Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales".

1. Profesor asesor: Dra. Marisela Hernández Robles
Ponente: Dra. María del Rocío Salinas Díaz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
01 de Septiembre 2021
Hipersensibilidad a
quimioterapéuticos y
anticuerpos monoclonales

2. Definición: Quimioterapia
El uso de agentes farmacológicos
cuya finalidad es atacar a las
células neoplásicas y afectar la
historia natural de las mismas al
inducir la muerte celular y con ello
contribuir a la posibilidad de
curación de los pacientes con
cualquier tipo de neoplasia.
Herrera- Gomez Angel. Manual de Oncología y procedimientos medico quirúrgicos, Capitulo 17, Principios de quimioterapia. 2016. Editorial McGrawHill
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3. Antecedentes históricos
Paul Erlich
Acuñó el término
“quimioterapia”
Principios del siglo XX
Primera (1914-1918) y segunda guerra
mundial (1939 y 1945)
Efectos en la médula ósea y a la hipoplasia
linfoide que se encontraron en personas
expuestas al gas mostaza.
1942
Louis Goodman y Alfred Gilman publicaron
los primeros resultados de la mostaza
nitrogenada en pacientes con linfoma.
1946
Mostaza nitrogenada
(mecloretamina) para tratamiento
de linfoma
A lo largo de los años se
han diseñado diversos
agentes
quimioterapéuticos para
el tratamiento de
numerosas neoplasias,
con diversos
mecanismos de acción
citotóxica.
Herrera- Gomez Angel. Manual de Oncología y procedimientos medico quirúrgicos, Capitulo 17, Principios de quimioterapia. 2016. Editorial McGrawHill
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4. Historia del desarrollo de la quimioterapia
1946
• Mostaza azufrada para
tratar linfomas
1947
• Antifolatos
1949
• Metotrexate
1950
• 5FU
1952
• 6- mercaptopurina
1954
• Actinomicina D
1960
• La combinación de
quimioterapia cura
leucemias y enfermedad de
Hodgkin en niños.
Actualidad
• Terapia blanco dirigida c/s
quimioterapia
Herrera- Gomez Angel. Manual de Oncología y procedimientos medico quirúrgicos, Capitulo 17, Principios de quimioterapia. 2016. Editorial McGrawHill
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5. Ciclo celular
• G0 Fase de reposo (horas a días)
• G1 Fase temprana de crecimiento
(produce proteínas y crece, se prepara
para la síntesis de DNA.. 18-30 horas)
• S Síntesis de DNA (18-20 horas)
• G2 Fase tardía de crecimiento
(revision de DNA... 2-10 horas)
• M Mitosis (30-60 minutos)
Herrera- Gomez Angel. Manual de Oncología y procedimientos medico quirúrgicos, Capitulo 17, Principios de quimioterapia. 2016. Editorial McGrawHill
Fase del
ciclo celular
Agentes Efectivos
G1
Esteroides,
Asparaginasa
Fase S Antimetabolitos
G2
Etopósido, Bleomicina,
Mitoxantrona,
Irinotecan
Mitosis
Alcaloides de la Vinca,
Taxanos, Podofilotoxinas
NO ESPECIFÍCO
de fase
Agentes alquilantes,
nitrosoureas,
antibióticos,
procarbazina,
dacarbazina, platino
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6. Datos estadísticos del cáncer
OMS, SSA 2020
Segunda causa de muerte a
nivel mundial
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/tipos-de-tratamiento/quimioterapia/como-la-quimioterapia-es-usada-para-tratar-el-cancer.html
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7. Objetivos de la
quimioterapia en el
tratamiento del cáncer
Curación
Control
Paliación
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/tipos-de-tratamiento/quimioterapia/como-la-quimioterapia-es-usada-para-tratar-el-cancer.html
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8. Reacciones adversas a medicamentos
Cualquier respuesta nociva e involuntaria a un fármaco.
Predecibles
• En función de las propiedades
farmacológicas conocidas de
un fármaco.
Impredecibles
• Relacionadas con la respuesta
inmunológica o las diferencias
genéticas en los pacientes.
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug Hypersensitivity Reactions. The Medical clinics of North America, 104(1), 109–128. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2019.09.003
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9. Reacciones de hipersensibilidad a
medicamentos
Reacciones que se asemejan a reacciones inmunológicas.
Reacciones de hipersensibilidad para las
que se demuestra un mecanismo mediado
inmunológicamente.
Alergia a
medicamentos
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug Hypersensitivity Reactions. The Medical clinics of North America, 104(1), 109–128. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2019.09.003
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10. Factores de riesgo
Propiedades químicas del fármaco
• Agentes de alto peso molecular
(reacciones mediadas por
anticuerpos).
Factores del huésped
• Sexo femenino
• Antecedente de alergia a
medicamentos
• Exposición recurrente a
medicamentos
• Enfermedad concurrente
• Factores genéticos
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug Hypersensitivity Reactions. The Medical clinics of North America, 104(1), 109–128. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2019.09.003
Mutaciones BRCA
pacientes tratados con
platinos.
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11. Compuestos de platino
• Cisplatino
• Carboplatino
• Oxaliplatino
Taxanos
• Paclitaxel
• Docetaxel
Antraciclinas
• Doxorrubicina
• Daunorrubicina L-Asparaginasa
Bleomicina Citarabina Gemcitabina
Epidofilotoxinas
• Etopósido
• Tenipósido
Anticuerpos
monoclonales
Tipos de fármacos citotóxicos y mayor frecuencia
de reacciones adversas
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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12. Epidemiología de las reacciones adversas a
quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales
Reacción adversa a sales de platino
incidencia del 12-17%.
Reacción adversa a taxanos incidencia
del 10-70%.
Pradelli, J., Verdoire, P., Boutros, J., Frin, A. C., Follana, P., Duquesne, J., Marquette, C. H., Benzaquen, J., Ben Hayoun, M., & Leroy, S. (2020). Allergy Evaluation of Hypersensitivity to Platinum Salts and Taxanes:
A Six-Year Experience. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 8(5), 1658–1664. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.12.032
La verdadera prevalencia general es difícil de
cuantificar:
• Categoría de fármacos grande y en aumento activo.
• Difieren en composición
• Características de salud diferentes entre los
pacientes que usan estos medicamentos (tal
variación puede afectar la susceptibilidad, el
umbral y la gravedad).
• El uso general de estos medicamentos puede variar
Hong, D., & Sloane, D. E. (2019). Hypersensitivity to monoclonal antibodies used for cancer and inflammatory or connective tissue diseases. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 123(1), 35-41
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13. Clasificación por mecanismo inmunológico
Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA, Lang DM, Park H-S, Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara T, Thong BY-H. International Consensus on drug allergy. Allergy 2014; 69: 420–437.
Tipo Tipo de respuesta inmune Patofisiología Síntomas clínicos Cronología típica de la reacción
I IgE Mastocitos y basófilos Anafilaxia
Angioedema
Urticaria
Broncoespasmo
1 a 6 horas despues de la última administración del fármaco
desencadenante.
II IgG y complemento IgG y complemento
Dependiente de citotoxicidad
Citopenia 5-15 días despúes del inicio del medicamento
desencadenante.
III IgM o IgG y complemento o
RFc
Depósito de complejos inmunes Enfermedad del suero
Urticaria
Vasculitis
Enfermedad del suero/urticaria:
7-8 días despues del inicio del fármaco.
Vasculitis: 7-21 días despues del inicio del fármaco
IVa Th1 (IFN-𝜸) Inflamación monocítica Eccema, prueba de tuberculina 1 a 21 días después del inicio del fármaco desencadenante.
IVb Th2 (IL-4 e IL-5) Infamación eosinofílica Exantema maculopapular,
DRESS
1 a varios días después del inicio del fármaco
desencadenante.
IVc Cel. T citotóxicas (perforina,
granzima B, Lfas)
Muerte de queratinocitos mediada
por CD4 o CD8
Exantema maculopapular,
SSJ/NET, exantema pustular
Erupción fija: 1-2 días después del inicio del fármaco
desencadenante.
SSJ/NET: 4 a 28 días después del inicio del fármaco
desencadenante.
IVd Células T (IL-8/CXCL8) Inflamación neutrofílica Pustulosis exantemática aguda
generalizada (AGEP)
Típicamente 1-2 días después del inicio del fármaco culpable
(pero puede ser mas tiempo).
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14. Fisiopatología, fenotipos y endotipos
Traducido de: Jimenez-Rodriguez, T. W., Garcia-Neuer, M., Alenazy, L. A., & Castells, M. (2018). Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes, endotypes, and biomarkers. Journal of asthma and allergy, 11, 121–142. https://doi.org/10.2147/JAA.S159411
Cremophor
Polisorbato 80
PEG
Platinos
Taxanos
FcɣR
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15. Pustulosis exantematica aguda generalizada
(AGEP)
Síndrome de DRESS
Vasculitis
Enfermedad del suero
Síndrome de Stevens- Johnson/necrólisis
epidérmica tóxica (NET)
Síntomas de las reacciones de
hipersensibilidad a quimioterapéuticos
Agudos
Síntomas cutáneos
Síntomas respiratorios
Síntomas gastrointestinales
Síntomas cardiovasculares
Tardíos
Akarsu, A., Soyer, O., & Sekerel, B. E. (2020). Hypersensitivity Reactions to Biologicals: from Bench to Bedside. Current Treatment Options in Allergy, 1-13
Desde 1 día hasta 1
semana despues de la
administración del
fármaco.
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16. Síntomas de las reacciones agudas de
hipersensibilidad a quimioterapéuticos
Pueden ser inducidos por la activación de los mastocitos y basófilos por IgE y no IgE.
Cutáneos
• Rubor, prurito
• Urticaria
• Angioedema
• Eritema
Respiratorios
• Tos
• Rinitis
• Disnea
Gastrointestinales
• Dolor abdominal
• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea
Cardiovasculares
• Hipotensión
• Colapso
cardiovascular
Atípicos
• Escalofríos
• Fiebre
• Hipertensión
• Dolor lumbar
• Rigidez
• Ocurren típicamente en el momento de la infusión del fármaco.
• Algunas reacciones se retrasan horas o días después de la exposición a los fármacos culpables y pueden
presagiar reacciones agudas y graves en la administración posterior.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Taxanos
Oxaliplatino
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17. Sistema de clasificación de Brown para la
gravedad de las reacciones
Grave
Moderado
Leve
•Hipoxia, hipotensión o compromiso neurológico.
•Cianosis o saturación de oxígeno ≤92% en cualquier etapa,
hipotensión (PAS <90 mm Hg en adultos) confusión, colapso,
pérdida del conocimiento o incontinencia.
•Características que sugieren afectación respiratoria,
cardiovascular o gastrointestinal.
•Disnea, estridor, sibilancias, nauseas, vómito, mareo,
diaforesis, opresión torácica o en la garganta o dolor
abdominal
•Sólo piel y tejidos subcutáneos
•Eritema generalizado, urticaria, edema periorbitario o
angioedema.
Brown S. G. (2004). Clinical features and severity grading of anaphylaxis. The Journal of allergy and clinical immunology, 114(2), 371–376. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2004.04.029
Broyles AD, Banerji A, Castells M, Practical Guidelines for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts, The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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18. Reacciones de hipersensibilidad a platinos
• Tratamientos prolongados destinados a inducir una cura o una remisión
prolongada.
• El factor de riesgo único que predice las reacciones de hipersensibilidad a los
platinos es un mayor número de exposiciones.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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19. Las reacciones de
hipersensibilidad a los platinos
son típicamente inducidas por
La sensibilización a IgE después de
múltiples exposiciones
Síntomas derivados de la
activación de mastocitos/basófilos
y la liberación de mediadores.
Carboplatino
Cisplatino
Oxaliplatino
En pacientes con cáncer de ovario, con hasta un 27% de reacciones de
hipersensibilidad en pacientes que reciben más de 7 ciclos.
Las portadoras de BRCA tienen mayor riesgo; hasta un 40% de las pacientes con
cáncer de ovario BRCA1 pueden sensibilizarse después de 10 exposiciones.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Reacciones de hipersensibilidad a platinos
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20. Reacciones de hipersensibilidad taxanos
Paclitaxel
Docetaxel
Taxus brevifolia Taxus bacata
Se usan en cánceres ginecológicos, de mama y pulmón.
Las reacciones a taxanos ocurren en la primera o segunda exposición.
Junglans regia
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Cremophor
Polisorbato 80
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21. Características clínicas en las reacciones de
hipersensibilidad a platinos y taxanos
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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22. Reacciones de hipersensibilidad a antraciclinas
Se usan para neoplasias malignas
hematológicas, cáncer de mama y otros
tumores sólidos.
Doxorrubicina
Doxorrubicina
liposomal
pegilada
Permite el uso de dosis más altas del fármaco con menos
toxicidad (neutropenia, cardiotoxicidad).
Los liposomas activan el
complemento
Las reacciones ocurren en la
primera o segunda infusión
Síntomas cutáneos, respiratorios y
cardiovasculares.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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23. Reacciones de hipersensibilidad a L-asparaginasa
Enzima bacteriana
Tratamiento de leucemia linfoblástica aguda
Altamente inmunogénico
IgG
Disminuyen su biodisponibilidad e
inactivan sus funciones.
IgE
Pueden causar reacciones de
hipersensibilidad (desde induración local
con eritema y edema hasta anafilaxia).
E.coli
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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24. Reacciones de hipersensibilidad a epipodofilotoxinas
Diluyentes
Cremophor y polisorbato
80.
• Leucemias linfoblásticas agudas
Tenipósido
• Tumores testiculares, ca de pulmón de células pequeñas y el
ca de ovario
Etopósido
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Factores de riesgo:
• Personas de raza blanca y jóvenes
• Exposición a un nuevo ciclo después de un periodo libre de 1-2 meses
• Intervalos de exposición superiores a una semana
• Administración IV
• Dosis superiores a 6000 UI/m2/día Podophyllum peltatum
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25. Reacciones de hipersensibilidad a
anticuerpos monoclonales
• Reacciones a la infusión
resultantes de la liberación de
citocinas y/o la generación de
complejos inmunes.
• Ocurren con la primera o segunda
exposición
• Mayor frecuencia con
anticuerpos murinos
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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26. Síntomas
característicos
• Escalofríos
• Fiebre
• Dolor articular
• Hipotensión
Síntomas clásicos
• Cutáneos
• Respiratorios
• Gastrointestinales
• Cardiovasculares
Síntomas atípicos
• Fiebre
• Escalofríos
• Mialgias
Reacciones de hipersensibilidad a
anticuerpos monoclonales
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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27. Reacciones de hipersensibilidad aguda mediada por anticuerpos a
medicamentos biológicos
Anticuerpos
anti- fármaco
IgG1 o IgE
Mecanismo directo:
Activan basófilos
(FcR)
Mecanismo indirecto:
Activan mastocitos
(complemento)
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Pruebas
cutáneas son
positivas en el
60-70% de las
reacciones
tipo 1 y
mixtas por
rituximab.
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28. Clasificación de las reacciones no mediadas por IgE
Vecillas LL, Castells M. Non-IgE adverse reactions to biologics. J Allergy Clin Immunol. 2021 Apr;147(4):1204-1206. doi: 10.1016/j.jaci.2020.11.012. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33227316.
Exantema simétrico
intertriginoso y flexural
(Infliximab)
SSJ (rituximab)
NET (cetuximab)
7 A 14 dias despues
Infliximab, rituximab,
omalizumab.
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29. Reacciones de hipersensibilidad retardadas a
anticuerpos monoclonales
Ocurren dentro de las primeras 2 semanas de tratamiento.
Enfermedad del suero
Producción de anticuerpos contra inmunoglobulinas extrañas con formación
de complejos antígeno-anticuerpo.
• Infiltrados pulmonares parcheados
• Vasculitis necrotizante con infiltrados inflamatorios y depósito de
complementos que involucran vasos sanguíneos pequeños.
Artralgia
Mialgia
Erupciones cutáneas
Fiebre
Urticaria
Prurito
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
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30. Reacciones de hipersensibilidad a infliximab
Anti-Factor de Necrosis Tumoral
Anticuerpo monoclonal quimérico
Uso en enfermedades inflamatorias intestinales y las artritis inflamatorias.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
• 3% al 5%
• Durante la infusión o
inmediatamente después de la
infusión y hasta 24 horas después
• Síntomas cutáneos leves hasta
hipotensión y anafilaxia.
• 24 horas hasta 14 días después de
la infusión.
• Son menos frecuentes.
• Erupciones maculopapulares,
artralgias, fiebre y malestar
generalizado.
Agudas Tardías
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31. Reacciones de hipersensibilidad a trastuzumab
Anticuerpo monoclonal humanizado
Reconoce el receptor HER-2 del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
Se utiliza en el cáncer de mama con sobreexpresión de HER-2.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
• Reacciones de hipersensibilidad graves
• 0.25% de los pacientes
• Después de varias exposiciones
• Mecanismo inducido por IgE
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32. Reacciones de hipersensibilidad a rituximab
Anticuerpo monoclonal quimérico
Anti-CD20
Uso en linfomas, trastornos refractarios del tejido conectivo y enfermedades con
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Síndrome de liberación de citocinas
• Primera o segunda exposición
• Síntomas: escalofríos, fiebre, malestar
general, hipotensión y desaturación.
Las primeras reacciones pueden ser graves y disminuir en
intensidad a medida que se controla la enfermedad y
disminuye la carga tumoral.
Reacciones mediadas por IgE
• Después de 4 o más exposiciones.
Prurito, urticaria, opresión torácica, náuseas, vómitos o diarrea
después de varias infusiones, las reacciones pueden progresar
induciendo hipotensión y anafilaxia.
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33. Reacciones de hipersensibilidad a cetuximab
Anticuerpo monoclonal quimérico
Anti- factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
Se usa en tumores con sobreexpresión de EGFR como cáncer colorrectal,
cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer epidermoide de cabeza y
cuello.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
• Ocurren hasta en el 24% de los pacientes
• 3% al 4% anafilaxia
• Pueden ocurrir reacciones en la primera exposición, como se
observa en pacientes sensibilizados a alfa-gal.
Galactosa-alfa-1,3-galactosa
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34. Diagnóstico y
tratamiento
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35. Diagnóstico
• Lista de medicamentos que se administran y el orden
• Signos y síntomas de presentación
Historia clínica detallada:
• Pruebas in vitro o in vivo
• Prueba de provocación
Pruebas confirmatorias
Broyles AD, Banerji A, Castells M, Practical Guidelines for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts, The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Salinas
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36. Castells
et
al.
.
Diagnosis
and
management
of
anaphylaxis
in
precision
medicine.
J
Allergy
Clin
Immunol
(2017)
Cardona
V.
et
al.
Management
of
anaphylaxis
in
Latin
America:
Revista
Alergia
México
2017;
64(2):
171-177
Cardona
V.
Et
al.
Guía
de
actuación
en
Anafilaxia:
GALAXIA
2016
DOI:
10.18176/944681-8-6
Simons
F.
Et
al.
Update
of
the
evidence
base:
WAO
anaphylaxis
guidelines.
Wordl
Allergy
Organization
Journal
2015;
8:32.
ANAFILAXIA
Dra. Salinas
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37. Pruebas cutáneas
Después de un episodio de anafilaxia la recomendación general es
esperar de 2 a 4 semanas para realizarlas.
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Sales de platino
No hay reactividad cruzada entre cisplatino y oxaliplatino,
existe 30% en carboplatino y oxaliplatino.
Caiado, J., & Castells, M. (2015). Presentation and Diagnosis of Hypersensitivity to Platinum Drugs. Current Allergy and Asthma Reports, 15(4).doi:10.1007/s11882-015-0515-3
Pradelli, J., Verdoire, P., Boutros, J., Frin, A. C., Follana, P., Duquesne, J., Marquette, C. H., Benzaquen, J., Ben Hayoun, M., & Leroy, S. (2020). Allergy Evaluation of Hypersensitivity to Platinum Salts and Taxanes:
A Six-Year Experience. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 8(5), 1658–1664. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.12.032
Taxanos
Valor predictivo negativo del 94% a 98.5%.
Reactividad cruzada del 50%
Sensibilidad
(1mg/ml
subcutaneo)
Valor predictivo
negativo
Carboplatino 100% 87%
Cisplatino 66% 100%
Oxaliplatino 100% 89%
Nota: Poca información disponible
1
1
3
16
1
2
1
5
28
4
1
PRUEBAS CUTÁNEAS EN EL CRAIC: 64
Dra. Salinas
CRAIC Mty

38. Dosis de pruebas cutáneas para agentes
quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Dra. Salinas
CRAIC Mty

39. Biomarcadores
Triptasa
Es útil en reacciones mediadas por IgE y
no mediadas por IgE.
Ayuda a determinar la indicación de
desensibilización.
Se deben recoger 3 muestras:
1) al inicio del tratamiento
2) a las 2 horas desde el inicio
3) a partir de las 24 horas (basal)
IFN-γ, IL-6, IL-8 e IL-10
Participación en la tormenta de citocinas.
Valores normales de triptasa:
<11.4 mcg/L
Niveles de 2 ng/ml + 1.2 veces el valor basal
se considera elevado
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Dra. Salinas
CRAIC Mty

40. Evaluación
de
hipersensibilidad
a fármacos
y anafilaxia
para
quimioterapia
y biológicos
Traducido de: Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Reacción inicial a la infusión del fármaco
El medicamento es la primera linea de tratamiento o no hay otra alternativa al fármaco
Historia de exposición
-Mismo medicamento o misma familia
-Dosis total o número de infusiones previas
-Si se ha expuesto previamente, tiempo transcurrido
Evaluar signos y síntomas
-Tiempo de presentación: inmediata o tardía, duración
-Órganos o sistemas involucrados (grado de la reacción:
piel, respiratorio, cardiovascular
-Tratamiento que amerita
-Nivel de tripatasa si está disponible
La reacción se clasifica como una reacción
adversa cutánea grave
(Ejemplo, DRESS, NET/SSJ, EM, AGEP)
Sí
-Detener el fármaco y evitar reexposición
-No considerar para desensibilización
No
Pruebas cutáneas
Prick e intradérmicas cuando sea apropiado
-El fármaco se puede usar con seguridad para pruebas cutáneas
Tiempo desde la reacción (>2 semanas)
Dra. Salinas
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41. Evaluación
de
hipersensibilidad
a fármacos
y anafilaxia
para
quimioterapia
y biológicos
Castells M. C. (2015). Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunology and allergy clinics of North America, 35(2), 335–348. https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.01.011
Pruebas cutáneas
Prick e intradérmicas cuando sea apropiado
-El fármaco se puede usar con seguridad para pruebas cutáneas
Tiempo desde la reacción (>2 semanas)
DESENSIBILIZACIÓN
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Prueba de reto si la
reacción fue leve
-Reacción moderada a grave
-Riesgo alto del paciente
-Presentación compatible con liberación de
mediadores de mastocitos
Considerar desensibilización
Estratificar el riesgo acorde al grado de la reacción inicial y comorbilidades:
-Unidad de desensibilización
-Número de steps
-Estrategia de premedicación
(función pulmonar, enfermedad cardíaca,
uso de medicamentos como
betabloqueadores)
-Reevaluar y ajustar durante cada desensibilización
-Medir triptasa si el paciente tiene una reacción moderada a grave durante la desensibilización
Dra. Salinas
CRAIC Mty

42. Evaluación
para
reacciones
a
biológicos
Yang BC, Castells M. Medical algorithm: Diagnosis and treatment of drug hypersensitivity reactions to biologicals. Allergy. 2020 Dec;75(12):3293-3296. doi: 10.1111/all.14432. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32496608.
Reacción de
hipersensibilidad
Leve Moderada Grave
Prueba cutánea
Prueba cutánea
Premedicar y re-
exponer con
normalidad
Desensibilizacion Evitar medicamento
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43. Desensibilización
Para pacientes que experimentaron reacciones tipo 1 o 4 (con excepción de las
reacciones adversas cutáneas graves).
Modifica la respuesta inmunitaria de un paciente a un fármaco, lo que permite
una tolerancia temporal que se puede mantener, siempre que se mantengan los
niveles séricos del fármaco.
Los protocolos de desensibilización son específicos para cada fármaco y cada
paciente.
La dosis inicial es aproximadamente una décima parte de la dosis final, y las dosis
se duplican en cada incremento hasta que se alcanza la dosis objetivo.
Hong, D., & Sloane, D. E. (2019). Hypersensitivity to monoclonal antibodies used for cancer and inflammatory or connective tissue diseases. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 123(1), 35-41
Broyles AD, Banerji A, Castells M, Practical Guidelines for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts, The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Este estado se pierde tan
pronto como se elimina el
fármaco (2 a 3 vidas
medias).
Dra. Salinas
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44. ¿Qué hacer si se presenta una reacción durante una desensibilización?
Tratar con antihistamínicos, corticosteroides o paracetamol (según los síntomas).
En las siguientes desensibilizaciones disminuir la velocidad de infusión o dar una dosis adicional de
antihistamínico al comienzo del paso anterior del que se produjo la reacción.
Profilaxis de síndrome de liberación de citocinas
Utilizar solución salina (100 cc/h en los primeros 11 pasos y 250 cc/h en el último paso) puede ser
usado para prevenir el durante la desensibilización.
Hong, D., & Sloane, D. E. (2019). Hypersensitivity to monoclonal antibodies used for cancer and inflammatory or connective tissue diseases. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 123(1), 35-41
En casos seleccionados considerar premedicación con antihistamínicos H1, H2,
antileucotrienos, antagonistas de prostaglandinas y/ o corticosteroides.
Broyles AD, Banerji A, Castells M, Practical Guidelines for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts, The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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45. Premedicación
Tradiucido de: Yang BC, Castells M. Medical algorithm: Diagnosis and treatment of drug hypersensitivity reactions to biologicals. Allergy. 2020 Dec;75(12):3293-3296. doi: 10.1111/all.14432. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32496608.
Reacción de
hipersensibilidad
Ronchas / angioedema
Broncoespasmo
Nausea
Rubor
Fiebre/ escalofríos
Ansiedad
Antihistamínico
H1/H2
Aspirina
Bloqueador H2/ ondasetrón
Salbutamol inhalado ±
montelukast
(Paracetamol o ibuprofeno) ±
meperidina
Lorazepam
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46. Reacción durante la desensibilización
Traducido de: Yang BC, Castells M. Medical algorithm: Diagnosis and treatment of drug hypersensitivity reactions to biologicals. Allergy. 2020 Dec;75(12):3293-3296. doi: 10.1111/all.14432. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32496608.
Reacción durante la
desensibilización
Detener la infusión
Aumentar la infusión de
solución IV (hidratación)
Síntomas previos
Sin cambio en los
signos vitales
Hipotensión
Desaturación
Síncope
Cambio en los signos
vitales
Medicación para cada
síntoma específico
Adrenalina IM
± Corticoesteroides
Una vez resuelto,
continuar infusión
en el step actual
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47. Desensibilizaciones CRAIC-HU
2018 al 31 de Agosto 2021
Desensibilizaciones a fármacos:
280
Desensibilizaciones a QT y mAbs:
258
Carboplatino,
60
Citarabina,
1
Docetaxel,
2
Doxorrubicina,
3
L-asparaginasa,
7
Oxaliplatino,
10
Paclitaxel,
86
DESENSIBILIZACIONES A
QUIMIOTERAPÉUTICOS: 169
3
3
32
8
6
4
33
DESENSIBILIZACIONES A
ANTICUERPOS MONOCLONALES: 89
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48. V Villarreal-Gonzalez, R., N Gonzalez-Diaz, S., E de Lira-Quezada, C., Gómez-Almaguer, D., Gómez-De León, A., & Acuña-Ortega, N. (2021). Rapid desensitization to brentuximab vedotin after severe anaphylaxis in the treatment of refractory Hodgkin's lymphoma. Journal of
oncology pharmacy practice : official publication of the International Society of Oncology Pharmacy Practitioners, 27(2), 505–508. https://doi.org/10.1177/1078155220942292
Dra. Salinas
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49. de Lira-Quezada, C. E., Villarreal-Gonzalez, R. V., Gonzalez-Diaz, S. N., & Carrasco-Diaz, L. L. (2021). Successful oxaliplatin desensitization protocol in a patient with colorectal metastatic cancer. Journal of oncology pharmacy practice : official publication of the International
Society of Oncology Pharmacy Practitioners, 27(2), 490–493. https://doi.org/10.1177/1078155220939143
Dra. Salinas
CRAIC Mty

50. V Villarreal-González, R., E de Lira-Quezada, C., N González-Díaz, S., L Carrasco-Díaz, L., & González-Llano, O. (2021). Rituximab desensitization in pediatric acute lymphoblastic leukemia with severe
anaphylaxis. Journal of oncology pharmacy practice : official publication of the International Society of Oncology Pharmacy Practitioners, 27(3), 747–750. https://doi.org/10.1177/1078155220948596
Dra. Salinas
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51. Villarreal González R, González Díaz S, Lira Quezada CD, Macías Weinnman A, Acun ̃a Ortega N. Desensibilización rápida a tocilizumab en artritis idiopática juve- nil sistémica. An Pediatr (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/ j.anpedi.2020.06.007
Dra. Salinas
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52. de Lira-Quezada, C. E., Villarreal-González, R. V., González-Díaz, S. N., & Acuña-Ortega, N. (2020). Protocol for Desensitization to Trastuzumab in a Patient With Anaphylaxis
and Stage IV Breast Cancer: A Case Report. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 30(5), 376–377. https://doi.org/10.18176/jiaci.0558
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53. Gonzalez-Diaz, S. N., Villarreal-Gonzalez, R. V., De Lira-Quezada, C. E., Rocha-Silva, G. K., Oyervides-Juarez, V. M., & Vidal-Gutierrez, O. (2021). Protocol for Desensitization to Atezolizumab and Bevacizumab After
Severe Anaphylaxis in the Treatment of Lung Adenocarcinoma. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 31(3), 265–267. https://doi.org/10.18176/jiaci.0637
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54. González, R., Díaz, S., Cruz, R., Gutiérrez, O. V., & Quezada, C. (2021). Hypersensitivity reactions to paclitaxel: The Mexican experience of rapid desensitization. Journal of oncology pharmacy practice : official
publication of the International Society of Oncology Pharmacy Practitioners, 10781552211008503. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/10781552211008503
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55. Dra. Salinas
CRAIC Mty

56. Conclusiones
Las indicaciones para desensibilizaciones rápidas solo pueden ser realizadas por
especialistas en alergia e inmunología que puedan establecer la naturaleza y el
mecanismo de la reacción inicial, pueden realizar pruebas cutáneas para
proporcionar evidencia de sensibilización a IgE/mastocitos y pueden asignar un
riesgo para el procedimiento de desensibilización.
La educación de enfermeras, farmacéuticos, oncologos y especialistas en alergias
conducirá al uso universal de protocolos de desensibilización rápida para todos
los pacientes con cáncer y pacientes con afecciones inflamatorias crónicas con
reacciones de hipersensibilidad a agentes terapéuticos de primera línea.
Dra. Salinas
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57. Dra. Salinas
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