ww.tabunganrencanausaha.wordpress.com

1. Mohon diisi dengan huruf cetak dan tulisan jelas, dan berikan tanda √ pada kotak jawaban yang sesuai.
ID :
Kode Leader 1 : Nama Leader 1 :
Kode Referensi : Nama Referensi :
Kode Agen : - Nama Agen :
DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir : / - -
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Jenis Kelamin : L P Telpon/HP : Pin BB :
No KTP : Email :
No Rekening : No NPWP :
Nama Rekening Bank :
Status Pajak : Tidak Kawin (TK) Kawin, tanggungan : 0 1 2 3
DATA LISENSI AAJI (diisi apabila pernah bekerja di perusahaan asuransi lain)
Kode AAJI : Lisensi Expired : - -
Perusahaan sebelumnya :
Tanggal Exit/Terminate : - -
Biaya Ujian lisensi AAJI : Paper Rp 250.000,- Online Rp 225.000,-
Biaya ujian dapat ditransfer ke no rekening BCA 084-0619877 an Angelia/Netti
SYARAT & KETENTUAN
- Wajib mematuhi peraturan perusahaan dari PT AJ Central Asia Raya dan kode etik AAJI.
- Keanggotaan tidak bisa dihibahkan dengan alasan apa pun, kecuali meninggal dunia.
PERNYATAAN
/ - -
KELENGKAPAN BERKAS (diisi oleh MAM - Marketing Administration Dept.)
□ Application Form □ Fotocopy halaman depan tabungan BCA
□ Fotocopy KTP □ Bukti Setor Lisensi Diterima :
□ Fotocopy NPWP □ Foto ukuran 3x4, dikirimkan via email ke : cs.carplan@carfp.com
□ Surat Pengunduran Diri (apabila pernah bekerja di perusahaan asuransi lain) Tanggal : - -
- Setiap mitra dilarang keras pindah jaringan baik menggunakan identitas sendiri atau pun identitas orang lain di jaringan yang berbeda. Jika terbukti ada 2 (dua) atau
lebih nomor keanggotaan tapi dijalankan oleh 1 (satu) orang yang sama (keanggotaan ganda), maka pihak yang merasa dirugikan berhak menuntut jaringan baru untuk
dipindah jaringan lama, segala hak yang didapat oleh para Leader pada posisi sebelumnya (lampau) tidak dapat dituntut sebagai hak dari pihak menuntut.
FORMULIR SEMENTARA 3i-Network
( ) ( )
- Pembayaran premi setiap bulan wajib dibayar sebelum akhir bulan berjalan.
- PT AJ Central Asia Raya merupakan perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi, maka Anggota yang terdaftar adalah Nasabah bukan sebagai Anggota seperti "Bisnis
Multi Level Marketing - MLM"
- Dengan ikut serta dalam keanggotaan CAR Plan, tidak otomatis terdaftar sebagai Agent dari PT. AJ Central Asia Raya. Prosedur keagenan diatur secara terpisah oleh
PT. AJ Central Asia Raya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi di dalam formulir ini adalah benar. Saya telah membaca dan memahami semua peraturan perusahaan, kode etik AAJI dan
syarat ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang sebenarnya, maka perusahaan berhak membatalkan perjanjian
keagenan saya dan segala sesuatu yang menjadi hak saya menjadi batal demi hukum.
Yang mengajukan, Menyetujui,

2. 1 of 2 CAR/3iN/2014/001
SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA
No Ref :................
Diisi dengan tinta warna hitam, huruf cetak dan jelas; Berikan tanda V pada kotak jawaban yang sesuai
1. Data Pribadi
Apabila Calon Tertanggung adalah orang yang sama dengan Calon Pemegang Polis maka isi kolom Calon Tertanggung saja.
Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung
1 Nama Lengkap
2 Tempat & tanggal lahir
3 Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan □ Laki-laki □ Perempuan
4 Agama / Keyakinan
5
Alamat tempat tinggal
saat ini
Kode Pos
Telpon/Handphone
Email
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
...................................
...................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
................................
................................
6 Nomor Identitas Diri ..................................................................
□ KTP □ SIM □ Paspor
...................................................................
□ KTP □ SIM □ Paspor
7 Pekerjaan
8 Jabatan
9 Penghasilan/tahun
□ < 100 jt □ 100 – 500 jt
□ 500 jt – 1 M □ > 1 M
□ < 100 jt □ 100 – 500 jt
□ 500 jt – 1 M □ > 1 M
10 Tinggi & Berat badan tinggi : ............ cm berat :............kg tinggi : ............cm berat :............kg
11 Hubungan dengan Calon Tertanggung :...............................................
2. Pertanggungan yang diminta
12a. Jenis Pertanggungan dan perincian premi
Jenis Pertanggungan Pokok Uang Pertanggungan Premi Masa Pertanggungan
.................................................
.................................................
......................................................
.....................................................
............................................
............................................
........ tahun
Mulai:......./........../.........
Akhir :....../........ ./.........
12b. Khusus unit link, alokasi dana investasi yang dipilih:
□ CARlink Pro-Fixed □ CARlink Pro-Mixed □ CARlink Pro-Flexy
13. Masa Pembayaran Premi : .......... tahun.
14. Frekuensi pembayaran premi
□ Sekaligus □ Tahunan □ 6 Bulanan □ 3 Bulanan □ Bulanan (khusus autodebit)
15. Cara pembayaran Premi selanjutnya melalui:
□ Auto debit □ Kartu Kredit □ Virtual Account □ Transfer
16.Yang Ditunjuk (Penerima manfaat asuransi) apabila Tertanggung meninggal dunia
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
Tanggal Lahir
Hubungan dengan
Tertanggung
Besarnya
Bagian (%)

3. 2 of 2 CAR/3iN/2014/001
Pernyataan dan Kuasa
Dengan ini Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung menyatakan setuju bahwa:
1. Semua pernyataan, keterangan, dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permintaan Penutupan Asuransi ini serta apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan
telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung, dan menjadi dasar dan
bagian dari kontrak Polis yang akan diterbitkan PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya.
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan/keterangan/data yang diberikan keliru atau tidak benar atau hal-hal yang diketahui oleh calon Pemegang
Polis dan/atau Calon Tertanggung akan tetapi tidak diberitahukan (disembunyikan) kepada PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya, maka Polis yang diterbitkan
berdasarkan Surat Permintaan Penutupan Asuransi ini menjadi batal (Pasal 251 KUHD) walaupun sebelum penutupan Polis ini telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan dan PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya tidak berkewajiban membayar klaim yang diajukan atasnya.
3. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya telah menjalankan Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor 30/PMK.010/2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenal
Nasabah dan menjamin bahwa sumber dana untuk pembayaran premi bukan berasal dari tindak pidana.
4. Pertanggungan hanya akan berlaku apabila pada saat penyerahan Polis, Tertanggung dalam keadaan sehat dan premi pertama sudah dilunasi.
5. Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung memberi kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena terjadinya resiko meninggal dunia
pada diri Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung atau oleh hal-hal yang ditetapkan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata R.I. kepada
dokter, klinik, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun perorangan yang mengetahui mengenai riwayat
kesehatan Calon Tertanggung untuk memberikan keterangan yang diminta/diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya.
HARAP DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI
Ditandatangani di…………………..tanggal ….…./….…../………
Disaksikan oleh: Calon Tertanggung Calon Pemegang Polis
(........................................) (..........................................) (..............................................)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Kode Cabang: ............................. Kode Unit: ................. Kode Agen: ..................... Kode Adm: ..................... Kode Penagihan: ......................
Nama Agen:..............................................................................................................................................................................................................
Premi pertama dilunasi dengan kwitansi sementara no:.......................................................................Sebesar Rp/US$........................................
Polis dikirim ke : .......................................................................................................................................................................................................
3. Pertanyaan Kesehatan
YA TIDAK
18
Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah atau direncanakan atau dianjurkan melakukan pemeriksaan
kesehatan, pengobatan rutin dalam pengawasan dokter atau menjalani perawatan rumah sakit atau
operasi atau pembedahan?
19
Berdasarkan pengetahuan, keyakinan, dan informasi yang Anda ketahui, Apakah ada anggota keluarga
kandung (Ayah/Ibu/Kakak/Adik) yang pernah menderita penyakit jantung, kanker dan stroke sebelum
mencapai usia 60 tahun?
20
Apakah Anda sedang atau pernah menjalani pengobatan/perawatan atau pernah diberitahu dalam
konsultasi /pengawasan medis sehubungan dengan salah satu atau beberapa keadaan/gejala gangguan
pada:
[ ] Penyakit Jantung [ ] Stroke/Kelainan Pembuluh Darah Otak [ ] Kelainan Hormonal
[ ] Darah Tinggi [ ] Gangguan hati/Empedu /Termasuk Hepatitis [ ] Asma
[ ] Kencing manis [ ] Kelainan Ginjal dan /Saluran Kemih [ ] TBC
[ ] Epilepsi [ ] Kelainan tulang dan / Sendi [ ] AIDS dan HIV
[ ] Kanker / Tumor [ ] Kelainan Darah dan / Pembuluh Darah [ ] Kelainan Bawaan
[ ] Hamil..……….bulan [ ] Lainnya ……………………………………………(mohon sebutkan)
21
Apakah Anda mempunyai kebiasaan merokok atau minum minuman beralkohol atau menggunakan
narkotika/obat terlarang atau obat penenang ?
22
Apakah Anda melakukan atau mempunyai kegemaran olahraga yang penuh resiko (misalnya mendaki
gunung, layang gantung, olahraga bermotor, menyelam dll) atau melakukan penerbangan selain sebagai
penumpang pesawat komersial yang berjadwal?
23
Apakah permohonan Anda untuk menutup atau memulihkan asuransi jiwa, penyakit kritis, kecelakaan,
kecacatan atau asuransi kesehatan pernah ditolak, ditangguhkan atau dibatalkan atau pernahkah polis
Anda diubah persyaratannya, dikenakan premi tambahan, dibatalkan atau ditolak pembaharuannya atau
selama 3 tahun terakhir pernah mengajukan klaim pada asuransi manapun?
Apabila ada jawaban “Ya” dari pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas, harap jelaskan lebih lanjut dengan melengkapi nama
penyakit / jenis operasi, waktu pengobatan yang pernah/masih diberikan, kondisi saat ini dan nama dokter/RS yang merawat.
Gunakan lembar kertas baru apabila diperlukan dan bubuhkan tanggal dan tanda tangan Anda
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Proposal CAR v.01.01
CARlink Pro
DATA NASABAH
Nama Tertanggung : Usia : Tahun
□ Pria
□Wanita
□Merokok
□Tidak Merokok
Nama Pemegang Polis : Usia : Tahun
□Pria
□Wanita
□Merokok
□Tidak Merokok
DATA INVESTASI
Mata Uang : Rupiah
Masa Bayar : 5 Tahun
Cara Bayar : Tahunan
Premi Pokok : Rp. 4,200,000
Premi Top Up : Rp. 0
Total Premi : Rp. 4,200,000
DATA ASURANSI
Asuransi Pokok
Uang
Pertanggungan
Biaya Asuransi Tahun
ke -1
Masa
Pertanggungan
Berjangka Rp. 21,000,000 Rp. Tahun
Total Rp.
ALOKASI INVESTASI
Jenis Investasi %Alokasi Premi
CARlink Pro – Safe 0%
CARlink Pro – Fixed 0%
CARlink Pro – Mixed 100%
CARlink Pro – Flexy 0%
Total 100%
Ringkasan Manfaat :
Berjangka
- Apabila Tertanggung meninggal dunia baik karena sakit atau kecelakaan dalam masa pertanggungan maka akan
dibayarkan
Uang Pertanggungan CARlink Pro ditambah dengan nilai investasi (nilai tunai). Pertanggungan selanjutnya menjadi gugur.
Disajikan Oleh : Tanda Tangan Agen : _____________________
Kode Agen :
Tanggal : Tanda Tangan Calon Pemegang Polis : _____________________

5. Proposal CAR v.01.01
CARlink Pro – Mixed
Dengan asumsi umur tertanggung 30 th.

6. Proposal CAR v.01.01
Catatan:
-
Pembayaran premi mohon untuk ditransfer ke rekening :
BCA 084-4444911 an PT. AJ Central Asia Raya, cabang Wisma Asia
CARlink Pro - Mixed:
(Perusahaan tidak menerima pembayaran premi secara tunai)
- Tahapan dan nilai investasi (nilai tunai) adalah nilai pada akhir tahun.
- Total manfaat pertanggungan adalah uang pertanggungan + nilai investasi (nilai tunai)
- Nilai investasi tidak dijamin dan nilainya bisa meningkat atau menurun tergantung dari hasil investasi yang diperoleh.
- Penilaian dana investasi dilakukan setiap hari berdasarkan nilai wajar dari masing - masing jenis investasi.
- Asumsi rendah, sedang dan tinggi pada nilai investasi hanya merupakan ilustrasi saja dan bukan merupakan
jaminan untuk hasil investasi yang akan datang.
- Penempatan investasi CARlink Pro - Mixed :
Kas, Deposito, Obligasi, Saham, Reksadana Pendapatan Tetap, Reksadana Saham.
- Ilustrasi proposal di atas sudah memperhitungkan :
- Biaya akusisi yang meliputi biaya operasional perusahaan dan biaya marketing
- Biaya Administrasi sebesar Rp. 25,000/bulan
- Biaya Asuransi (biaya mortalita)
- Pajak sesuai ketentuan (jika ada)
- Biaya Pengelolaan Dana CARlink Pro - Mixed maksimum 3% / tahun
- Untuk setiap penarikan dana yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar
20 % atas kelebihan penarikan dana terhadap total premi yang telah dibayar.
- Penarikan dana di bawah satu tahun dikenakan biaya sebesar 2% dari dana yang ditarik
- Tahapan dan Top-Up irregular tidak dilakukan secara otomatis (proses ini dilakukan setelah ada surat
permohonan dari nasabah).
- Alokasi investasi dan biaya akuisisi :
- Premi Utama
Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi
1 40% 60%
2 75% 25%
3 90% 10%
4 95% 5%
5 95% 5%
6>> 100% 0%
Keterangan 6>> : Tahun ke-6 dan seterusnya
- Premi Top Up
Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi
1>> 95% 5%
Keterangan 1>> : Tahun ke-1 dan seterusnya
Disajikan oleh: Tanda Tangan Agen : ________________________
Kode Agen :
Tanggal : / Tanda Tangan Calon Pemegang Polis: : ____________________________

7. Proposal CAR v.01.01
SURAT PERNYATAAN
Kepada saya telah dijelaskan mengenai prinsip kerja asuransi CARlink Pro berikut
Ringkasan Manfaat, biaya-biaya yang dikenakan serta Laporan Transaksi dan
Investasi.
Saya mengerti bahwa:
1. Perhitungan Nilai Investasi yang ada di dalam proposal hanya
merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk masa
mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.
2. Besarnya manfaat yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada
perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.
Dengan menandatangai Surat Pernyataan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah
mengerti serta menyetujui isi dari proposal tersebut.
___________ ,______________________
(……………………………………………………)
Calon Pemegang Polis