ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH
1. ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA
Learjet 25B YU-BJH
KOJA SE DOGODILA 18.01.1977. GODINE
Autor: Rusmir Kurić, M.Sc.Aviation
Sarajevo, 01.11.2012. godine
2. UVOD
Analiza se odnosi samo na informacije koje su bile dostupne u ovom trenutku, i
koje se sadržane u dostupnom Izvještaju o sprovedenoj istrazi o padu
zrakoplova Learjet 25B registraskih oznaka YU-BJH, i prvenstvno se odnosi
na analizu prikupljenih dijela dokaza sa lica mjesta, vještačenju dijela
instrumentalne opreme, rezultatima obavljenih vještačenja, te
intepretacijom dobivenih rezultata istih u predmetnom Izvještaju za
navedene komponente.
1. PRIKUPLJENI DOKAZI SA LICA MJESTA
Stanje na mjestu udesa je u Izvještaju obrađeno u tački 1.11, gdje se na strani 36
navodi sljedeća konfiguracija aviona prije udara u zemlju:
- stajni trap uvučen,
- zakrilca izvučena na 8 stepeni,
- vazdušne kočnice – spojleri uvučeni,
- brzina aviona TAS (u odnosu na vazduh) bila je 204 KTAS, što je
očitano na pronađenom instrumentu,
- ugao horizontalnog stabilizatora 3,5 stepeni, što odgovara uglu trimovanja
za penjanje,
- kazaljka pokazivača napadnog ugla u pilotskoj kabini bila je na granici
zelenog i žutog polja, što ukazuje da je avion u trenutku udara imao
povečan napadni ugao,
- stanje i pokazivanje visinomjera je bilo ispravno.
U nastavku na strani 37 elaborira se udaljena na kojima su pojedini dijelovi
aviona nađeni od mjesta udara pa se kaže „Na oko 40 metara udaljenja od
prvobitnog mjesta udara nađen je pregradni zid između pilotske i putničke
kabine. U blizini ovog je uput za održavanje aviona. Nešto dalje pronađen je
brzinomjer na kome je jedna kazaljka pokazivala 154 KTS, drugi brzinomjer
285 KTS, dok je MAH METAR pokazivao 0327 Maha“
Da rezimiramo da su na licu mjesta pronađena 3 (tri) brzinomjera i to:
- Prvi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 154 KTS
3. - Drugi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 285 KTS
- Mahometar sa kazaljkom „zakucanom“ na 0.327 Maha
Nije navedeno stanje visinomjera niti lokacija na kojoj su pronađeni
Nije navedeno stanje variometara niti lokacije na kojoj su pronađeni
Pregled i ispitivanje avionskih djelova se navodi u tački 1.17 Izvještaja gdje se
navodi u tački 1.17.1 Brzinomjeri sljedeče:
„Od tri pronađena i pregledana brzinomjera, ustanovljeno je, da se očitana brzina
204 KNOT-a (377 km/h) na pokazivaču stvarne brzine aviona kroz vazduh
(TAS) može smatrati kao brzina koju je avion imo u trenutku udara u
prepreku.“
Zaključkom o vrijednosti TAS, ustanovljenom na osnovu pregleda naprijed
navedenih brzinomjera, od 204 KNOT, moramo naglasiti da se do ove
brzine može doći samo preračunavanjem podatka očitanog sa mahometra
pod uslovom da je na 1366 metara n/m visine mjestu udara vladala
temperatura od -15 C, napominjemo da je po meterološkom izvještaju
temperatura na aerodromu Sarajevo bila -2 C na 510 metara n/m visine.
Sam izvještaj ne elaborira razliku očitanja pronađenih brzinomjera koja
iznosi 131 KTS,
Isto tako u tački 1.17.2 Visinomjeri se na strani 51 Izvještaja navodi da su na tri
pronađena, pregledana i ispitana visinomjera i birača visine dobijeni sljedeči
podaci:
- Birač visine postavljen na 7.400 ft
- Pilotski visinomjer sa postavljenim QNH (30.03 inch živinog stuba
odnosno 1017 mb, sa kazaljkom „zakucanom“ na 4.700 ft
- Kopilotski visinomjer sa postavljenim QNH (29.90 inch živinog stuba
odnosno 1012,5 mb, sa kazaljkom „zakucanom“ na 4.220 ft
Ne navodi se ispitivanje variometara, niti položaj kazaljki na istima u
trenutku udara.
2. REZULTATI VJEŠTAČENJA
Uporednim vještačenjem dva ispravna visinomjera koji u potpunosti odgovaraju
visinomjerima nađenim na licu mjesta, ustanovljeno je ispitivanjem u
barometarskoj komori sa uslovima na mjestu udara (4.480 ft) 1366 metara
n/m visine i postavljenim pritiscima pilotski 1017 mb, kopilotski 1012.5 mb,
4. da pilotski visinomjer pokazuje 4.600 ft, a kopilotski 4.450 ft, odnosno da
poređenjem podataka koji su u Izvještaj konstatovani očitanjem vrijednosti
visinomjera u trenutku udara može se samo konstatovati:
- Pilotski visinomjer je na visini udara pokazivao visinu od 4.700 ft umjesto
4.600 ft, odnosno pokazivao je visinu uz odstupanje od + 100 ft, mada je
za ovu visinu maksimalno dozvoljeno odstupanje + 35 ft (tolerancija koja
je u skladu sa FAR 43 Appendix E i koja se navodi na strani 52 Izvještaja).
- Kopilotski visinomjer je na visini udara pokazivao visinu od 4.220 ft
umjesto 4.450 ft, odnosno pokazivao je visinu uz odstupanje od - 230 ft,
mada je za ovu visinu maksimalno dozvoljeno odstupanje - 35 ft
(tolerancija koja je u skladu sa FAR 43 Appendix E i koja se navodi na
strani 52 Izvještaja).
Kako su oba visinomjera bila izvan dozvoljenog odstupanja, navedena tvrdnja sa
strane 36 „stanje i pokazivanje visinomjera je bilo ispravno“
Nije TAČNA, odnosno ispravna tvrdnja je:
pokazivanje visinomjera je bilo neispravno
3. ZAKLJUČAK
Na pokazivačima visine koji su bili ugrađeni na zrakoplov Learjet 25B u trenutku
udara u zemlju kazaljke su ostale zaglavljene na vrijednostima koje
odstupaju od dozvoljenih odstupanja.za koordinate mjesta udara, kao i
uslove na mjestu udara. Pored več navedenih odstupanja visinomjera,
ustanovljeno je i odstupanje u pokazivanju brzinomjera od 131 KTS !?
- Prvi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 154 KTS
- Drugi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 285 KTS
- Mahometar sa kazaljkom „zakucanom“ na 0.327 Maha
Kako je pitostatički sistem jedini koji istovremeno obrađuje ulazne podatke
(dinamički pritisak, statički pritisak) i daje njihov prikaz na visinomjer,
brzinomjer i variometar. Jedini moguči pravac istrage po pitanju odstupanja
kako brzinomjera tako i visinomjera bi trebao voditi u pravcu provođenja
dodatnih vještačenja pito-statičkog sistema koji očigledno nije bio ispravan.
U izvještaju se na više mjesta navodi da su svi sistemi i oprema na
zrakoplovu, uključujuči pitostatički sistem, bili ispravni , što iz navedenog
nije tačno.
5. Naime, do problema u radu pitostatičkog sistema, veliki uticaj ima kontaminacija
ledom, koja je u Izvještaju nije obrađena, čak šta više nema ni podataka sa
meteo situacijom na aerodromu polijetanja (Surčin pa potom Batajnica), več
se iz uvodnog djela Izvještaja koji se odnosi na razloge kašnjenja u
polijetanju, navodi da zrakoplov Learjet 25B, nije dobio odobrenje za prelet
sa Surčinskog aerodroma na vojni aerodrom Batajnica, dok sa njega nije
poletio Boeing 737 koji je kasnio u polijetanju zbog zaleđene piste, što
indirektno dovodi problem kontaminacije ledom u prvi plan, a čemu nije
posvečena uopšte pažnja.
PRILOG 1
Tabela dozvoljenih odstupanja za visinomjere FAR 43 Appendix E
8. Various blockages of the pitot-static system can occur. The most common
problems are:
1. The pitot heat has not been activated, or has failed, and ice has formed in
the intake;
2. Ice has accreted over static vents; or
3. Foreign objects have entered the system.
Blockage effects may be categorized as follows:
Instrument Static Blockage Pitot Blockage
Altimeter "Freezes" at constant value n/a
Vertical Speed
Indicator
"Freezes" at zero n/a
Airspeed Indicator
Under-reads in climb and over-
reads in descent
Over-reads in climb and under-reads
in descent
CAUTION:
Pitot icing can occur at a relatively slow rate, causing a gradual reduction in pitot
pressure. This results in a slow decrease in indicated airspeed rather than a frozen
condition.
PRILOG 4
Trajektorija leta Lear Jet 25B YU-BJH
