugas con la colocación de stents y su drenaje; los 2 pacientes que no tenían tanto perforaciones que se extienden a través de la unión gastroesofágica que requirió intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes reanudaron la nutrición enteral dentro de los 3 días de la colocación del stent. Aproximadamente una quinta parte de los pacientes tenían la migración del stent que requiere la manipulación endoscópica de repetición. 5 tasas de éxito similares se han observado en las series que utilizan la colocación de stents en busca de fugas anastomóticas esofágicas. 6 7 8
Pacientes con probabilidad de fallar la terapia stent Identificar acelerarían un enfoque quirúrgico si se justifica, evitando así los retrasos en la obtención de control de código fuente. Un estudio de 187 pacientes con stents que se colocan en busca de fugas de esófago demostró que los que no lograron alcanzar un control de origen de la colocación de stents eran más propensos a tener una fuga de cuello de útero, una fuga que atraviesa la unión gastroesofágica o una lesión más larga que 6 cm. 9 Estos pacientes deben , por lo tanto, ser considerado para un abordaje quirúrgico en lugar de la colocación de stents.
La colocación de stents endoscópicos — stents cubiertos endoscópicos esofágicos puede utilizarse para el tratamiento de una perforación del esófago en pacientes seleccionados [22-25].
Mientras que no existen directrices, stents pueden ser apropiados para los pacientes con comorbilidades extensas, sepsis avanzada mediastínica, o grandes defectos del esófago e incapacidad del paciente para tolerar una cirugía más extensa. Los stents debe colocarse solamente por un médico experimentado y las decisiones relativas a la colocación de stent deben realizarse por un equipo multidisciplinario incluyendo un experimentado gastroenterólogo y cirujano torácico.
La colocación del stent precisa puede restaurar la integridad luminal y evitar más suciedad extraluminal. Sin embargo, control y drenaje de la contaminación extraluminal deben lograrse para que este enfoque gestionar eficazmente la perforación del esófago. Basado en una revisión retrospectiva de siete años de 187 pacientes con colocación de stent esofágico para la gestión de fuga anastomótica intratorácico, perforación o fístula, incluyen los cuatro factores que fueron identificados como riesgos para el stent fracaso [26]:
Lesiones en el esófago cervical proximal
●Lesión que atravesaban a la Unión gastroesofágica
●Longitud de la lesión más de 6 cm
●Fuga anastomótica asociado con una fuga más distal del conducto
Las complicaciones de este procedimiento incluyen posición incorrecta del stent y la migración, especialmente cuando es usado en las proximidades de la Unión gastroesofágica y obstrucción del stent. En otro tema se describen los tipos de Stent esofágico
Los autores realizan la colocación de stents endoscópicos para una perforación del esófago en el quirófano con guía fluoroscópica. Los componentes técnicos fundamentales incluyen:
●Endoscopia diagnostica se realiza primero para localizar la perforación y mida la longitud de la lesión. ●Se utiliza un stent recubierto por lo menos 4 cm más largo que el tamaño de la lesión que hay al menos 2 cm del traslapo proximal y distal a la perforación.
●Si una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) de tubo colocación se considera en conjunto con la colocación del stent para acceso enteral, debe ser colocado con insuflación mínima antes de la colocación de stents la perforación. De lo contrario, migración del stent puede ocurrir como del tubo PEG se extrae a través del lumen del stent.
●Posicionamiento en el esófago distal stent puede ser un desafío como la llamarada distal del stent cubierto se coloca en el lumen del estómago. Esta posición gástrica disminuye la capacidad del stent para anclaje radial tensión y resultados en la frecuente migración. Sin embargo, es crítico que el extremo distal del stent colocarse en esta ubicación totalmente cubierta y controlar la perforación del esófago distal.
●Desbridamiento y drenaje de contaminación extraluminal.
Tratamiento postoperatorio incluye un contraste esophagography para evaluar la colocación del stent y para asegurar que la perforación está excluida. La ingesta oral se inicia si permite que el estado clínico y la perforación está controlada. Colocación de stent puede ser monitoreada con radiografías, particularmente cuando se coloca en el esófago distal.
Las opciones quirúrgicas incluyen las siguientes:Drenaje del espacio contaminado El desbridamiento con la reparación primaria de la perforación
Desvío del esófago y el retraso de reparación La esofagectomía
Gestión operativa primaria de perforación del esófago sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la perforación esofágica. La exploración quirúrgica permite la visualización directa de la perforación, drenaje de los espacios contaminados, el desbridamiento de tejido desvitalizado, seguido por una reparación primaria, resección, o desvío si es necesario. Los mejores resultados de la intervención quirúrgica primaria se consiguen con la identificación temprana (<24 horas) de la lesión. Esta estrategia, sin embargo, requiere experiencia y criterio en la selección de pacientes y el abordaje quirúrgico. La localización exacta de la lesión, junto con la optimización preoperatoria máxima de estado cardiopulmonar y la monitorización hemodinámica adecuada son elementos esenciales de la terapia quirúrgica. El plan quirúrgico debe tener en cuenta la localización y el mecanismo de perforación, el tiempo de la perforación, y de manera importante la presencia de un trastorno del esófago subyacente. La extensión de la intervención quirúrgica depende de las variables antes mencionadas y se diferencia en la cervical, torácica y perforación del esófago abdominal.
Drenaje del espacio contaminado : El drenaje de la cavidad pleural se pensaba tradicionalmente para ser adecuado como el único tratamiento de perforaciones esofágicas en la minoría de los pacientes; sin embargo, hay una serie de al menos 3 que han informado de bajas tasas de mortalidad para esta opción de tratamiento. Mengoli y colaboradores 10 reportaron una mortalidad del 6% en su serie de 21 pacientes con un control sin toracotomía. Martínez y sus colegas 11 informaron de una supervivencia del 100% en su serie pediátrica de perforaciones iatrogénicas con un algoritmo que participan drenaje pleural, pero no el desbridamiento quirúrgico inmediato. Una serie similar de 34 patentes publicadas por Vogel y sus colegas 12 tenía 2 muertes de 6 sometidos a procedimientos quirúrgicos y no hubo muertes en el grupo con tratamiento conservador y la curación radiográficamente demostrado en el 96%.
Estas series sugieren que en pacientes seleccionados apropiadamente, drenaje pleural, antibióticos, y la nutrición parenteral en pacientes estables pueden lograr tasas de mortalidad aceptables tan buena o superior a la intervención quirúrgica
Drenaje solamente — drenaje quirúrgico como la única gestión operativa está reservado para las perforaciones del esófago cervical cuando no se pueden visualizar completamente el sitio de perforación y cuando no hay ninguna obstrucción distal. Drenaje sólo está contraindicado en el tratamiento de una perforación del esófago torácico o intraabdominal debido a fugas incontroladas y la contaminación de los tejidos adyacentes (es decir, pleura, peritoneo).
Para los pacientes con evidencia clínica de sepsis mediastínica, Enfermedad comórbida importante y grandes perforaciones del esófago torácicas, los autores utilizan una técnica híbrida que incluye desbridamiento agresivo, drenaje, cobertura de colgajo muscular del defecto y la colocación de stents endoscópicos (ver 'la colocación de stents endoscópicos' más abajo). El objetivo de este enfoque es reconstruir el lumen del esófago y controlar la fuga y contaminación séptica de los tejidos adyacentes en pacientes poco probable tolerar un segundo procedimiento operativo para restablecer la continuidad del esófago. Alternativamente, puede insertarse un tubo en T en la perforación para crear una fístula controlada cuando un paciente no puede tolerar una cirugía más extensa [17-19].
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - La reparación primaria del sitio de la perforación es el procedimiento óptimo, incluso si el diagnóstico se retrasa más de 24 horas. Las excepciones a la realización de una reparación primaria incluyen una perforación de cuello uterino que no se puede acceder pero puede ser drenado, la necrosis del mediastino difusa, una perforación demasiado grande para el esófago que ser re-aproximada, una neoplasia de esófago, enfermedad esofágica benigna de la fase final pre-existente (por ejemplo, la acalasia), o si el paciente es clínicamente inestable [ 12-14 ]. Las alternativas quirúrgicas para la reparación primaria de estos ajustes se describen a continuación (ver "Alternativas a la reparación quirúrgica primaria" más abajo).
Reparación primaria
Para los pacientes con perforación iatrogénica o Boerhaave, la reparación primaria es el adecuado. Tradicionalmente, la reparación primaria era sólo adecuado para los pacientes que se presentaron dentro de las 24 horas de su perforación debido a los peores resultados están reportados para los que presentan más de 24 horas. 13 Con la mejora de los cuidados intensivos quirúrgica, varias series han reportado mortalidad equivalente para los pacientes sometidos a la reparación primaria más allá 24 horas después de la perforación, lo que justifica este enfoque. 14 15 16 17 A 27 años, de un solo centro, una revisión retrospectiva de 119 pacientes, con la mayoría que tiene perforaciones torácicas, mostró que la mayoría de las perforaciones benignos fueron reparados principalmente. Un tercio de las perforaciones torácicos malignas se logró con un tubo torácico solo o en combinación con un stent expandible. Debido a que los tamaños de las muestras eran pequeños, las tasas de mortalidad de la reparación primaria, la resección y la reconstrucción, diversión, drenaje solo, o el drenaje con stent no fueron estadísticamente diferentes. El análisis incluyó un modelo de regresión multivariante para identificar predictores independientes de mortalidad, que incluyó la necesidad de ventilación mecánica preoperatoria, perforación maligno, un índice de comorbilidad de Charlson de 7,1 o mayor, enfermedad pulmonar preexistente, y la presentación con sepsis. 3
La reparación primaria debe incluir esofagomiotomía proximal y distal a la rotura, el desbridamiento de tejido necrótico, reaproximación de la mucosa esofágica, de yuxtaposición de la musculatura esofágica sobre el sitio de la perforación, y colgajos de tejido de la pleura o músculo intercostal si en los músculos del pecho o de la correa en si el cuello. Un gastrostomía de alimentación de yeyunostomía y el drenaje se puede colocar durante la reparación primaria, que será de gran utilidad si la reparación primaria fallar.
Desvío de esófago y Reparación Delayed
En los pacientes con tejido desvitalizado significativa que impide la reparación primaria o se recomienda cuando la reparación primaria ha fallado y control de código fuente es necesario debido a sepsis mediastinal en curso, derivación esofágica y el retraso en la reparación. Normalmente, en este escenario, la esofagectomía es seguro porque los pacientes están en shock séptico y un procedimiento prolongado conducirán a la muerte en la sala de operaciones. Por lo tanto, el control de la fuente a través de desbridamiento, drenaje y derivación proximal a través de un esofagostomía cervical se justifica. Gastrostomía y yeyunostomía de alimentación son importantes para permitir el drenaje distal y la alimentación. Varios meses después de la resolución de la sepsis mediastinal, la reconstrucción puede realizarse con la interposición ya sea gástrica o colónica.
Distracción — un procedimiento para desviar el contenido del esófago más que realizar una reparación primaria de una perforación está indicado cuando:
●El paciente está inestable ●Reparación no es posible secundario al tamaño del defecto o friabilidad del tejido circundante ●Enfermedad preexistente del esófago está presente
Las metas de un procedimiento de derivación incluyen:
●Contaminación extraluminal control y drenaje ●Desviar el esófago proximal con una Esofagostomía cervical ●Resección del esófago restante
●Obtener desvío gástrico con un tubo de gastrostomía y acceso del tubo con una yeyunostomía de alimentación (ver "alimentación Enteral: gástrica versus post-pilórica")
●Cierre del hiato diafragmático
La esofagectomía
La resección se debe considerar si la perforación se realiza en conjunto con la malignidad del esófago, una estenosis esofágica distal, necrosis esofágica como con la ingesta de cáusticos, o trastornos de la motilidad esofágica que conducirían a una mala cicatrización de una reparación primaria, como la acalasia. En los casos en que hay contaminación pleural / mediastinal significativa, un enfoque transtorácica debe llevarse a cabo para asegurar el desbridamiento adecuado. Pero en casos iatrogénicos primeros, el grado de contaminación y la necrosis es menor; por lo tanto, se puede realizar una esofagectomía transhiatal. La restauración de la continuidad intestinal se debe hacer después de la primera operación, si los pacientes no están en estado
crítico.
Esofagectomía — no debe realizarse una reparación primaria solamente de una perforación del esófago proximal a la acalasia no tratada, una estenosis undilatable o una malignidad. Una esofagectomía en el momento de la perforación puede realizarse si el paciente está clínicamente estable y hay contaminación mínima.
Mención especial requiere de una perforación del esófago distal después de dilatación en los pacientes con acalasia. El grado de disfunción preoperatoria dicta las estrategias del tratamiento, como se ilustra en los ejemplos siguientes:
●Para los pacientes que han mantenido un estado nutricional adecuado y no tienen un esófago torácico dilatado, tortuoso (esófago sigmoideo), se puede realizar la reparación primaria del sitio de perforación y una miotomía en el sitio contralateral del esófago con una fundoplicatura. Muchos cirujanos realizan un funduplicatura parcial procedimiento para prevenir el reflujo, así como para afianzar la reparación. Se cosen los bordes de la fundoplicatura al borde de la miotomía, y el estómago cubre la reparación. (Ver "gestión operativa de la acalasia: miotomía laparoscópica y abierta Heller".)
●Para los pacientes con acalasia fase final, generalmente una esofagectomía es indicada. Si hay contaminación mínima y el paciente está estable, como después de una lesión yatrogénica, el cirujano puede optar por continuar con esofagectomía y reconstrucción con una sonda gástrica. Si se retrasa el diagnóstico, está indicada una resección esofágica y Esofagostomía cervical.
Los mismos principios pueden aplicarse a los pacientes con cánceres perforados o estenosis undilatable, ya que estos pacientes no son candidatos para una reparación primaria de la perforación del esófago.
Una toracotomía se realiza típicamente para movilizar y resecar el esófago y desbridar y drenaje del mediastino. Alternativamente, para una perforación intraabdominal, el esófago torácico puede ser diseccionado sin rodeos. Se realiza una laparotomía para insertar una sonda de gastrostomía, yeyunostomía, y para la sutura cerrada el hiato diafragmático para evitar la formación de hernia hiatal posteriores.
Para el paciente hemodinámicamente inestable y críticamente enfermos, se realiza una distracción sin una resección esofágica. El sitio de perforación debe ser drenado adecuadamente para controlar la contaminación del esófago. Se construye una Esofagostomía cervical y el esófago distal dividido en el hiato diafragmático para excluir el sitio de la perforación (figura 18). En este momento se inserta un tubo de alimentación gástrica. Una vez que el paciente está estable, puede continuar la gestión operativa.
Los componentes técnicos fundamentales de un Esofagostomía cervical incluyen:
●El esófago cervical es abordado por una incisión en el cuello izquierdo, como se describe en la sección anterior. (Ver 'Cervical perforación' arriba).
●Longitud proximal del esófago debe ser tan largo como sea posible facilitar la construcción Esofagostomía y dispositivo de ostomía en la pared anterior del pecho (figura 19). Este punto no se puede exagerar.
Esta figura muestra la porción del esófago cervical proximal a la perforación que se separaba para la creación de una Esofagostomía cervical. El sitio de Esofagostomía se encuentra en la pared anterior del pecho, debajo de la clavícula. Se hace un túnel subcutáneo a pase el extremo proximal del esófago al exterior de la pared torácica.
Esta cifra representa la sutura de la porción proximal del esófago cervical a la pared anterior del pecho. Este procedimiento puede realizarse como un procedimiento de medidas para una perforación del esófago cuando una reparación primaria no puede realizarse debido a la severa contaminación del mediastino, defecto grande friable o inestable del paciente
Un muñón cervical ciego no deberá dejarse en su lugar, excepto en circunstancias extremas, como el tocón invariablemente romperse y provocar contaminación incontrolada mediastínica días después de su construcción.
●Un túnel subcutáneo sin rodeos se forma sobre el músculo esternocleidomastoideo, la clavícula y del músculo pectoral y salidas en la pared anterior del pecho (figura 20). El sitio de la Esofagostomía debe permitir sencilla aplicación del aparato ostomía. La Esofagostomía debe colocarse en una posición lateral que no interferirá con una traqueotomía, uno debe ser necesario.
●Un disco de 1 a 2 cm de la piel es suprimido en el punto distal del túnel para evitar la formación de estenosis. El extremo proximal del esófago es dibujado por el túnel y asegurado todo el espesor de la piel con suturas absorbibles interrumpidas (figura 21).
●La incisión en el cuello es irrigada con solución salina isotónica y cerrada. Se coloca un drenaje del cuello en el mediastino superior para ayudar a drenaje mediastínico contaminación.
Tratamiento postoperatorio única a esta población incluye laringoscopia flexible de fibra óptica para la evaluación de la función de la cuerda vocal, dilatación digital de la Esofagostomía para prevenir la formación de estenosis y reducir el riesgo de neumonía por aspiración y soporte nutricional agresivo [20]. (Ver "apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: Nutrición Enteral".)
Reconstrucción del esófago se realiza típicamente seis meses a un año después de la perforación, pendiente de recuperación completa. Restauración de la continuidad del tracto alimentario requiere a menudo una interposición de colon retrosternal [17,18,21].
Abordaje quirúrgico para cervical, torácica y abdominal Esófago
La perforación del esófago cervical se aborda a través de una incisión en el cuello anterior izquierda al músculo esternocleidomastoideo y con frecuencia se puede controlar con el drenaje solo o primaria, la reparación de dos capas si la lesión se puede visualizar fácilmente. La contención de la perforación del esófago cervical por el que rodea las estructuras cervicales límites de contaminación y por lo tanto a menudo permite el tratamiento quirúrgico más conservador.
En contraste, la perforación del esófago torácico o abdominal se asocia con la contaminación de los espacios más grandes, libre (es decir, pleura o el peritoneo) y por lo tanto requiere un enfoque quirúrgico más agresivo con el fin de obtener el control de fuente de la infección subyacente y prevenir el ensuciamiento continuo. Ubicación anatómica del esófago dentro de la cavidad torácica dicta el enfoque quirúrgico óptimo para el sitio de la perforación del esófago torácico; toracotomía derecha hasta el sexto espacio intercostal mejor expone el esófago proximal y medio. Esófago distal intratorácica se acercó mejor por encima de la octava costilla en el lado izquierdo. Movilización colgajo muscular se debe considerar antes de cualquier abordaje torácico con el fin de evitar lesiones en el pedículo vascular vital. Celiotomía superior de la línea media que se extiende ligeramente por encima de la apófisis xifoides expone el segmento de esófago abdominal.
Lesiones del esófago cervical - Dada la proximidad anatómica del esófago cervical a la tráquea y otras estructuras vitales ( figura 6 ), el cirujano debe evaluar para posibles lesiones coexistentes con el fin de prevenir las complicaciones tales como la fístula traqueoesofágica
El cuello y el pecho deben ser prepped en el campo en caso de que se requiere una exposición más amplia, que incluye una esternotomía media.
● La herida del cuello se explora. Violación del músculo cutáneo del cuello por un objeto penetrante se asocia con un riesgo de 11 a 13 por ciento de las lesiones del esófago, y la oportunidad de una lesión en una estructura de cuello vitales 24 a 33 por ciento ( figura 6 y figura 2 ) [ 7 ].
● La investigación adicional para identificar la lesión a las vías respiratorias y el esófago se realiza en la sala de operaciones utilizando broncoscopia, laringoscopia, y esofagoscopia.
● Se requiere una incisión transversal cuello para proporcionar una exposición adecuada para un esófago coexistentes y lesión traqueal.
● La insuflación del esófago cervical, mientras que la herida es de regadío puede ayudar a identificar una fuga de aire en la herida, lo que sería indicativo de una lesión en la tráquea o el esófago.
En el caso de una lesión coexistente de la tráquea y el esófago, colgajos musculares, normalmente un músculo correa anterior o músculo esternocleidomastoideo, están interpuestos entre la tráquea y el esófago reparado para reducir el riesgo de una fístula traqueoesofágica. Los colgajos musculares están anclados con suturas absorbibles.
● La lesión del nervio laríngeo recurrente, que se encuentra en el surco traqueo-esofágica, se debe evitar ( figura 6 y la figura 7 ). Esto incluye la identificación cuidadosa de la anatomía, la evitación de cauterio monopolar cerca de la ranura traqueoesofágica, y el uso de retractores suaves.
● La herida debe ser irrigada con solución salina isotónica y se drena bien con drenajes cerrados de aspiración (por ejemplo, los desagües Jackson-Pratt) llevado a cabo a través de incisiones de contador en el cuello lateral.
● Basándose en el mecanismo del trauma, la traqueostomía puede ser necesario.
● Amplia lesión de la columna cervical puede resultar en una lesión esofágica ser pasado por alto. Subespecialistas se ocupan de lesión de la columna deben ser conscientes de una posible lesión al esófago debido a la proximidad del esófago a la columna vertebral
drenaje Cuello solo es aceptable si la lesión no puede ser identificado después de una extensa evaluación quirúrgica y endoscópica de la hipofaringe, la vía aérea, y el esófago. Esto se puede lograr con un drenaje de Jackson Pratt colocado en el espacio periesofágico y tunelizado a cabo a través de un counterincision lateralmente. La herida quirúrgica se cierra en primer lugar.
Perforación Cervical
El método preferido es una incisión en el lado izquierdo del cuello en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, la retracción y la vaina de la carótida lateralmente ( Figura 3 ). El espacio retroesofágica quedará insertado, sin rodeos lo largo de la fascia prevertebral, teniendo cuidado de preservar el nervio laríngeo recurrente. La disección roma debe llevarse hasta el mediastino posterior para drenar todas las colecciones, y si la perforación se identifica, se cierra el defecto con suturas absorbibles. A menudo, el defecto real en el esófago no es identificable; Si es así, simple drenaje del espacio generalmente resulta en la curación del defecto.
FIGURA 3
Hacer una incisión sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Si es necesario, ligar la vena tiroidea media y la arteria tiroidea inferior. Repliegue la glándula tiroides tráquea y medial para ayudar a exponer el esófago
Perforación cervical — perforaciones cervicales son típicamente tratadas más fácilmente que las perforaciones del esófago torácico o intraabdominal [2]. Una reparación primaria de una perforación cervical se realiza si la perforación puede visualizarse claramente y no hay ninguna obstrucción distal. De lo contrario, el drenaje de la perforación es adecuado para controlar la fuga ya que las estructuras anatómicas del cuello confinan típicamente extraluminal contaminación a un espacio limitado y así mejoran la curación espontánea (figura 7). (Ver 'Drenaje sólo' más abajo).
El abordaje quirúrgico para controlar una perforación en el esófago cervical se inicia con una incisión en el cuello izquierdo a lo largo del tercio inferior del músculo esternocleidomastoideo (SCM) (figura 8), a menos que la perforación es documentada o visualizada desde el cuello derecho [15]. La disección quirúrgica se procede con la identificación de las estructuras anatómicas como el nervio laríngeo recurrente, que debe ser preservado. Retractores suaves, incluyendo los dedos del cirujano y primer ayudante, se utilizan para retraer el esófago y la tráquea.
Las siguientes técnicas quirúrgicas se utilizan para exponer y gestionar las perforaciones de esófago cervical (figura 9) [1,15]:
El SCM músculo y envoltura carótida están replegadas lateralmente
●Dividen la vena tiroidea media y el músculo omohioideo
●La tráquea y el esófago sin rodeos están replegadas medialmente
●El esófago es cuidadosamente sin rodeos disecado y posteriormente a lo largo del plano retrofaríngeo
●Todo el tejido desvitalizado es debridado
Disección Roma debe llevarse en el mediastino posterior al esófago y anterior a la fascia prevertebral para asegurar un drenaje adecuado de la infección. La perforación se debe principalmente reparar cuando es visualizado claramente, como se describió anteriormente. Sin embargo, si la perforación no es visualizada claramente, se drena el sitio de perforación. (Ver 'Principios generales para la reparación del esófago' arriba).
La herida es irrigada, ampliamente drenado con desagües de Jackson-Pratt que son traídos hacia fuera a través de la parte inferior de la incisión o un sitio dependiente independiente y libremente en capas con suturas absorbibles interrumpidas. Alternativamente, cuando la contaminación pesada está presente, la herida puede dejarse abierta y repleto de mojado aderezos secos o una aspiradora de herida (véase la "Terapia de heridas con presión negativa"). Los autores no utilice rutinariamente una sonda nasogástrica. Una sonda de alimentación se considera solamente en los pacientes que presentan desnutrición importante.
Esta cifra representa el posicionamiento intraoperativo del paciente en la preparación de una toracotomía izquierda. Para las perforaciones del esófago distal, se utiliza el enfoque de thoractomy izquierdo. Para una perforación mediados de-del esófago, se utiliza una toracotomía correcta.
Gráfico 68858 versión 1.0
Perforación torácica — es necesario un conocimiento profundo de la relación del esófago a las estructuras vitales adyacentes al planificar el abordaje quirúrgico a una perforación torácica (figura 1 y figura 10). El nivel de la perforación del esófago torácico determina el abordaje quirúrgico para controlar la fuga y reparación de la perforación. Por ejemplo, una perforación mediados de-del esófago es aborda a través de una toracotomía en el sexto o séptimo espacio intercostal derecha mientras una perforación del esófago distal es aborda a través de una toracotomía izquierda en el séptimo u octavo espacio intercostal (figura 11).
Las siguientes técnicas quirúrgicas se utilizan para exponer el esófago torácico (figura 12):
●Antes de entrar en la cavidad torácica, se cosecha un colgajo de músculo intercostal posteriormente basado como un contrafuerte potencial de una reparación primaria (figura 5).
●La toracotomía se realiza, el pulmón está retraído anterior, que puede facilitarse mediante la movilización de la reflexión pleural y el ligamento pulmonar inferior (figura 12).
●El espacio pleural es evacuado de escombros y el tejido desvitalizado en el mediastino es debrided.
●El esófago está rodeado con un drenaje de Penrose proximal a la perforación para facilitar la disección (figura 13).
●La perforación se localiza y la reparación se planea según el tamaño de la perforación, la friabilidad del esófago, el grado de contaminación circundante y el estado clínico del paciente.
●Luego se apoya la reparación con un colgajo pediculado (por ejemplo, la aleta del músculo intercostal) utilizando suturas absorbibles interrumpidas. Una alternativa a la aleta del músculo intercostal es la aleta de la pleura parietal si el músculo intercostal no está disponible o el suministro de sangre intercostal ha sido comprometida (figura 14).
●La herida se riega copiosamente y drenada utilizando tubos de tórax francés dos 28 a 32. Se coloca un tubo torácico en proximidad al sitio de la lesión para asegurar un drenaje adecuado si la reparación se rompe y el segundo posterior a la reparación.
●Decorticación pulmonar se realiza si existen exudado y escombros para facilitar la expansión pulmonar adecuada.
●Una sonda nasogástrica es guiada más allá del sitio de la reparación y en el estómago, teniendo cuidado de no dañar el sitio de reparación.
●Una yeyunostomía puede ser insertado por un procedimiento Mini laparotomía en el momento de la reparación del esófago. Los autores prefieren colocar tubos de alimentación en pacientes clínicamente estables con contaminación extraluminal significativa cuando se prevé una admisión de la unidad de cuidados intensivos prolongados o en pacientes que presentan desnutrición importante.
FIGURA 39-5
Cierre con parche colgajo pleural de un gran defecto esofágico. Una, Después de la movilización del esófago, una solapa pleural se eleva. B, el colgajo se coloca alrededor del esófago de modo que cubra la perforación. C, El colgajo se sutura a sí mismo. Las suturas se colocan por encima y por debajo en los márgenes de la solapa, así como la perforación en sí para virar la pleura firmemente a la capa muscular del esófago.
(De Gricco HC, Wilkins FW:. Reparación esofágica tras el diagnóstico tardío de la perforación intratorácica Ann Thorac Cardiovasc Surg . 20:337, 1975, con permiso de la Society of Thoracic Surgeons)
una reparación y se recomienda siempre que sea posible ( figura 39-5 ). 37 fundus gástrico también puede ser un refuerzo de tejido adecuado especialmente para la perforación distal. Dependiendo del sitio de perforación, cualquiera de los procedimientos antirreflujo (Belsey Mark IV, Nissen, DOR, Toupet) se puede utilizar para reforzar la reparación. Se debe tener cuidado para volver la unión gastroesofágica a su ubicación anatómica adecuada en el abdomen con el fin de evitar la posterior severa, y posiblemente debilitante, reflujo gastroesofágico. Una probabilidad relativamente alta (> 50%) para una fuga anastomótica continua tras el cierre primario, especialmente en el contexto de una extensa contaminación, exige drenaje liberal del lugar de la operación. Cuando la extensión de la necrosis de los tejidos prohíbe la reparación de dos capas primaria, medidas alternativas tales como la colocación de tubo en T, 38 deben considerarse la colocación del stent con una cobertura de colgajo de músculo, o resección del esófago con derivación esofágica proximal y distal de acceso de alimentación. 39 En todas las circunstancias , se requiere un drenaje con sonda nasogástrica adecuada y el acceso enteral para la nutrición.
Cuando ha habido un retraso en el diagnóstico más de 24 horas, o contaminación extraluminal substancial de la fuga de líquido y los desechos se ha producido, la integridad de la reparación puede mejorarse con el uso de un colgajo de pedículo vascularizado. La aleta más común utilizada es el colgajo del músculo intercostal (figura 5 y figura 6). Otras opciones para una aleta incluyen músculo Serrato, músculo latissimus dorsi, diafragma, pleura parietal, epiplón y fundus gástrico.
Si el fundus gástrico se utiliza para afianzar una reparación del esófago inferior, la Unión gastroesofágica debe colocarse en la posición intraabdominal normal para evitar el reflujo gastroesofágico severo y debilitante. Una funduplicatura Dor (envoltura parcial anterior) es una excelente alternativa para una perforación intrabdominal.
FIGURA 39-4
La reparación primaria de perforación de esófago que ilustra la exposición de la perforación. Una, la extensión de la rotura proximal muscular y distal a la lesión para permitir la exposición completa del defecto de la mucosa. La inserción muestra la mucosa pucheros dañado inicialmente visto en la inspección de la lesión. B, Movilización de la submucosa lejos de la capa muscular para permitir la exposición del defecto rodeado de submucosa normal y ambos extremos proximal y extensión distal de la lesión de la mucosa por extensión de el desgarro muscular.
(De Whyte RI, Iannettoni MD, Orringer MB: intratorácica perforación esofágica:. El mérito de la reparación primaria J Thorac Cardiovasc Surg . 109:140, 1995)
Principios de la Gestión Operativa
Los principios de la reparación comprenden una clara exposición de la perforación y el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, seguido de un cierre primario. Perforación está mejor expuesta por un alargamiento miotomía esofágica proximal y distal al defecto, como la lesión de la mucosa a menudo se extiende más allá de la perforación visible ( Figura 39-4 ). Tras el desbridamiento del tejido desvitalizado, reparación de la mucosa primaria entonces se debe realizar con interrumpida, sutura absorbible, teniendo cuidado de minimizar estenosis esofágica, mientras que la obtención de la compra adecuada de sutura en el tejido vital. La capa muscular se reaproxima entonces con una sutura interrumpida o correr. La cobertura posterior con un pedículo vascular, tal como un colgajo de músculo intercostal, y pleural, pericárdico, o pedículo de epiplón permite además de yuxtaposición de
Principios generales para la reparación de esófago - Los siguientes principios generales se utilizan para realizar una reparación de una perforación de la cervical, torácica o el esófago abdominal ( figura 4 ):
● En primer lugar, el tejido desvitalizado se desbridó desde el sitio de la perforación.
● En segundo lugar, la capa muscular se incide longitudinalmente a lo largo de las fibras musculares superiores e inferiores a la perforación para exponer toda la extensión de la lesión de la mucosa. La falta de visualizar la extensión proximal y distal de la interrupción de la mucosa es la razón más común para una fuga persistente.
● En tercer lugar, la mucosa se cierra con suturas interrumpidas absorbibles y la capa muscular se cierra con suturas no absorbibles interrumpidas. El estrechamiento de la luz del esófago debe evitarse el uso de reaproximación precisa.
Perforaciones de los dos tercios superiores del esófago para que se eligen terapia operativa son mejor abordados a través de una toracotomía derecha través del quinto espacio intercostal. La pleura se abre en la zona de la perforación y el esófago disecados de tal manera que la perforación se puede identificar claramente. Los bordes de la perforación debe desbridar, y la mucosa y la capa muscular cerrados en capas con material de sutura absorbible, con una 40F a 48F bujía en su lugar para prevenir el estrechamiento ( Figuras 5 y 6 ). Tejido circundante se debe utilizar como un contrafuerte sobre la reparación; pleura o almohadilla grasa pericárdica se describen, pero el autor prefiere un colgajo vascularizado músculo intercostal, cosechada en el quinto espacio intercostal. La herida debe ser copiosamente irrigado y drenado con tubos torácicos grandes adyacentes a la lesión. Si existe alguna preocupación acerca de la reparación, el paciente generalmente se volvió supina en la conclusión de la reparación y una sonda de alimentación se coloca (gastrostomía o yeyunostomía). En el raro caso de retraso en la presentación de una perforación, se debe considerar la esofagoscopia cervical y gastrostomía con yeyunostomía de alimentación El esofagostomía cervical se puede realizar a través de una incisión a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, con la vaina de la carótida retraído lateralmente. El esófago es fácilmente disecados sin rodeos con el dedo índice. Una vez que se disecciona sin rodeos de la fascia prevertebral hasta el mediastino posterior, se lleva hasta la piel, donde un puente se puede colocar debajo de ella, y abrió longitudinalmente como una esofagostomía bucle. Alternativamente, puede ser dividida y una esofagostomía final creado, pero esto complica la posterior reconstrucción.
FIGURA 5
Lesión de la mucosa suele ser más amplio que el defecto muscular aparente. A miotomía longitudinal se lleva a cabo hasta que la extensión de la rotura de la mucosa es evidente. La mucosa se desbridamiento como sea necesario para refrescar bordes.
(De Cooke DT, Lau CL: La reparación primaria de la perforación esofágica, Op Tech Thor Cardiovasc Surg . 13 (2) :126-137, 2008)
FIGURA 6
Un 40F o 46F Maloney bujía se inserta en el lumen, los bordes de la mucosa del esófago se agarran y aproximarse, con pinzas de Allis o suturas interrumpidas, y la mucosa se cierra con una carga de 3,5 mm.
GIA, Gastrointestinal anastomosis.
(De Cooke DT, Lau CL: La reparación primaria de la perforación esofágica, Op Tech Thor Cardiovasc Surg . 13 (2) :126-137, 2008)
Las perforaciones del tercio inferior del esófago debe ser abordado a través del séptimo espacio intercostal izquierdo. Una vez más, se prefiere la reparación primaria y debe ser reforzada con un colgajo de músculo intercostal.
Procedimientos de diagnóstico intra-operatorio, incluyendo la endoscopia con la insuflación y la observación de burbujeo de aire son esenciales para identificar una perforación del esófago intraabdominal. Los principios para la gestión de una lesión de esófago intraabdominal incluyen:
● Mantener un alto grado de sospecha de una lesión de esófago.● Lleve a cabo una endoscopia para identificar lesiones esofágicas.● Coloque una NGT bajo visión directa en el estómago después de la endoscopia.● Realizar una reparación primaria cuando sea posible, que puede ser reforzada con el estómago (fundoplicatura de Dor o fundoplicatura de Nissen).● copiosamente irrigar el sitio de la perforación con solución salina isotónica. ● Vacíe espacios pleurales que puedan contaminarse o sujetas a derrames simpático después de una lesión de esófago abdominal superior.● Realice una yeyunostomía de alimentación si extensa lesión esofágica es identificado y el paciente es por lo demás estable Usar cerrado drenajes de succión.
Las perforaciones abdominales
Las perforaciones del esófago abdominal por lo general pueden ser abordados a través de una incisión en la línea media superior. En el paciente pesado ocasional con una gran hernia de hiato y perforación del esófago abdominal, la exposición puede ser mejor a través de una toracotomía izquierda bajo; esta situación es poco frecuente. Una vez expuesta y desbridadas, la perforación debe ser cerrado como se ha mencionado anteriormente y la reparación reforzada. Epiplón funciona bien para un contrafuerte, como lo hace el fondo del estómago como una de tipo Thal de Nissen o fundoplicatura.
Perforación abdominal — los principios generales para el manejo de una perforación del esófago intraabdominal son las mismas que las descritas para las perforaciones del esófago cervical y torácica (figura 15). Estos principios quirúrgicos incluyen una disección cuidadosa para aislar el esófago sin dañar las estructuras vitales, remoción de escombros y los tejidos desvitalizados y el desbridamiento de la zona de la perforación.
Una laparotomía es el método preferido para reparar una perforación de un esófago intraabdominal. Se divide el ligamento triangular izquierdo (accesorio peritoneal del hígado al diafragma [16]) del hígado y el hígado se retrae lateralmente (figura 16). Esta maniobra proporciona acceso al hiato esofágico, que es proximal a la perforación. División de los vasos gástricos cortos ayudará a movilizar a la Unión gastroesofágica para mejorar la exposición y acceso a la perforación (figura 17).
Después de la reparación primaria de la sutura, el hiato se cierra posteriormente con suturas de seda interrumpidas para crear una abertura que se adapta a sólo el esófago y la yema del dedo. Un Dor (abrigo anterior parcial 180°) o una fundoplicatura de Nissen (abrigo posterior completa de 360°) se utiliza para reforzar el sitio de la reparación dependiendo del sitio de la perforación e historia preoperatoria en pacientes de tragarse la disfunción. El peritoneo entonces es abundantemente regado con solución salina isotónica, drenes de Jackson-Pratt se colocan cerca del sitio de la reparación, y se coloca una sonda de yeyunostomía de alimentación para alimentación postoperatoria.
Lesiones de esófago torácico - La localización de la lesión de esófago torácico afecta el abordaje quirúrgico. Tercero lesiones esofágicas superiores y medias se abordan a través de una toracotomía lateral derecha (quinto al octavo espacio intercostal dependiendo de la posible zona de la lesión). Lesiones esofágicas tercio más bajos se acercaron a través de una toracotomía del lado izquierdo (séptimo u octavo espacio intercostal).
Lesiones concomitantes, tales como lesiones cardíacas o vasculares, lesiones mayores pueden tener prioridad cuando se determina el enfoque. Si se sospecha de lesiones medio y posterior, un enfoque de la cubierta puede ser preferible a una esternotomía con el fin de obtener acceso más lateral. Una vez más, la endoscopia y broncoscopia se pueden realizar dentro de la cirugía, especialmente si el paciente es llevado urgentemente al quirófano, sin tiempo para la evaluación endoscópica o radiológica preoperatoria
Perforaciones torácicas
Los pacientes con perforación torácica incontenible generalmente necesitan cirugía (operativa o endoscópica) para asegurar la curación; cuanto antes se realiza, será mejor el resultado. Un algoritmo ( Figura 4 ) es de gran ayuda en la decisión sobre la forma de gestionar las perforaciones torácicos con un esófago por lo demás normal. Cabe señalar que cualquier patología subyacente puede también afectar a la capacidad para reparar una perforación. Por lo tanto, los pacientes con una perforación a través de una malignidad deben someterse a resección, y pacientes con perforación y la acalasia necesitará miotomía para asegurar la capacidad de la perforación para sanar.
Clips endoscópicos y stents parecen ser más eficaz para las pequeñas perforaciones, y los stents pueden ser particularmente útiles para fugas anastomóticas después de esofagogastrectomía, siempre que el conducto de tubo gástrico tiene suministro de sangre adecuado (por regla general, se puede determinar en el momento de la endoscopia). Si la sonda gástrica es necrótico, entonces la terapia requiere la resección y la desviación con esofagostomía cervical, reducción de estómago viables en el abdomen, y yeyunostomía de alimentación con el plan para la reconstrucción después con interposición de colon. Para los pacientes en los que se eligen los stents endoscópicos, todas las colecciones asociadas deben drenarse adecuadamente. Esto se puede hacer a través de tubo de tórax, aunque algunos autores recomiendan el desbridamiento toracoscópica de la pleura y drenaje colocación.
Situaciones especiales
Perforación través de una malignidad
Cuando uno se enfrenta a una perforación a través de un tumor maligno, la pregunta es si se puede tratar ambos problemas. Si la contaminación se puede drenar adecuadamente con tubos en el pecho, la mejor parte del valor en esta situación es, probablemente, para colocar una endoprótesis endoscópica para controlar la contaminación y para colocar tubos en el pecho para controlar la pleuritis, dejando el problema oncológico para otro día. Si esto no es posible, entonces la resección es necesario. Idealmente, se debe realizar una resección y anastomosis adecuadas para el lugar. Sin embargo, en el contexto de la contaminación masiva, esto puede no ser posible, y la resección con esofagostomía cervical y gastrostomía para la alimentación debe ser considerado. La resección puede realizarse a través de una toracotomía derecha y entonces el paciente volvió supina para la esofagostomía cervical y gastrostomía.
Perforación con acalasia
Cuando se perfora un esófago con acalasia (ya sea a través de la dilatación neumática, en el momento de miotomía, o a través de algún otro mecanismo), el problema es que si la perforación es por encima del esfínter esofágico inferior, la presión esofágica intraluminal puede impide la curación de la reparación . Por lo tanto, una miotomía debe realizarse en el momento de la reparación. Generalmente, esto se realiza mejor a través de una toracotomía izquierda a través de la séptima espacio intermedio. El esófago es francamente diseccionaron circunferencialmente, teniendo cuidado de no lesionar la vagi. La miotomía se debe realizar en el lado opuesto del esófago de la perforación, y la perforación se cerró en capas con sutura absorbible, reforzado con epiplón. Una sonda nasogástrica puede dejarse por encima de la reparación de aspiración para una semana
Perforación esofágica en el contexto de una enfermedad esofágica subyacente, como la acalasia, estenosis crónica, esofagitis eosinofílica, enfermedad por reflujo grave, o malignidad complica aún más la selección de la terapia adecuada. La obstrucción del esófago debido a un origen mecánico, tales como tumores o estenosis u obstrucción funcional del esfínter esofágico inferior (EEI) en la acalasia representan contraindicaciones absolutas para la reparación primaria esofágica a menos obstrucción distal puede ser relevado. En la configuración de la acalasia, la perforación puede ser reparado principalmente en dos capas, y miotomía esofágica a cabo en el lado contralateral de la LES; en el marco de la acalasia en etapa terminal con esófago sigmoide, esofagectomía con ascenso gástrico puede lograr el resultado funcional superior. La resección del esófago también se indica en el establecimiento de un tumor maligno o estenosis esofágica refractaria. Que la reconstrucción de la continuidad intestinal se debe realizar de inmediato o retrasado por algunas semanas sigue siendo un desafío clínico. La decisión de realizar la derivación proximal con el acceso a distancia de alimentación enteral es probable mejor hizo intraoperatoriamente a juzgar por el grado de contaminación, el estado fisiológico del paciente, y la idoneidad de un conducto para el reemplazo de esófago. Cuando el
Cuando el paciente requiere desvío, dejando un esofagostomía proximal largo exteriorizado en el plano subcutáneo por encima del músculo pectoral izquierdo facilita la colocación del aparato y la posterior movilización durante la reconstrucción.
En la mayor revisión publicada de perforación esofágica, Brinster et al 2 resume los resultados de la reparación primaria en 322 pacientes con perforación esofágica. La mortalidad en diferentes series varió de 0% a 31% (promedio 12%). 2 Variables de éxito incluyen la exposición completa y la reparación primaria del defecto y la eliminación de la obstrucción distal. Como se preveía, el tipo de refuerzo jugó un papel menos significativo. Aunque la reparación quirúrgica en un entorno de presentación tardía plantea desafíos adicionales, Richardson et al 40 informaron de la mortalidad de sólo el 3% con 16% seguido de fugas después de la reparación primaria en esta población difícil. Mortalidad ligeramente superior (8% a 13%) se informó por el puerto et al 15 en pacientes similares
Una experiencia de Pittsburgh en una serie de 91 pacientes con reparación primaria de perforación del esófago como resultado de la mortalidad del 15%, el 62% de morbilidad y una estancia hospitalaria media de 24 días. 29 Otro estudio realizado por Schmidt et al 41 informaron un 14,5% la mortalidad general en el 62 pacientes con perforación esofágica. La mortalidad fue la misma entre los grupos operativos y no operativos. El estudio demostró claramente resultados superiores cuando el tratamiento se inició de inmediato, menos de 6 horas a partir del evento.
Los pacientes con perforación esofágica pueden progresar rápidamente a shock séptico y, por lo tanto, deben ser vigilados estrechamente. Los principios de la gestión de la perforación esofágica deben centrarse principalmente en control de código fuente y considerar en segundo lugar el proceso de la enfermedad subyacente ( . Fig. 1 ). Perforaciones esofágicas abdominales deben ser manejados quirúrgicamente debido a fugas estará libre en la cavidad peritoneal haciendo ineficaz la terapia conservadora
Como mínimo, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro debe administrarse temprano, y un tubo de pecho debe ser insertado para drenar los derrames y / o neumotórax mientras se determina el enfoque terapéutico. Se deben hacer planes para la nutrición parenteral hasta que la nutrición enteral se puede entregar de forma segura.
Perforación del Esófago Después de Nissen fundoplicatura
En ocasiones, los pacientes presentan 3 o 4 días después de la fundoplicatura de Nissen con dolor abdominal superior, fiebre, taquicardia y leucocitosis, y se encuentran en la ingestión de bario o una tomografía computarizada para tener una perforación del esófago. Estas perforaciones generalmente se pueden curar con la laparotomía inmediata, desmantelamiento de la funduplicatura, la reparación directa del esophagotomy en capas (con 40F bujía en el lugar para prevenir el estrechamiento), y vuelva a enrollar del Nissen. Colocación de stents endoscópicos Temporal es tentador tratar en esta situación, aunque no hay informes se encuentran en esto como todavía.
La fuga de Esophagogastrostomy Después esofagectomía
Fuga anastomótica es una complicación temida de Ivor Lewis esofagectomía. El manejo de esta fuga depende del tamaño de la fuga, el grado de contaminación, y la viabilidad del conducto gástrico. En pacientes con necrosis del conducto gástrico, claramente la anastomosis necesita ser desmantelado y una esofagostomía cervical y gastrostomía realizado. Por otra parte, en pacientes con un conducto viable y la contaminación que puede ser manejado con tubo de drenaje torácico, un stent endoscópica menudo resuelve el problema. El autor recomienda endoscopia en la sala de operaciones después de la estabilización de la condición del paciente. Si el conducto parece viable en la endoscopia, se recomienda la colocación de stent y drenaje con sonda pleural o la toracoscopia, o incluso la toracotomía y el drenaje de los espacios pleurales y mediastínicas. Si el conducto gástrico aparece gangrena, después de una toracotomía se realiza para extirpar el estómago gangrenosa. El remanente gástrico se reduce en el abdomen con gastrostomía para la alimentación, y una esofagostomía se realizó como se describió anteriormente. Una vez que el paciente se ha recuperado de esta enfermedad crítica, se puede contemplar la reconstrucción del esófago.
Apoyo nutricional es necesario hasta que la alimentación oral puede ser iniciada y sostenida con eficacia. El paciente permanece NPO durante aproximadamente siete días. Alimentación por sonda yeyunal se inicia en el día postoperatorio dos o tres en pacientes estables sin la evidencia de un íleo.
●Si una yeyunostomía no fue insertada en el momento de la reparación de la perforación, se puede insertar una línea central para la administración de nutrición parenteral cuando se anticipa un prolongado período de retardo de la alimentación enteral. Por lo general, esto no está indicado en pacientes previamente bien alimentados con lesiones iatrogénicas y mínima contaminación.
●El paciente se mantiene en antibióticos de amplio espectro intravenoso típicamente para 7 a 10 días, dependiendo del estado clínico.
●Un esofagograma contraste se obtiene en el séptimo día postoperatorio si el paciente está clínicamente estable. Si no hay ninguna evidencia de una fuga del esófago o íleo postoperatorio, se retira la sonda nasogástrica y se inician las alimentaciones orales.
●Drenajes permanecen en su lugar hasta que los pacientes están tolerando la alimentación oral y sin evidencia clínica de una fuga.
Resumen y recomendaciones — la perforación del esófago es un desafío diagnóstico y terapéutico debido a la rareza de la condición y la variabilidad en la presentación.
●Rápida diagnosis y la gerencia es fundamental para minimizar la mortalidad. Un retraso de más de 24 horas en el diagnóstico y el tratamiento de una perforación del esófago se asocia con una mayor tasa de mortalidad en comparación con un diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento (27 contra el 14 por ciento). (Ver 'Gestión inicial' arriba).
●La tasa de mortalidad tras la gestión operativa de una perforación del esófago es dependiente sobre la ubicación de la perforación, con perforaciones cervicales teniendo la menor tasa de mortalidad (6%) en comparación con perforaciones torácicas (27 a 34 por ciento) y las perforaciones intrabdominales (21 a 29 por ciento). (Ver 'Los resultados después de gestión operativa' arriba).
●Una reparación primaria es el estándar de oro de la atención y debe utilizarse para las perforaciones del esófago torácico y abdominal, así como para poder visualizadas perforaciones del esófago cervical. (Ver 'La reparación quirúrgica primaria' arriba).
●Drenaje sólo deberá realizarse para la perforación del esófago cervical solamente cuando la perforación no se pueden visualizar y cuando no hay ninguna obstrucción distal. (Ver 'Drenaje sólo' arriba).
●Desviación está reservado para pacientes que presentan inestabilidad clínica y más extenso procedimiento operatorio no es posible, o cuando extenso daño esofágico excluye una reparación primaria. (Ver 'Desviación' arriba).
●Mientras que no existen directrices, Stent esofágico puede ser apropiado para pacientes con comorbilidades extensas, avanzó sepsis mediastínica, o grandes defectos del esófago y la incapacidad del paciente para tolerar una cirugía más extensa (ver 'la colocación de stents endoscópicos' arriba). El stent debe ser colocado por un médico experimentado con este procedimiento.
●Esofagectomía debe realizarse cuando el paciente presenta con malignidad, daños del esófago que impida la reparación, o enfermedad esofágica benigna de la fase final. (Ver 'Esofagectomía' arriba).
●Gerencia debe ser reservado para pacientes clínicamente estables, sin evidencia de la inflamación sistémica, convenientemente diagnosticadas perforaciones y sin drenaje de cualquier colección en la pleura o el peritoneo. (Ver 'Gerencia' arriba).
