Formulir ini digunakan oleh Puskesmas Cikijing untuk mencatat informasi yang diberikan kepada pasien tentang obat, mencakup nama obat, sediaan, dosis, cara pakai, penyimpanan, indikasi, dan interaksi obat. Formulir lain digunakan untuk mencatat telaah resep obat dari dokter untuk memastikan kesesuaian obat dengan kondisi pasien.