Prestatieverbetering door Innovative Root Cause Analysis

Copyright © 2017 CoThink Holding
Ron Vonk
Seminar Slim (Smeertechnisch) Onderhoud
12 oktober, Soest
Prestatieverbetering door
Innovative Root Cause Analysis
Waarom 5 Why vaak niet genoeg is
en de visgraat terug de zee in kan...

2
Introductie
2008200019951990
Loopbaan
Ir. Ron Vonk
Mede-oprichter, managing partner,
facilitator & trainer bij CoThink

Problem Solving / RCA in de praktijk
Jumping to
solutions
Jumping to
conclusions
Aannames
▪ Vage informatie
Trail and
error
3
Tunnelvisie en gebrek aan structuur zijn belangrijkste
valkuilen bij het oplossen van problemen

Industry 4.0
Mobiele apparaten
“Internet of Things” platforms
Slimme sensoren
Locatie-detectie
systemen
Geavanceerde mens-machine
interfaces
3D printing
Cloud computing
Augmented reality
hulpmiddelen
Big data analytics
Robotisering
Machine-learning
4

Industry 4.0 - Consequenties
!
5

Industry 4.0 - Consequenties
Source: The Future of jobs,
World Economic Forum
Top 10 Skills in 2020
6
Vaardigheid in het oplossen van complexe
problemen wordt steeds belangrijker

Problem Solving / RCA methoden beschrijven
“hoe” je onbekende oorzaken kunt bepalen
Cause mapping
5 Why
Event Mapping
Apollo
Tap Root Tripod
Human Factor Analysis
Fault Tree Analysis
Pareto Analysis
Current Reality Tree
ProbleemAnalyse
Cusum
TRIZRCFA
….
Weibull Barrier analysis
Ishikawa diagram
Problem Solving / RCA methoden
5W+H
7

8
8
Voorbeeld 5 Why
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
Bestuurder had haast
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Actie?
?
Waarom?

Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan”
defect
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
beschikbaar Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
uit te doen
?
?
Bestuurder te laat op
zijn werk
Kinderen te laat op
school
Bestuurder vertraagd
Voorbeeld Event Map
9

Abonnement
Wegenwacht verlopen
defect
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
Lichten hebben accu
leeggetrokken
uit te doen
?
?
zijn werk
Kinderen te laat op
school
Gevolgen
Event
Bekende / onbekende
oorzaken
Bevorderende
omstandigheden
Doorbroken barrières
Voorbeeld Event Map
10

Abonnement
Wegenwacht verlopen
defect
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
Lichten hebben accu
leeggetrokken
uit te doen
?
?
zijn werk
Kinderen te laat op
school
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Lichten automatish na
10 minuten laten
uitschakelen
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Startkabels
aanschaffen
Verklikker laten
repareren
Verklikker laten
repareren
Voorbeeld Event Map
11

Abonnement
Wegenwacht verlopen
defect
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
Lichten hebben accu
leeggetrokken
uit te doen
?
?
zijn werk
Kinderen te laat op
school
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Lichten automatish na
10 minuten laten
uitschakelen
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Startkabels
aanschaffen
Verklikker laten
repareren
Verklikker laten
repareren
Geïmplementeerde actie
Mogelijke
barrière
Gekozen actie
Geobserveerde
en geëvalueerde
actie
Voorbeeld Event Map
12

Voorbeeld Event Map Kwaliteitsprobleem
13

Voorbeeld Event Map Veiligheidsincident
14

Voorbeeld Event Map Technisch Probleem
15

Geen aandacht voor:
▪ gevolgen en de (mogelijke) ernst (b.v. veiligheid, claims,…)
▪ co-oorzaken en omstandigheden (“multi-causaal” denken)
▪ eerdere preventieve maatregelen (barrières) die faalden
▪ onderscheid feiten en aannames
En verder:
▪ “Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute richting
▪ “5” soms te rigide gebruikt
▪ Neiging tot gebruik als brainstorm-methode
▪ Maatregelen gericht op laatste “Waarom?”-vraag
(de mythe van de ‘kern’ of bronoorzaak)
Waarom “5 Why” vaak niet genoeg is…
16

Abonnement
Wegenwacht verlopen
defect
?
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels
Lichten hebben accu
leeggetrokken
uit te doen
?
?
zijn werk
Kinderen te laat op
school
Hoe omgaan met nog onbekende oorzaken?
!
!
! 17

Compressor A heeft
regelmatig gaslekkage
Mechanical seals slijten
voortijdig
?
€ … onderhouds-
kosten per reparatie
€ … stilstandskosten
per reparatie
Event Map
Voorbeeld “Lekkende gascompressor”
18

MachineMens
MaterialenMethode
Montagevoorschrift
verkeerd
Type seals
ongeschikt
Afdichting lek
Seals verkeerd
gemonteerd
Verkeerde type
gemonteerd
Verkeerd
gereviseerd
Slijtage door
gasvervuiling
Slijtage door
olievervuiling
Seals overbelast
Veerdruk
verkeerd
Mechanical seals
slijten voortijdig
Visgraat is divergerende methode die
veel mogelijke oorzaken oplevert
Voorbeeld Ishikawa diagram
19

Actie?
Voorbeeld “TV-kanaal geeft ruis”
20

Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over hele
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compressor B
Mogelijke oorzaken
?
?
?
X
?
?
X
…
Type
seals
verkeerd
Seals
verkeerd
gemonteerd
Olie-
vervuiling
V
?
?
V
V
X
Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke
oorzaken en voorkomt overbodige acties!
ProbleemspecificatieMechanical seals
slijten voortijdig
21

Veld met gewas
Mogelijke oorzaken?
Beestjes
Ziekte
Beschadiging door
traktor
Ander soort
Seizoenswisseling
Etc.
Veld met gewas, door-
sneden door sloot, met
sinds kort lager water
Mogelijke oorzaken?
Teveel water
Te weinig water
Watervervuiling
?
Mogelijke oorzaken?
Droogte
?
Veld met gewas, door-
sneden door sloot
Voorbeeld “Verlept gewas”
22

Eerder
Prod.locatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compr. B
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compr. A
Karakteris-
tieken
Verande-
ringen
Datum/
tijd
Lagere stoom-
druk
Druk
verhoogd
12 mnd
terug
Ander aarding-
systeem
Nieuw
concept
29 mnd
terug
Probleemspecificatie Karakteristieken en Veranderingen
23

Karakteris-
tieken
Verande-
ringen
Datum/
tijd
Lagere stoom-
druk
Druk
verhoogd
12 mnd
terug
Ander aarding-
systeem
Nieuw
concept
29 mnd
terug
…Verhoging
stoomdruk
Nieuw concept
aarding
Mogelijke oorzakenKarakteristieken en Veranderingen
Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-
specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!
24

…Verhoging
stoomdruk
Nieuw concept
aarding
Mogelijke oorzaken
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compressor B V
X
V
V
?
V
V
?
Meest waarschijnlijke
oorzaak
ProbleemSpecificatie
25

Samenvatting “ProbleemAnalyse”
26

27

28
Waarom de visgraat terug naar de zee kan...
Ishikawa is sterk divergerende methode die:
▪ veel niet relevante mogelijke oorzaken oplevert
▪ geen handvat biedt voor convergeren
▪ geen samenhang tussen oorzaken laat zien
▪ geen relatie legt tussen oorzaak en oplossing (gevolg-
bestrijdend, preventief, correctief, ...)
▪ onoverzichtelijk is bij (echt) complexe
problemen
▪ inefficiënt is en (te) veel tijd kost!

Event
Mapping
Probleem
Analyse
29
Innovative RCA methoden
Human
Factor
Analysis

30
Samenvatting en conclusies
▪ Vaardigheid in het oplossen van complexe problemen
wordt steeds belangrijker, voor persoonlijke
effectiviteit en prestatieverbeteringen van de
organisatie
▪ 5 Why is goed voor dagelijkse kleine/bekende
problemen
▪ Event Mapping is (veel) geschikter voor zorgvuldigde
analyse van grotere incidenten/storingen/problemen
▪ Ishikawa is inefficiënte methode voor RCA, alleen
geschikt voor gestructureerd brainstormen over
mogelijke oorzaken
▪ ProbleemAnalyse is veel efficiëntere/effectievere
methode voor het vinden onbekende oorzaken

CoThink: www.cothink.nl
Meer info...
31

Prestatieverbetering door Innovative Root Cause Analysis

Recommended

Recommended

More Related Content

Featured

Featured (20)

Prestatieverbetering door Innovative Root Cause Analysis