あらゆる循環器系手技に必須である、心房中隔穿刺について解説したスライドです。 動画もありますがupできなかったため、欲しい方はご連絡ください。 国立病院機構 九州医療センター 矢加部 大輔 This slide is E-learning for cardiology residents. Atrial septal puncture (Brockenbrough method) is essential procedure to perform catheter ablation and intervention of structure heart disease. Movie is available if you contact me by e-mail.

1. 本当は怖くない！
誰でもできるBrockenbrough
九州医療センター 循環器内科
矢加部 大輔
Lecture for Cardiology Residents

2. 不整脈手技をかじるメリット
• 不整脈疾患の病態、治療適応、治療法が分
かるようになる。
• 心臓の解剖を別の角度から理解できるように
なる。
• 迅速な中心静脈穿刺、BB、ペーシングなど、
他の分野でも応用できる知識と技術が習得
できる。

3. Brockenbrough (BB)が必要な手技
• EP
- AF/左房AT
- WPW症候群(左側副伝導路)
- VT/VF(経中隔アプローチ)・・・AVR機械弁、Impella等
• SHD
- MS: PTMC
- MR: MitraClip, TMVR
- AS: antegrade BAV(以前は”PTAV”), TAVI
- LAA closure

4. まずは基本から
何がどこにあるか分かりますか？
RAO LAO

5. ヒント RAG
RAO LAO
IVC
RAA
EV
RA/RV
(重なり)
CSos
PA
SVC
IVC
RAA
RVTV
RVOT
PuV
PA
RA

6. 下大静脈弁
(ER/V; Eustachian ridge/valve)
• 胎生期に、下大静脈洞から卵
円孔、左房へ酸素化された血
液を運搬するために存在してい
た。
• 出生後退縮するが、中途半端
に残存するとキアリ網となる。
• いわゆる「心臓骨格」の一つ。
• AFLアブレーションの際、IVC側
でcontact forceが得られにくい
原因になる。

7. ヒント LAG
LAO
LA
LV
LSPV
LIPV
LV
RAO
LAA
LSPV
LA
MV

8. 正解
RAO LAO
RAOは長軸方向、LAOは短軸方向を観察する時に使用する。

9. まず、SL-0ガイドワイヤーをSVCへ
盲目的に行くと、IVC→PFO→LA→LAAになるので要注意！！
RAO LAO

10. RF needle
スタンダードカーブ ラージカーブ
ハブ

11. 針はぎりぎりまで入れる
（出さない）
SL-0の先端
RF needleの先端

12. 5時方向に向けて引いていく
右房
左房
大動脈
後壁
前壁
前壁
5mm/秒くらいのスピードで引く

13. 卵円窩に「落とす」
卵円窩に「落ちる」感覚は手には伝わりにくい。視覚的に評価。
（通電・穿刺時は手に「プツン」という感覚あり）
LA
RA
Tentingしている
ことを確認！

14. 穿刺点を確認する方法
• ICEを活用する方法が確実
• 補助所見
- 先端造影→矢加部はroutineで施行
- メルクマール(Hisカテ、Ao-cusp)との比較
- 先端の動き
- 先端圧所見

15. 先端造影（成功）
RAO LAO
造影剤が残らず、tentingしていると良い。

16. 先端造影（ダメな例）
RAO LAO
造影剤はしばらく残存するが、引けば問題ない。

17. メルクマール
CSカテとほぼ平行
※RF-ABLは後壁寄り(clockwise)、Cryo-ABLは
前壁下寄り(引いてcounter clockwise)が望ましい
Hisカテよりも左房側
Ao-cuspよりも左房側
Aortaに入れた
ガイドワイヤー
RAO
LAO

18. もし、違うところを刺してしまったら・・・
• 大動脈・・・先端造影で造影剤がAoに抜ける
• 左房後壁・・・心臓周囲が造影される
針だけなら問題ないことが多い。
すぐにLAOで心陰影を確認！
心エコー＋Aラインスタンバイ！
ただし、シースでブジーするとアウト！！

19. 大動脈穿刺
先端造影で、造影剤が
大動脈に抜けていく

20. 心房中隔解離
• 心房中隔は2層構造
になっている。
• 2本目のシースを入れ
る時に起こることが多
い。

21. 心タンポナーデ
• LAOで左房側の心陰
影の拍動が消失（呼
吸性変動のみ残存）
• 血圧低下よりも鋭敏
な所見。

22. まとめ
• 透視をみて心臓の解剖が把握できるようにする。
• 合併症（大動脈穿刺・後壁穿刺・中隔解離）に注意する。
→シースを入れなければ問題ないことがほとんど。
• 怪しいと思ったらLAOを見る！
• 不整脈手技をマスターすることは、心臓をより解剖学的、
発生学的に勉強することにつながる！
• 常に鬼手仏心の気持ちで望むこと。