1. PARTEAxvl. vAnsrnernern
'::^:;::r":{:::,:!:;:':-*T:i::'J:""jil:"j:'Jonar, pH-ur vaginar, imagistica (ecograna, rezonanra
TRATAMENT
ferenfiat 2 etape: premenopauz
;i,:1,::J'::f. j;:fJ,?#T
At6t timp c6t in urma tratamentului cu progestative apar menssurse endoge le mai funcfioneaz
teron nu mai
uzi. odatd cu :'J#::;::fi::
ffi',T?ll?iiilillii"',X,i".:ffiiil,:",1T:i,:;li:TI"1?i
gi efectele negative ale preparatelor hormonale.
Tratamentul in premenopa uzi
Tratamentul in premenopauzS include tratament hormonal cu progesttative in ultimele 10-12 zile alefiecirui ciclu menstrual' se recomanoS utitizarea urmdtoarelo, pr"pr,"t" pe o perioadd de 6-36 luni:
' exercitii fizice moderate, reducerea fumatului, consumurui de arcoor 5i cafeineio polivitamine
at at per os (Utrogestan I00 mg/zi),sau medroxiproges_
j' (Duphaston rclro icj"i,sau noethisteron (Norcorut
entului menopauzei
. terapie de substitufie horm
_ estrogenl
: asociali estrogeni/prqge
r fitoestrogeni
Efectul tratamentului poate fi m
Substitugia hormonald in nrenq
tndicalii
Tratamentul hormonal in menop
melcondilii:
. Tratamentul simptomatologie
r Tratamentul simptomatologi
prurit) asociate cu menoparz
o Prevenirea osteoporozei post
Contraindicalii
Terapia de substitufie hormonal5
o patologia mamar5 (cancenil*
o Patologie ginecologici (cancer
o porfirie
o patologia cardiovasculari (Uo
tratatd)
o Patologia hepaticd activi
D i a g n osticu I pre Iimi n a r
in cazul inifierii unui tratament h
sdndtate gi tulburdrile induse de mo Glicemia
r Trigliceride
. HDL 5i LDL colesterol
r Funcfia hepaticd
o Explorarea coagulirii
o Citologia cervico_vaginali
o Mamografia, ambii s6ni gi axile
o Electrocardiograma
Regimuri de terapie hormono6 b t
Femeilor cu uter intact, medicul dcontin progesteron). Administrarea p
Medicul trebuie sd indice tmtament I
gestativul se adaugd la terapia cu esfr
Toate simptomele determinate de itrogenic ce poate fi administratin dif
injectabil, intrauterin sau local, infar
N.umdrul opliunilor in ceea ce prines
ultimiiani.
Simptome
Scor
Bufeuri
Disconfort cardiac
Insomnie
lritabilitate
Anxietate
Oboseald fizicd 5i mental;
Disfunc!ie sexuald
Probleme urinare
Tratamentul in postmenopauzi
Tratamentul in postmenopauzi va include:
r exercilii fizice moderate, reducerea fumaturui, consumurui de arcoor 5i cafeineio polivitamine (vit. E pi D)
o cafciu L20O_L500 mg/zi

2. lf,srAATREIA
r€zonan[a
D,
spre co-
lfrinici a
d mi existi
&proges-
lI€nopa-
]i|mane
pentru
83s
. terapie de substitutie hormonalS:
- estrogeni
asocia!i estrogen i/progestativ
I fitoestrogeni
Efectul tratamentului poate fi monitorizat aplicSnd scorul de evaluare din tabelul g3.3.
Substitugia hormonalS in menopauzi
lndicagii
aca
Tratamentul hormonal in menopauzd e indicat pentru profilaxia/tratamentul urmitoarelor simpto- :ele
me/condilii:
r Tratamentul simptomatologiei vasomotorii moderate sau severe (bufeuri, transpiralii nocturne).
' Tratamentul simptomatologiei moderate sau severe a atrofiei vulvare ;i vaginale (vagin uscat,
prurit) asociate cu menopauza.
o Prevenirea osteoporozei postmenopauzale.
Controindicagii
Terapia de substitulie hormonalS nu este recomandati femeilor cu urmdtoarele condilii:
I Patologia mamard (cancerul sSnului, displazie fibrochistici gravd, chist/adenom)
o Patologie ginecologicd (cancerul endometrului/ovarului, hemoragie uterini nediagnosticati)
r Porfirie
o Patologia cardiovasculari (boala tromboembolicS, accident cerebral vascular, hipertensiune ne-
tratat5)
. Patologia hepaticS acilvd
D i a g no sticu I p re I im ina r
in cazul inilierii unui tratament hormonal cu estrogeni, medicul trebuie si stabileasci starea de
sindtate ;i tulbu16rile induse de menopauz6, efectu6nd urm;toarele teste:
I Glicemia
o Trigliceride
. HDL gi LDL colesterol
r Functia hepatici
I ExplorareacoagulSrii
r Citologiacervico-vaginalS
. Mamografia, ambii s6ni si axile
o Electrocardiograma
Regimuri de terapie hormonqld la menopauz- a ni-
oate
Femei ebuie si le eze obligatoriu gi preparate progestative (ce tui
conlin progestati riscul de hiperplazie/carcinom endometrial. tt-'
Medic t numai cu la femeile care au suferit histerectomie. pro- )una
gestativul se adaugd la terapia cu estrogeni pentru proteclia endometrului de hiperplazie 5i cancer.
Toate simptomele determinate de instalarea menopauzei sunt ameliorate de oricare preparat es-
trogenic ce poate fi administrat in diferite moduri, gi anume pe cale oral5, transdermic, intradermic, cu o
injectabil, intrauterin sau local, intravaginal sub formd de cremd, tabletd sau inel intravaginal. rces_
Numirul opliunilorin ceea ce prive;te terapia hormonalS in menopauzd a crescut semnificatir ^ timp
ultimii ani.
Jio
_H),
llis-
:de
r10
iol).
rale
ad-
Surd
illfll
;i cu
6ni,
rua
cea
t,5-1
)oz

3. PARTEA XVII. VARSTAATREIA
Administrarea orali
convenlional administrarea preparatelor hormonale este pe cale orali.
Tipuri de preporate:
c Climen (Schering Ltd) confine 2 mg estradiol valerat gi 1 mg ciproteron acetat. Este preparatul
oral preferat la femeile postmenopauzice cu diabet zaharat tip ll.
; Climodien (Schering AG Germany) este un preparat combinat continuu ce conline 2 mg estradiol
valerate 9i 2 mg dienogest ; Are un efect foarte bun pe combaterea insomniei gi a problemelor
psihice (depresie), dar problemele mamare sunt mai frecvente.
t Femoston (Solvay Pharma) este un preparat combinat secvenlial ce contine 17 p-estradiol 2 mg
timp de 14 zile apoi 2 mg l7p-estradiol micronizat $i 10 mg dydrogesteron timp de 14 zile. Are un
efect foarte bun pe colesterolul total 5i pe LDL, sciz6nd semnificativ nivelele serice ale acestora,
determin6nd o schimbare pozitivi a indexului aterogenic.
. Premorin (wyeth)-Estrogeni conjugali echini (EEC) comprimate 0.625 mg, 1.25 mg, 2.5 mg un
comprimat pe zi x 28 zile.
t Premela (Wyeth)-Estrogeni conjugali echini (EEC) 0.625 mg + MPA (medroxiprogesteron acetat)
2.5 mg ;5 mg I zi - un comprimat pe zi x 28 zile.
t Estrofem (Novo Nordisk Denmark) conline 17 p-estradiol, tablete de 1 5i 2 mg.
t Triseguens (Novo Nordisk Denmark) este un preparat combinat secvenfial ce conline o doz6 de 2 mg
17 p-estradiol micronizat administrat !2 zile, apoi 10 tablete ce contin 2 mg L7 p-estndiol + 1 mg
norethisterone acetat/NETA, apoi 6 tablete ce conlin t mg L7 p-estradiol timp de 6 zile. Este indicat
femeilor cu menopauzi precoce imediat dupi instalare, asigu16nd conservarea menstrualiilor.
t Novofem (Novo Nordisk Denmark) este un preparat combinat secvenlial ce conline o dozd sci-
zuti 1 mg de 17 p-estradiol administrat continuu timp de 28 de zile gi 1 mg norethisterone
acetat/NETA, administrat ultimele t2zile. La majoritatea femeilor care au utilizat acest preparat,
ciclul menstrual regulat, ca ?n premenopauzS, s-a instalat dupd 3 luni de terapie.
t Kliogest (Novo Nordisk Denmark) este un preparat combinat continuu ce conline 2 mg estradiol
9i 1mg NETA, l tablet5 pe zi 28 zile. Se administreazd femeilorin postmenopauz! la care asigu-
rarea unor s6ngeriri ciclice nu mai este doritd.
; Activelle (Novo Nordisk Denmark) este un preparat combinat continuu ce conline lmg L7
p-estradiol 9i 0.5 mg NETA. A redus semnificativ frecvenfa gi severitatea bufeurilor la aproxiriativ
4 siptimSni de tratament. A fost bine tolerat fird sd determine cigtig ponderal la utilizatoare.
Administrarea oralS are at6t avantaje c6t 5i dezavantaje. Aceasti cale este ugor de administrat gi conve-
nabild pentru paciente, noninvazivi gi rapid reversibild. Dezavantajul este legat de impactul estrogenilor
orali asupra fun4iei hepatice. Majoritatea estrogenilor administrali oral sunt metabolizafi la nivelol in-
testinului 5i ficatului in estrond pi alli metabolifi (nportul estronS/estradiol este mare), o fradiune sub-
stanlialS din estrogen este indepdrtati (doar aproximativ 5% din cantitatea administratd este absorbiti
in s6nge), 5i de aceea pentru a ajunge la nivele tisulare care si fie eficace este nevoie de doze mari. Toate
preparatele care sunt supuse efectului primului pasaj entero-hepatic prezintd o mare variabilitate inte-
rindividualS a nivelelor sangvine atinse. in afarS de biodisponibilitatea redusd, estrogenii duc la sinteza
hepatici de trigliceride, s5ruri biliare, factori de coagulare gi angiotensinogen, cu un potenlial risc crescut
de aparilie a hipertrigliceridemiei, litiazi biliarS, boalS tromboembolic5 pi hipertensiune arteriald.
Estradiolul 9i progestinele pot difuza prin piele. Administrarea parenteralS (transdermici, patchuri,
geluri 5i implanturile intradermice cu estradiol) oferi beneficii certe comparativ cu administrarea
oral5, deSi raportul risc/beneficiu la utilizarea de lungi durati nu s-a demonstrat. Eviti metabolis-
mul primului pasaj gastrointestinal 5i hepatic, ceea ce permite utilizarea de doze de estrogen care
sunt substanlial mai mici dec6t in comprimate pi eviti fluctualiile nivelelor plasmatice ale hormoni-
lor 5i aparilia unor nivele plasmatice mari de estroni (asigurd concentralii mai fiziologice gi varialii
zilnice similare cu cele din ciclurile menstruale normale).
CaDitolul &l
AdminisU
Preparate
I Climal
I Estrad
. Estrao
50 mg
Administr
Pentru an
femeia nr
estrogenit
intravagin
Estrogenii
mai ales li
mul local r
10-20 de r
Calea vagi
ori mai m
Conform r
sunt eficie
minisfafi
tonusul m
vasculariz
avantaje i
De cele m
sau pinS r
menfine e
mai mici r
Crema wg
g de douS
Cel mai fo
de 10 sau
Promestri
velul tract
traversa el
forma de r
mici de€
complian$
Situatii sp
Bufewi. A
frecvenrF r
tea la ur€
mai mare

4. EElrvr_ vArsnarnrn
Este preparatul
2 mg estradiol
9i a problemelor
17 p+stndiol 2 mg
-npde 14 zile. Are un
serice ale acestora,
1 r( ffigr 2.5 mg un
acetat)
2rry.
o dozi de 2 mg
17 ftestradiol+ 1. mg
& 5lle. Este indicat
rEnstruatiilor.
cE confine o dozi sci-
i f mg norethisterone
acest preparat,
qrtine 2 mg estradiol
la care asigu-
ce confine tmg !7
la aproximativ
lrderal la utilizatoare.
!& administrat 5i conve-
l- inpaaul estrogenilor
f--ehol;41; la nivelul in-
! rrare), o fracliune sub-
tsisra$ este absorbiti
F*: de doze mari. Toate
lo rnare variabilitate inte-
lc*ogenii duc la sinteza
ttrl potential risc crescW
tEEiune arterialS.
I ltnnsdermicS, patchuri,
rgativ cu administrarea
Ertftlt. Evitd metabolis-
I doze de estrogen care
r y'asmatice ale hormoni-
i -ai fiziologice gi variatii
Capitolul 83 MENOPAUZA
Administra rea transdermici
Preparatele folosite tra nsdermic:
o climara - 50 mg, 100 mg / zi - 17 p-estradiol, plasture matrice - 1 plasture / sdptiman6.
o Estraderm -25 mg;50 mg; 100 mglzi - L plasturex2 /sdptdm6n5.
o Estracomb-17p-estradiol +noretindron-17 p-estradiol 50mg/ zixL4zile,apoi L7p-estradiol
50 mg + noretindron rmg / zix!4zire, prasture - 2 apricafii/siptdm6n5.
Pentru ameliorarea simptomelor genitourinare nu este nevoie de administrarea sistemici, daci
femeia nu prezintd alte simptome menopauzice severe. o alternativS eficienti sunt preparatele
estrogenice administrate local, vaginal (sub formi de crem5, pesarii, tablete 5i inele). Eitrogenii
intravaginal includ estradiol, dienestrol pi estrogeni equini conjugali.
Estrogenii sunt rapid absorbifi prin mucoasa vaginali (se constati o scidere a nivelelor FSH 9i LH),
mai ales la inceputul tratamentului atunci c6nd epiteliul vaginal este sublire. pentru ci metabolis-
mul local este scdzut, concentraliile serice ale estradiolului dupi administrarea intravaginali este de
10-20 de ori mai mare dec6t dupd administrarea aceleia;i doze pe cale orald.
calea vaginalS este preferatS datoritS dozelor mici care au doar efect local (doza locali este de 10
ori mai mici decSt cea sistemicE), vaginal ;i nu gi sistemic (uilliz6nd at6t estradiol c6t 9i estriol).
Conform conceptului actual de medicind bazatd pe dovezi, preparatele estrogenice intravaginate
sunt eficiente 5i sigure administrate pe o perioadd scurtd gi in doza minimi eficace. estrogen-ii ad-
ministrati local cresc fluxul sangvin de la nivelul peretelui vaginal, imbundtdlind lubrifierealasigura
tonusul muscular 5i elasticitatea peretelui vaginal, gi restabilesc pH-ul normal. Datoritd restabilirii
vascularizaliei normale, avantajul tratamentului vaginal este c5 permite folosirea unor doze mici cu
avantaje indiscutabile in ceea ce privegte tolerabilitatea gi siguranfa.
De cele mai multe ori se administreazi o dozd inilialS, de incdrcare, de 2-4 g/zitimp de 2 siptdmani,
sau p6nd c6nd se obline rdspunsul terapeutic, dupd care doza gi frecvenla pot fi reduse pentru a
menline efectul. De obicei este suficientd una, dou6 sau maximum trei doze siptim6nale, cu cea
mai mici dozd de estrogen.
crema vaginalS ce conline estrogeni conjugafi (Premarin o,'2ilmg/glse recomandi in dozd de 0,5-1
g de doud ori pe zi.
cel mai folosit estrogen sub formd de tablete intravaginale este l7-p-estradiolul (Vagifem) in dozi
de 10 sau 25 mg administrat zilnic timp de douS s5pt5m6ni, apoi de doui ori pe siptdm6nd.
Promestriene (Colpotrophine) este un preparat de sintezi cu efecte trofice de tip estrogenic la ni-
velul tractului genital inferior, dar lipsit de efecte sistemice (uter, s6n) datoritd faptului .; n, port"
traversa epiteliul 9i nu ajunge in circulalie. Este activ in administrarea intravaginald. Estriolul sub
forma de ovule vaginale (ovestin, organon) conlinand 0,5 mg estriol/dozi (cantitate de 3-5 ori mai
mici dec6t doza necesari pentru a determina hipertrofie de endometru) a fost folosit cu o bund
complian!5.
Situa!ii speciale
Bufeuri. Aproximativ 75%femei in perimenopauzi au simptome de bufeuri. Acestea au loc cu o
frecven!5 mai mare in primii doi ani dupd menopauzd ;i continud si scadi cu timpul. Cu toate aces-
tea la unele paciente bufeurile se ?ncep inainte de menopauzi gi continui pe o perioadd de 6mp
mai mare de 10 ani. Bufeurile apar mai frecvent la femeile ce au avut ?nliturarea ovarelor. printre