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日本医疗制度镜鉴-《财经》
- 1. Reference 镜鉴 Reference镜鉴 98 99 日本医疗制度镜鉴 文 ｜张兴 中国正把政府职能、巩固市场在资源配置的基础作用及改善民生提到 新高度。这三者均与医疗卫生息息相关，如何贯彻落实，日本的经验 或对中国有所启发 日 本的卫生保健系统被认为是 世界上最优秀的卫生保健系 统之一。与中国一水之隔的 日本，自古深受中国影响，至今诸多 社会、文化及医疗保健传统仍与中国 有许多共通之处。 上世纪 50 年代至 70 年代，日本 迎来经济腾飞，政府借此逐步建立并 发展了一套目标清晰、层次分明的社 会保险体系，提高了人口的综合健康 素质，为日后的繁荣，社会稳定奠定 了基础。 中国在上世纪 80 年代改革开放以 后同样经历了经济的飞速增长。弹指 一挥，已 30 年有余，虽取得了举世瞩 目的经济建设成绩，然就卫生保健体 系而言，仍有很大的提升空间。 近年来中国政府试图抽丝剥茧、 以点及面破解医疗难题的手段似乎大 都陷入僵局，或收效甚微。患者、医生、 政策制定者均有苦衷，而又难以达成 共识。医疗问题横亘于三方，难以化解。 反观日本的卫生保健体系，其公 平性、可及性、健康支出及健康产出 等多方面表现卓越。 就公平性和可及性而言，日本医 疗保险体系覆盖全部居民，无论城乡 及就业状态，医疗保险覆盖所有居民 70% 的医疗支出，老人及儿童还有额 外的优惠政策，而且居民可以自由在 多数医疗机构获得服务而不需要转诊 手续；就健康产出而言，经济合作与 发展组织（OECD）及世界卫生组织 数据均显示，包括婴儿死亡率、人均 期望寿命、人均健康寿命等各项指标， 日本均在世界名列前茅；而日本卫生 支出的 GDP 占比基本与 OECD 国家 平均水平持平，明显低于美国、德国、 法国等其他发达国家水平。 日本卫生保健体系出众，源于其 系统的社会保障体系的支撑及卫生保 健体系内部合理制衡机制。 医疗卫生问题是世界性难题。日 本的卫生保健体系亦非无懈可击，经 济停滞及人口老龄化对其可持续性构 成了巨大的潜在风险。然他山之石， 犹可借鉴，尤其是对于处在转型时期 的中国。十八届三中全会掀开了新一 轮改革的大幕，转变政府职能、巩固 市场在资源配置的基础作用及改善民 生被提到了新的高度。这三者均与医 疗卫生息息相关，如何贯彻落实，日 本的经验或对我们有所启发。 历史 健康保险是社会保险的重要组成 部分，其相对独立，但又与其他社会 保障体系，如社会救济、社会福利等 相互联系。这里，我们重点梳理日本 社会保险体系（健康保险制度、养老 金制度以及护理保险制度）的发展过 程。 千 叶 大 学 教 授 Hiroi 将 社 会 保 障分为三种模式，以英国为代表的全 民覆盖模式（Universal model）、以 德国为代表的社会保障模式 (Social insurance model) 及 以 美 国 为 代 表 的 市 场 主 导 模 式 (Market-oriented model)。 全民覆盖模式下，社会保险覆盖 全部国民并为国民提供均等福利，主 要由税收维持系统正常运作。社会保 障模式主要覆盖就业人员，福利水平 与缴纳保费相关，主要通过保费维持 系统运作。市场主导模式主要由私人 保险系统提供社会保险服务，政府为 居民提供基本的公共救助，这是一种 自助和依靠志愿服务的社会保障系统。 最初，日本学习德国，主要采取 以雇员为基础的社会保障模式，随后 日本社会保险的诸多特性向英国的全 民覆盖模式靠拢，采取了税收和保费 相结合方式，建立了“国民皆保险”“国 民皆年金”的全覆盖模式。Hiroi 把从 “二战”期间至上世纪 80 年代末日本 的社会保险制度发展分为三个阶段： 1. 初始阶段 日本社保全民覆盖的理念可追溯 至“二战”时期。彼时，因战争需要， 受陆军“健民健兵”政策的影响，日 本制定了一系列改善国民体质的政策， 客观上在全国范围内促进了“国民皆 保险”理念的形成。1927 年《健康保 险法》获批，日本第一个健康保险计 划开始实施。该计划是基于雇员的健 康保险，主要面向有 10 名以上雇员的 企业员工。1938 年《国民健康保险法》 开始实施，该法案下的国民健康保险 计划（以下简称“国民健保”）在自愿 的前提下为个体经营者提供健康保险。 随后，覆盖雇员的养老金体系在全国 范围内建立。1943 年，除了若干大城 市，国民健保覆盖了全日本大约 95% 的市、村、町。 这一时期的健康保险系统保障水 平低，不同职种间保障水平差异明显， 被称为第一次社会保险全覆盖时期。 这一阶段也是日本社会保险体系形成 的初始阶段，基于社区的国民保险计 划得以建立，基于雇员的养老金项目 被引入。这两大体系为日后成熟的全 覆盖社保体系搭建了基本的框架。 2. 腾飞阶段 “二战”期间，日本民生凋敝，经 济萧条，第一次社保全覆盖亦随战败 一起终结。战后，在美国社会保障调 查团的督促下，日本开始社会保障体 系重塑工作，并于 1948 年修订了《国 民健康保险法》。因战争而陷入瘫痪状 态的国保体系开始重新启动。 这一时期，“全民皆保险”的理念 已经基本形成，随着日本经济的飞速 发展，从上世纪 50 年代起，社会保险 全民覆盖模式的诸多要素被引入并逐 渐占据主导地位。1951 年，日本政府 创设国民健康保险税；1955 年，通过 修订国民健康保险法建立了国库对健 康保险的补贴机制。此后，国民健保 基金的税收占比由 1953 年的 20% 上 升至 1984 年的 50%。1958 年，国民 健康保险法再次被修订，修正案不仅 规定所有国民必须参加国民健康保险， 而且规定健康保险的报销比例不得低 于 50%。在 1961 年，随着覆盖就业 人员和无业人员的强制国民养老金计 划的正式实施，日本政府宣布全民覆 盖的社会保障体系正式建成，尽管保 障水平及各体系间的公平性还不尽如 图 1 ：OECD 主要发达国家卫生 支出的 GDP 占比 美国 德国 英国 OECD 日本 单位：％ 1990 年至 2010 年 18 16 14 12 10 8 6 4 日本卫生保健体系出众，源于其系统的社会保障体系的支撑及卫生保健体系内部合理制衡机制。
- 2. Reference 镜鉴 Reference镜鉴 100 101 人意。这一阶段被称为日本社保体系 的腾飞阶段。 3. 最终阶段 这一阶段，日本的社会保险体系 在试错中不断完善，社会保险全民覆 盖的框架最终得以确立。 经济的快速发展支撑了日本政府 持续提高社会福利的雄心。政府逐步 统一并上调了不同健康保险计划的待 遇，并且建立了高额医疗费用补偿机 制（个人医疗支出超过一定数额后， 由高额医疗补偿机制分担）。 然而，1972 年针对 70 岁以上老 年人的免费医疗政策给日本的健康保 险体系带来灾难。老年人的医疗需求 在这项雄心勃勃政策的诱导下海量释 放。为了迎合老年人的需求，医院数量、 病床数量，特别是长期疗养病床的数 量迅猛增加。这项政策导致医疗支出 迅速膨胀，国民健保基金支付压力增 大。尽管从上世纪 80 年代开始日本政 府逐步终止了老年人的免费医疗政策， 但其对日本医疗体系产生的长期影响 至今仍未消除。 发生在上世纪七八十年代的两次 石油冲击引发日本经济衰退，加之人 口老龄化造成健康支出增加，日本财 政状况日益恶化，政府不得不重新审 视其健康保险系统。由于基于雇员的 健康保险参保人退休后大量转入基于 社区的国民健保系统，导致国民健保 支出压力剧增。因此，两项新的健康 保险计划——老年健康保险计划及退 休人员健康保险计划——被相继引入， 用以调整不同保险计划间由于参保人 员年龄构成差异造成的巨大的医疗支 出差异。 老年健康保险计划取代了原有的 老年免费医疗政策，为所有 70 岁以上 及 65 岁 -69 岁伴有严重残疾的老年 人提供健康保险。该计划的资金来源 包括税收、保费及参保人的共付部分， 剩余的部分由健康保险承保人、中央 政府及地方政府按一定比例分担。患 者自费比例约为总费用的 10%，这在 一定程度上抑制了老年人的过度医疗 消费。 退休人员健康保险计划并非独立 于国民健保的单独保险计划。由于雇 员退休后都会转移到国民健保计划中， 退休人员健康保险计划确定了原承保 人和国民健康保险对退休人员的支出 责任，缓解了国民健保的支付压力。 老年健康保险计划覆盖了一系列 综合保健服务，包括医院提供的长期 护理服务以及中级养老机构提供的护 理服务。覆盖中级养老机构的目的在 于引导老年人利用养老设施，而逐步 降低综合医院长期疗养病床数量。但 此项设计并未达到预期效果，反而造 成了老年疗养体系由民政（社会保险） 和卫生（健康保险）交叉管理的局面。 医院内的长期护理及中级养老机构由 健康保险覆盖，其他养老机构及家庭 护理由其他社会保险计划覆盖。对养 老服务的人为割裂，严重影响了服务 的质量及效率。而长期疗养病床作为 医院的主要盈利手段之一，各医院也 并没有动力削减其数目。大量运营长 期疗养病床占用了有限的医疗卫生资 源，推高了医疗支出，并成为日本超 长平均住院日数的间接原因之一。这 些缺陷为下一步的改革埋下伏笔。 4. 完善阶段 为便于描述上世纪 90 年代以后日 本社会保险体系的发展，我们将这一 时期称为日本社保体系的进一步完善 阶段。 在这一阶段，日本经济增长进一 步放缓，老龄化程度加深，因此财务 的可持续性及应对人口老龄化成为制 定政策的主要着眼点，两项重要制度 开始实施。其一，长期护理保险制度 于 1997 年被国会批准，并于 2000 年 正式实施。该制度重新整合了养老保 险，结束了养老服务由民政和卫生长 期分治的局面。合并后的制度综合为 老年居民提供了医疗、居家照顾等服 务。更为重要的是，该制度的资金由 社会共同分担，缓解了健康保险财政 压力。其二，高龄老年健康保险计划 于 2008 年开始实施，75 岁及以上老 年人自动进入高龄老年保险计划。为 对高龄老年人提供更好的支持，该制 度覆盖了更为全面的卫生保健服务。 同时为了缓解国民健康保险的支付压 力，该制度采用了独立的多元化筹资 机制，由个人、各级政府及其他保险 机构分担医疗费用。 现状 根据世界卫生组织公布的数据， 日本多项健康指标均名列前茅，如婴 儿死亡率全球最低，女性人均期望寿 命、人均健康期望寿命全球最高，男 性人均期望寿命、人均健康期望寿命 全球排名第二。OECD 数据显示，日 本卫生支出 GDP 占比与 OECD 平均 随着医疗市场的逐步放 开，政府职能需重新定 位，管理的侧重点应逐 步 由 “ 医 院 ” 过 渡 到 “医保” 水平持平或略低。2000 年《世界卫 生报告》统计，日本的健康水平位列 世界第一，卫生筹资公平性居世界 8 位 -11 位，卫生系统总体绩效居世界 第 10 位。 日本的卫生保健体系的表现为何 如此出众？作为传统的发展型政府国 家，日本医疗保健制度发展和完善历 程，多由政府的有形之手主导。然而 不同于中国卫生保健体系中政府的大 包大揽，其巧妙地利用了私人部门的 特长。政府和私人部门相互制衡而又 协同作用，共同创造了出色的卫生保 健系统。私人部门增加了系统的活力 并保障效率，而政府则通过复杂的手 段成功控制了医疗费用快速增长，并 且维持了系统平衡。政府始终如一地 追求为居民平等、公平地提供医疗服 务的理念，亦是日本医疗保健体系出 众的重要因素。 日本法律规定，所有日本公民以 及持有长期签证的在日外国公民必须 参加健康保险计划。参保人通过四种 渠道支付卫生保健服务费用：保费、 就诊时的共付部分、健康保险税以及 自付部分（主要是用于支付健康保险 未覆盖的医疗服务）。日本的医疗服 务提供者主要包括医院（拥有 20 张 及以上床位）及诊所（少于 20 张床 位），其中大部分为非营利性机构，并 且约有 70% 为民营机构。第三方保险 机构主要负责征收保费并直接付费给 医疗服务提供者。截至 2011 年共有约 3500 个保险机构，其中大部分类似中 国的事业单位，主要负责国民健康保 险的管理。因此尽管保险公司数量巨 大，但几乎不存在竞争。政府主要负 责宏观政策制定、地区医疗规划编制、 医疗机构准入、行业监管及公立医院 管理等行政职责。 日本的基本卫生政策被定义为严 格控制的付费系统结合自由的卫生服 务供给系统。就付费系统而言，政府 通过设定全国统一的医保价格目录控 制医疗费用。该目录控制了所有保险 计划到几乎全部服务提供者的现金流。 在这项制度下，所有的医院，无论是 公立还是私立，所有的医疗服务、器械、 药品在全国范围内均统一定价。价格 目录每两年调整一次，修订分别在整 体水平及条目水平进行。 首先，内阁府根据国内的政治及 经济状况确定价格目录的整体修订率， 然后医疗服务、器械及药品等的价格 会在整体修订率的框架内被逐条进行 修订，修订后费率变化的总和相当于 内阁府设定的整体修订率。各条目价 格修订后对整体修订率的影响是经过 数量加权的，医疗服务及资源的用量 数据来源于全国健康保险理赔数据调 查。整体修订率确定后，逐条修订的 具体工作将会交由厚生劳动省的咨询 机关中央社会保险医疗协议会（下称 “协议会”）办理。协议会主要由利益 相关者代表组成，通过谈判，逐条修订。 然而由于确定价格的过程极其复杂， 谈判实质上主要在厚生劳动省官员和 医疗服务提供方代表之间展开。各条 目的修改情况经常由厚生劳动省的态 度所决定。为了控制医疗支出，最终 往往偏向于采用抑制先进医疗服务消 费而鼓励使用基本医疗服务的决定。 就供给方而言，日本政府采取了 自由主义的管理理念。按照《医疗法》 要求，开设医院需地方主管部门审 批，而设立诊所仅需在地方主管部门 备案即可。尽管政府负有地方医疗规 划的职责，但其对开设医疗机构采取 了非常中性甚至被动的管理措施。小 泉纯一郎执政期间广泛采纳的新公共 管理政策，更加巩固了以市场为导向 对公共部门进行管理的理念。较低的 行政准入门槛与日本的医疗传统相结 合，催生了数量巨大的医疗机构及病 床。2005 年数据显示，日本急症病床 数为 OECD 国家平均水平的两倍。医 疗市场自由主义的另一方面是就民众 就医而言。在日本尽管有数量众多的 诊所，它们通常提供初级卫生保健服 务，但其并没有真正建立起健康“守 门人”制度，患者可以随意选择初级、 二级甚至三级医疗机构就诊。 基于以上政策特点，有学者提出， 日本出色的卫生保健体系除去固有的 环境、基因及生活习惯等因素外，主 要源于以下两点。第一，大量使用的 门诊服务。OECD 国家中，日本的人 均医师访问次数最高。尽管日本的人 均病床数也很高，但由于其超长平均 住院日数导致的较低的病床周转率， 其住院服务使用量相对来说并不高。 使用门诊服务不仅比住院服务更廉价， 而且还加强了医生与患者之间的联系， 医生可以更及时地掌握患者健康情况 并对患者做出指导，起到预防重大疾 病的作用。第二，对供方采取的成本 控制手段。日本政府通过不断削减医 疗服务、药品及器械价格来控制医疗 支出增长。自 2002 年以来日本政府 连续四次下调价格目录的整体修订率， 对医疗支出增长影响显著。 然而日本的卫生保健体系亦存在 两个明显的问题。其一，私人部门主 导的市场推高了医疗服务的使用量。 在日本，约有 80% 的医疗机构及 70% 的病床由私人部门运营，竞争非常激 烈。然而不同于其他市场，竞争在医 疗服务市场并不必然产生高效。因为 医生可以利用医疗领域专业性所产生 的信息不对称优势诱导患者进行消费。 在按项目付费的模式下，医生有动力 为患者提供尽可能多的服务。此外， 由于健康“守门人”制度的缺失及转 诊制度不健全，许多大医院亦热衷提 供初级卫生保健服务，造成医疗资源 错配，降低了保健体系的整体效率。 图 2 ：医疗价格目录修订率变化 3.0 1.9 -1.7 -1.3 -1.36 -1.36 -1.2 -1.4 -1.8 0.38 1.55 1.379 -1.375 0.004 0.19 -0.82 -3.16 -1.0 -2.7 0.2 -1.0 2.0 1.0 0 -1.0 -2.0 -3.0 -4.0 2000 年 2002 年 2004 年 2006 年 2008 年 2010 年 2012 年 医疗服务价格 药品价格 总体修订率 单位：％
- 3. Reference 镜鉴 103 Reference 镜鉴 102 另一方面，为控制医疗费用过快 增长，政府主导制定的医疗价格目录 更加青睐廉价安全的初级保健服务或 常规诊疗服务，许多先进的诊疗方法、 药物及仪器被排除在医疗价格目录之 外。短期而言，这项措施可以控制医 疗费用上涨，然而压制技术进步可能 从长期上降低卫生保健系统的效率。 不仅如此，即使目前日本的卫生 政策也被认为是难以为继的。首先， 随着老龄化程度加深，卫生保健需求 总量持续攀升；其次，日本经济自上 世纪90 年代以来陷入萎缩至今仍未见 明显好转，高筑的政府债务仍是悬在 日本经济头顶的一把利剑；最后持续 调低医疗价格的政策亦难以持久，过 度压制价格会使产品质量降低甚至彻 底从医疗市场上消失。 有机构认为日本的医疗价格已经 降到了拐点。实际上自 2008 年以来， 日本政府已经连续两次向上调整了价 格目录的整体修订率。 为应对危机，日本政府已经采取 了多种政策，如提高消费税率；开展 健康促进运动，改善不良生活方式； 改革健康保险结构，创立高龄老年健 康保险计划；改革公立医院，提高效 率；以及大规模削减医院内长期疗养 病床等。但效果如何目前尚未见分晓。 医疗难题正持续考验着日本执政者、 利益团体及民众的智慧。 为中国带来的启示 经历了近 30 年变革后，中国的医 疗制度再次处在舆论的风口浪尖。看 病难、看病贵两大难题仍未得到妥善 解决。研究日本社会保障及卫生保健 体系对建设中国卫生保健体系有以下 两点启示。 其一，政府要合理安排建设综合 社会保障体系的路径。患者就医要有 适当保障水平的健康保险支持；老年 患者还需要有养老金保障其基本生活； 贫困患者需要社会救助体系为其获得 必需医疗服务兜底；为应对人口老龄 化挑战，中国的长期护理保险制度亦 应提上日程。 此外，医院是提供医疗服务并且 财务独立核算的机构，过量社会保障 及救助职能，非其力所能及。医疗机 构的传统道德定位和其现实功能定位 间的差距助长了紧张的医患关系，这 种差距只能通过完善社会保障进行弥 合。 然而，综合社会保障体系建设非 一蹴而就的易事，在中国人口众多、 资源有限的背景下，不同保障体系的 建设及发展顺序，实需认真讨论分析。 日本社保体系的发展，给我们提供了 一份清晰的研究样本：优先建立并完 善健康保险体系，逐步发展养老金制 度，随着人口老龄化的出现，调整健 康保健体系并设立老年长期护理保险 制度。 改革开放以来，中国社会保障 建设取得了巨大的成就，尤其是进入 新世纪后，各项社会保障制度建设加 速，2010 年中国健康保险覆盖率超过 95%。与此同时养老保险亦受到空前 重视，在 2012 年全国“两会”召开前 夕，人社部宣布中国已基本实现社会 养老保险制度全覆盖。 尽管成就巨大，但潜在的问题及 风险不容忽视。社保体系建设依旧延 续城乡二元化及管理、筹资分散化、 碎片化的模式。保障水平偏低，地区、 城乡不平衡等痼疾依然存在，更为严 重的是覆盖面的迅速扩张导致地方社 保支出压力剧增。有些地区甚至通过 扩新还旧的方式弥补当期支出缺口。 然而，随着覆盖率的不断提高，保费 增幅降低，支出增加，必将构成财政 隐患。与其广泛铺开，不如重点突破， 优先完善健康保障体系。构建城乡均 等的健康保障体系，并适度提高保障 水平，顺应民意，符合十八届三中全 会精神，可以作为破解城乡二元结构， 建立均等化公共服务的先行先试政策。 其二，要建立计划与市场相互制 衡的机制。在中国目前条件下，建立 制衡机制有以下几重含义。 首先，政府应着重塑造卫生体系 的公平性。为全体公民公平地提供必 要的医疗卫生服务是服务型政府的一 项重要职能。通过“提低降高”整合 目前“三轨制”的医保体系，有利于 增进社会公平，缓和医患矛盾。同时 国家应当建立对欠发达地区健康保险 基金的转移支付机制，缩小地区差异。 其次，应当转变中国当前医疗市 场政府一家独大的局面，通过市场竞 争提高医疗资源配置效率。公立医院 垄断的医疗服务市场与政府管理运营 的健康保险体系难以形成有效制衡。 在目前的框架下，无论公立医院绩效 如何，终有政府为其兜底。向社会资 本开放医疗市场，清除医疗人力资源 流动的壁垒，营造公私部门各司其职， 公平竞争的市场环境，有利于增加医 疗服务供给，提高医疗服务系统效率， 促进医疗资源合理配置。公立医院侧 重社会保障性功能，重点保障非营利 性及偏远地区医疗服务；私立医院可 提供特色医疗、个性化高端医疗服务； 常规医疗服务由市场决定，优胜劣汰， 经营不善的公立医院同样要面临破产 或转制风险。由此或可破解中国卫生 资源总量不足及配置结构性失衡的双 重问题。 最后，随着医疗市场的逐步放开， 政府职能需重新定位，管理的侧重点 应逐步由“医院”过渡到“医保”。随 着医疗市场的成熟，政府应当逐步缩 减公立医院，尤其是城市等医疗资源 丰富地区的公立医院占比，淡化办医 职能，强化健康保障职能。针对医疗 市场开放后可能存在的医疗费用快速 上涨的风险，政府应加强医疗成本控 制机制建设。目前医疗服务、健康保 险及医疗价格由不同政府部门分管的 格局制约卫生保健体系的整体设计， 不利于合理科学的价格形成机制。日 本的健康大部制及政府主导的医疗价 格谈判机制可为中国未来政府职能定 位提供参考。 作者为日本国立政策研究大学院大学博士 财小二（ID：caixiaoer521） 刷脸求关注 跟我们一起 共同见证《财经》在互联网时代的成长与革新！ 欢迎加入《财经》杂志官方读者微信群——财经的朋友们 （扫描管理员财小二微信二维码，添加时需要注明姓名+行业） 广告