3. PULSIOXIMETRIA
• La pulsioximetría es un método no invasivo que pretende medir
el nivel de saturación arterial de la oxihemoglobina (SaO2)
• Luz que pasa a través de la materia, se transmite, se absorbe o
se refleja.
• La absorción relativa o reflexión de la luz se usa en dispositivos
de vigilancia para estimar [ ] de sustancias disueltas.
4. PULSIOXIMETRIA
Basada en la Ley de Beer – Lambert:
Si se conoce la intensidad de una que luz atraviesa una
cámara de dimensiones conocidas y la luz transmitida,
puede determinarse la [ ] de una sustancia disuelta.
5. PULSIOXIMETRIA
• Normalmente hay 4 tipos de Hb:
• Oxihemoglobina (HbO2)
• Hemoglobina reducida (Hb)
• Metahemoglobina (metHb)
• Carboxihemoglobina (COHb)
• Cada uno tiene un perfil de absorción de luz diferente.
6. DISEÑO BASICO DEL PULSIOXIMETRO
• Dos diodos emisores de luz LED y un foto diodo como
transductor de transmisión y de detección.
• Los dos LED se activan de forma alternativa.
• Luz roja la absorbe la Oxihemoglobina.
• Luz infrarroja la absorbe la Desoxihemoglobina.
7. OBTENCIÓN DE LA SAT O2
• La luz puede ser absorbida por el tejido, por la sangre
arterial, capilar y venosa.
• Absorción se divide en un componente pulsátil y no
pulsátil.
8.
9. CAUSAS DE ERROR
• No da iformación sobre la ventilación del paciente:
solo oxigenación.
• Se puede desarrollar hipercapnia importante cuando
se administra O2 suplementario en una ventilación
espontánea.
12. ANESTESIA RAQUÍDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y farmacológicas.
Raquídea
Masa de mdto
(volumen)
pequeña carente
de efecto
sistémico.
Epidural
Masa de
anestésico
grande con
riesgo de efecto
sistémico.
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14. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
• Sépsis en sitio distinto al de punción.
(corioamnionitis o infección de
extremidades inferiores)
• Enfermedad cardíaca: niveles
sensoriales por encima de T6 es una
contraindicación relativa para
anestesia espinal.
• Estenosis aórtica.
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16. ANATOMÍA
• Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran variabilidad
interindividual.
• Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores (motoras).
• Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.
• Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y
de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.
• El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión intra-
abdominal.
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17. ANATOMÍA
• Piamadre: Muy vascularizada.
• Aracnoides: Avascular, responsable del
90% de la resistencia a la migración
farmacológica.
• Duramadre: Extensión de Duramadre
craneal. Va desde agujero magno hasta S2
(filum terminal)
MENINGES
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23. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
• Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA
• Simpatectomía depende altura del bloqueo.
• Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%
• Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
• Ptes coronarios RVS 33%
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24. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
• Factores de Riesgo para Hipotensión
Hipovolemia
Hipertensión
perioperatoria
Altura del
Bloqueo
> 40 años
Obesidad
Consumo
alcohol
crónico
Procedimiento
urgencia
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25. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
• FC puede descender por bloqueo alto.
• Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
• Bloqueos más altos de T4
• Normotensos: TAM 32%.
• Hipertensos: TAM 50%.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)
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26. EFECTOS FISIOLÓGICOS
RESPIRATORIO
• Vt: sin cambios.
• Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la
musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
• Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del encéfalo.
(Frénico – Diafragma)
• Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis de
músc. respiratorios.
Pocas consecuencias clínicas.
Paro respiratorio poco frecuente.
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27. EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
• Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática
(vagal) sin oposición. (Atropina T5)
Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes
Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia
peridural que endovenosa.
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28. EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo
sanguíneo arterial.
• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático. Cuando el
flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo ocurre con el flujo
sanguíneo hepático.
La PA debe ser controlada durante la anestesia para
mantener la perfusión hepática.
• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en pacientes con
enfermedad hepática.
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29. EFECTOS FISIOLÓGICOS
RENAL
• Retraso de Egreso Hospitalario.
• Evitar administración excesiva cristaloides.
La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica. Los
descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión fisiológica
escasa.
• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado.
Bloqueos Neuroaxiales Retención Urinaria.
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33. TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe recibir algún sedante, pero no demasiado,
para estar cómodo durante el procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y
después de la administración de la anestesia espinal.
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34. TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
• Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.
• L2-L3, L3-L4, L4-L5.
• La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza,
y el área debe ser cubierto de manera estéril.
• Habón cutáneo.
• Bisel paralelo a las fibras durales long.
• Anestesia local. opcional.
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35. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Se palpa el espacio
deseado.
• La aguja se coloca con un
ángulo craneal leve de 10
a 15 grados.
• Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar al
SS. (Duramadre)
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36. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
• Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
• Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90
grados puede ser útil.
• Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la
aguja, y colocar la aguja más craneal.
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37. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.
• > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
• < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
• Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta la
aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios en la
dirección cuando la aguja llega a las meninges.
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38. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
• Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el paciente
puede sentir una parestesia.
• Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es una
raíz nerviosa cola de caballo
• Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto con
una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe ser
removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.
• Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg.
0,5 ml/seg
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39. TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
• Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o dificultad para
flexionar la columna vertebral.
• El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
• Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia espinal. Palpar la
apófisis espinosa.
• La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia el centro
del espacio.
• Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm inferior a la
apófisis espinosa superior.
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41. FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la potencia del
agente, el inicio y duración de la anestesia y los efectos
secundarios de la droga.
La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la
eliminación.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.
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42. FARMACOLOGÍA
La médula espinal tiene dos mecanismos para la captación
de los anestésicos locales.
1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que
es un proceso lento. Sólo la parte más superficial
de la médula espinal se ve afectada por la
difusión de los anestésicos locales.
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43. FARMACOLOGÍA
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de la
piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC. Los
espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales
que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la médula espinal y
penetran en zonas más profundas de la médula espinal.
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44. FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de los
anestésicos locales del tejido de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el
espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de la
duramadre en ambas direcciones.
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47. MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
• El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos
con una duración de 1 a 1,5 h.
• Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación
con síntomas neurológicos transitorios (SNT)
• SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los
pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.
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48. MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
• Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia
espinal con muy poca incidencia de SNT.
• El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con
una duración de 210 a 240 min.
• Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en
anestesia espinal en los Estados Unidos.
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49. MEDICAMENTOS
TETRACAINA
• Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210
a 240 minutos al igual que la bupivacaína.
• SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas del 0% al
30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la
bupivacaína.
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50. ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y PROLONGAN LA
ANESTESIA
VASOCONSTRICCIÓN
LIMITA LA REABSORCIÓN
SISTÉMICA DEL AL
PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
SINDROME DE
CAUDA
EQUINA??
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51. ADITIVOS PARA LOS AL
EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)
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52. ADITIVOS PARA LOS AL
OPIOIDES
• Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de
la ME: (mu, Kappa, delta).
• Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han
utilizado por vía intratecal.
• Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea,
prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo, retención
urinaria.
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53. ADITIVOS PARA LOS AL
AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)
• Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y
bloqueo motor.
• Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por mecanismos
presinápticos y postsinápticos.
• Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y facilita la
acción de los anestésicos locales, prolongando así el bloqueo del
motor cuando se usa como aditivo.
• Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y sedación.
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54. ADITIVOS PARA LOS AL
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
• Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y
producen analgesia cuando se inyecta por vía intratecal.
• Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la
acetilcolina y la generación de óxido nítrico.
• Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia
ansiedad, agitación, inquietud y debilidad de extremidades
inferiores. (no permiten su uso generalizado.)
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55. COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
• Tasa de complicación neurológica 0,03%.
• Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción
de agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de
la médula espinal, la contaminación bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formación de hematoma.
• No se sabe si la inyección del anestésico local después de
una parestesia provocada se debería evitar.
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56. COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
• Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
• El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se
asocia.
• Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través
de catéteres continuos espinales o anestesia espinales
múltiples.
• Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de
anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede
ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.
• Evitar uso conservantes.
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57. COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
• Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de
esteroides.
• Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal,
sustancias neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la
columna vertebral, el trauma.
• Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales,
detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin querer se
inyectan en el canal espinal.
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58. COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
• Rara complicación después de la anestesia espinal.
• Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
• Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante, edad avanzada, el
sexo femenino, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de
aspirina concomitante, y la duración de la terapia.
• La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el espacio epidural.
• Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay undesarrollo progresivo, se
puede requerir cx inmediata. (RM columna vert.)
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59. COMPLICACIONES
MENINGITIS
• Puede ser Bacteriana o aséptica.
• Fuentes infección: Contaminación del equipo para el procedimiento,
de los mdtos, infección del pte, flora oral del anestesiólogo.
• Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.
• Aséptico: Contaminación química, detergentes.
• Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
• Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis.
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60. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
• Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades
cotidianas.
• Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con
decúbito supino.
Tracción sobre las raíces
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.
Pérdida de LCR
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61. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Dolor FSC
• Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.
• < Indicencia con edad y tipo agujas.
• Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama, analgésicos y
sumatriptán.
• 1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan espontáneamente.
• Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)
• Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
• 2do parche. Eficacia 90%.
Presión LCR
Flujo
sanguíneo
cerebral FSC
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62. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Complicaciones del Parche epidural:
• Dolor de espalda (35%),
• Dolor en cuello,
• Dolor en extremidades inferiores,
• Elevación de la temperatura transitoria,
• Parálisis de pares craneales,
• irritación de la raíz nerviosa,
• Convulsiones,
• Deterioro mental agudo,
• Hematoma subdural,
• Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.
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63. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
• Tratamiento:
• Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
• 1 taza café 150 mg cafeina.
• Vasoconstricción, estimula SNC.
• Complicaciones: Convulsiones, FA.
• Sumatriptan:
• Agonista de la serotonina vasoconstricción cerebral
• Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang, Prinzmetal.
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64. COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA
• Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia
cerebral.TENSIÓN ARTERIAL GASTO CARDIACO
ISQUEMIA CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR
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65. COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
• Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
• Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
• Situaciones implicadas:
• Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
• Sedación excesiva.
• Disminución de la precarga.
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66. COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
• BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)
• Manejo según guias de ACLS.
Barorreceptores de
baja presión de la
AD
Células Marcapasos
Coronarios.
Mecanorreceptores
AI.
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67.
68. ANATOMIA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
• vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.
• 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
• Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:
- C7 :sobresale de la nuca
- D3 : espina del omoplato
- D7 : punta del omoplato
- L4 : espina iliaca ant- sup
- L5 : fosita lumbar
71. ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL
Desde agujero magno hasta hiato sacro
DELIMITACION:
- anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales +
lig. vertebral longitudinal posterior
- posterior: lig. amarillo
- lateral: pedículos vertebrales y agujero de conjunción
CONTENIDO: estructuras vasculares y tej. adiposo
77. ANESTESIA EPIDURAL
• La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la
región lumbar.
• Se realiza con la aguja de Tuohy, que puede ser de 17 ó 18. En la técnica continua
se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio
epidural.
78. ANESTESIA EPIDURAL
• Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros
administrando el AL en el espacio epidural.
• Agujas:
- estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de
penetrarla tras atravesar el lig.amarillo
- Crawford: Para anestesia epidural continua. Bisel con ángulo de 40º no
cortante.
79.
80. INDICACIONES
Combinada con anestesia general
Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital,
rectal, de extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas
Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)
Tto crónico o postoperatorio del dolor
81. INDICACIONES
• Cirugía de cadera y rodilla
• Revascularización de la extremidad inferior
• Partos obstétricos
• Tratamiento postoperatorio
82. ANESTESIA EPIDURAL - TECNICA
• Desinfección de la zona
• Infiltración piel con AL en espacio elegido
• Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja
resistencia con suero o aire
• Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa pérdida de
resistencia en émbolo espacio epidural
• Retirar jeringa aspiración negativa
inyección AL/colocación catéter
• Retirar aguja y colocar apósito
84. ANESTESIA EPIDURAL
• En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica,
dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el
bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
• Mayor latencia
• Bloqueo menos predecible en altura
• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
85. FACTORES RELACIONADOS CON LA
TECNICA
Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL:
1. Cervical: difusión caudal
2. Dorsal: se reparte a partes iguales
3. Lumbar: difusión cefálica mas que caudal
4. Caudal: difusión mínima cefálica
• La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni características de la
anestesia
• POSICION DEL PAC. apenas influye
86. FACTORES RELACIONADOS CON EL
PACIENTE
ESTATURA: influye poco
• EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac. > 50 a. ( por
modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento
plasmático)
• GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr.
abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)
87. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
Trastorno de la coagulación
Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d)
Shock hipovolémico
Alteraciones cardiacas
PIC elevada (TCE, tumores)
Infección sitio de inyección
Alergia a AL
No consentimiento del paciente
89. CONTRAINDICACIONES
• Paciente no cooperadora , rechazo
• Aumento PIC
• Enfermedades neurológicas activas
• Infección sitio de punción
• Sepsis
• Coagulopatía evidente
• Hipovolemia no corregida
90. COMPLICACIONES
• Cefalea postpunción (CPP)
• Parestesias
• Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de
sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)
• Hematoma o absceso epidural
• Lumbalgia (no >de 3 días)
• Derivadas de AL
• Colocación errónea de la aguja o del catéter
