Lekcija nolasīta Psihiatru & Pediatru apvienotajā seminārā 20.05.2016.

1. Ieva Everte
Ārsts – rezidents Psihiatrijas specialitātē
Ilze Kalpiša
Ārsts – rezidents Pediatrijas specialitātē
DEPRESĪVU
TRAUCĒJUMU
ATPAZĪŠANA,
SARKANĀ KAROGA
SIMPTOMI
2016

2. Klīniskais gadījums
NMPD izsaukums:
• Bērnu nams;
• 14.g.veca meitene;
• Izsaukuma motīvs - uzvedības traucējumi;
• Izsauc bērnu nama darbiniece;
• Brīvdienas vakars.
Attēls: http://globe-views.com/dcim/dreams/depression/depression-04.jpg (sk. 17.05.2016.)

3. Klīniskais gadījums
Sūdzības: audzinātāja stāsta, ka meitene atteikusies pildīt
noteiktos darbus, tādēļ tai netika ļauts kopā ar citiem bērniem
skatīties TV. Meitene sadusmojusies, kļuvusi agresīva, sākusi
demolēt telpu – dauzīt durvis, mētāt mantas, kliegt, plēst sev
matus, žņaugt sevi, draudēt, ka nodarīs sev pāri.
Līdzīgas epizodes esot bijušas arī iepriekš, ģimenes ārsts
rekomendējis lietot augu izcelsmes nomierinošus līdzekļus un
nepakļauties meitenes kaprīzēm.
Meitenei ir sliktas sekmes skolā, atkārtoti mācās 7.klasē,
pasliktinājušās attiecības ar citiem bērnu nama bērniem,
norobežojas no apkārtējiem, nav pastāvīgu draugu.
Meitenei ir jaunāka māsa, ar kuru viņa dzīvo vienā istabā, bet kura
nelabprāt uzturas māsas tuvumā, jo neizprot viņas uzvedību.

4. Klīniskais gadījums
• Apskates brīdī meitene guļ gultā, nomākta, paslēpusies zem segas,
raud, nevēlas kontaktēties;
• Mēģinot uzsākt sarunu, attrauc, ka esot stulba, neglīta, nevienam
nevajadzīga;
• Nepatīk apmeklēt skolu, skolā nav draugu, uzskata, ka izglītība viņai
nebūšot vajadzīga;
• Vēlas pamest bērnu namu, saka, ka atbraukšot pakaļ tēvs, kurš
paņemšot viņu pie sevis, došot naudu un lutināšot tikai viņu.

5. Klīniskais gadījums
Objektīvi:
Apziņa skaidra, orientējas laikā, telpā un savā personā, kontaktējas
nelabprāt, uz jautājumiem atbild izvairīgi, dažos vārdos;
Pazemināta barojuma;
Nomākta, vienaldzīga sejas izteiksme, noliekta galva uz leju;
Neveido acu kontaktu, izvairās no pieskārieniem;
Uz apakšdelmiem redzamas virspusēju, horizontālu griezumu pēdas
(ādas – zemādas līmenī);
Pa citu orgānu sistēmām bez patoloģiskas atradnes.

6. Klīniskais gadījums
Terapija NMP posmā: Tinc. Valeriani 40pil. p/o
Rezultāts: apskates un sarunas laikā meitene pakāpeniski nomierinās,
pārstāj raudāt, sāk stāstīt par ikdienu, skolas gaitām, attiecībām ar
klasesbiedriem. Pašnāvības domas noliedz.
Meitene atstāta bērnu nama personāla uzraudzībā. Rekomendēta
psihiatra konsultācija ambulatori.

7. Depresija
• Klīniskā depresija - nopietna slimība ar ilgstošu nomāktības sajūtu,
kas padara neiespējamu normālu ikdienas dzīvi.
• Šī slimība atstāj iespaidu uz jūtām, domām, uzvedību un fiziskajām
funkcijām.
http://www.depresija.lv/depresija/kas-ir-depresija-2/ (sk.15.05.2016)

8. Aktualitāte
Depresija bērnu un pusaudžu vecumā:
• 2-3% skolas vecuma bērniem;
• Līdz 8% pusaudžiem, 3x biežāk meitenēm;
• Ja ir bijusi smaga depresija pirmās pakāpes radiniekam, 3x lielāks
risks saslimt.
• Daudziem jauniešiem ar depresiju nav pašnāvības domu;
• Daudziem jauniešiem bez depresijas ir pašnāvības domas un plāni.
• Augsts pabeigtas pašnāvības risks, ja ir depresija ar rekurrentām
aktīvām pašnāvības domām un plāniem, iepriekš veikti pašnāvības
mēģinājumi.
Kaplan & Sadock’s Synopsis of psychiatry behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
11th edition, 2015 Pp. 1226-1227

10. Depresijas klīniskie simptomi (SSK-10)
Pamatsimptomi (>2 ned.):
• Pazemināts garastāvoklis lielāko
dienas daļu bez noteikta iemesla;
• Pazeminātas intereses un spēja
izjust prieku;
• Nogurdināmība, enerģijas trūkums.
• Viegla: 2 pamata + 3 papildus
• Vidēji smaga: 2 pamata + 4 papildus (1 smagi
izteikts)
• Smaga: 3 pamata + vismaz 4 papildus
• Nomākts garastāvoklis, palēnināta
domāšana, lēnas kustības.
(Krepelīns 1883.g.)
Papildus simptomi:
• Pašapsūdzības domas,
neadekvāta vainas sajūta;
• Pazemināts pašnovērtējums;
• Suicidālas domas un uzvedība;
• Neizlēmība, grūtības plānot vai
koncentrēties;
• Psihomotorās aktivitātes
traucējumi – ažitācija vai
kavēšana;
• Jebkādi miega traucējumi;
• Apetītes izmaiņas.
Tērauds E., Andrēziņa R., Zārde I. Praktizējošā ārsta rokasgrāmata, rekomendācijas
psihiatrisko pacientu terapijā, SIA PS media, 2013, 92.lpp. ; SSK-10

11. Depresijas klīniskie simptomi (DSM-5)
<5 simptomi 2 nedēļu periodā:
• Pazemināts vai nomākts
garastāvoklis (1)
• Zaudēta interese un prieks (2)
+ jebkuri 3 no tālākajiem
simptomiem:
• Svara zudums (>5% / mēn.);
• Bezmiegs vai miegainība;
• Ažitācija vai kavēšana;
• Nespēks;
• Mazvērtības, vainas sajūta;
• Grūtības koncentrēties;
• Domas par nāvi, pašnāvību.
Papildus simptomi:
• Ilgstoši aizkaitināms;
• Fiziskas sūdzības;
• Sliktas sekmes, skolas
kavēšana;
• Garlaikošanās;
• Alkohola / narkotiku lietošana;
• Naidīgums, dusmas;
• Bezatbildīga uzvedība.
https://www.mdwise.org/MediaLibraries/MDwise/Files/For%20Providers/
Behavioral%20Health/gl-depressioninchildren.pdf (sk.18.05.2016.)

13. Beka depresijas skala,
Bērnu depresijas skala

14. http://www.depresija.lv/depresija/pasnovertesanas-tests/ (sk.15.05.2016)

15. Depresijas īpatnības dažādos bērna vecumos
Bērni jaunāki par 5 gadiem iet cauri separācijas fāzei, bieži saskaras ar
izmisumu; nav skaidrs vai šis izmisums saistāms ar depresiju.
No ~8 gadu vecuma daži bērni uzrāda depresīvu simptomātiku, kura ir ļoti
tuva pieaugušo depresīvām epizodēm. Tomēr iezīmējas atšķirības:
• Miega un apetītes traucējumi ir retāk nekā pieaugušajiem;
• Retāk vainas apziņa un bezcerība;
• Suicidālie plāni ir retāk letāli kā pieaugušajiem;
• Var būt atteikšanās no skolas apmeklējuma;
• Pieaug kairināmība;
• Galvas sāpes, vēdera sāpes, somatizācija.
Depresiju vieglāk diagnosticēt, ja akūts sākums un iepriekš nav bijuši
psihiski traucējumi. Diemžēl bieži sākums ir nenoteikts, mānīgs, un
traucējumi piemeklē bērnus, kuriem anamnēzē jau ir problēmas ar UDHS,
seperācijas trauksmi, intermitējoši depresīvi simtomi, distīmija, ciklotīmija.

16. Diferenciāldiagnoze
• Ģeneralizēta trauksme
• Ilgstoša mērena trauksme ar trauksmes somatiskajiem simptomiem;
• Somatoformi traucējumi
• Dominē sūdzības par fiziskiem simptomiem, kuru saistība ar somatisku
saslimšanu nav apstiprinājusies klīniskajā apskatē un izmeklējumos;
• Šizoafektīvi traucējumi
• Divu nedēļu periodā novēro gan afektīvus traucējumus, gan šizofrēnijai
raksturīgus psihotiskus traucējumus;
• Akūti psihotiski traucējumi
• Halucinācijas, iedarbības sajūtas, murgu idejas (izsaka dīvainus,
nekoriģējamus, kultūras normām neatbilstošus spriedumus).
• Psihotiskie traucējumi var būt ar depresīvu, apsūdzošu, izsmejošu raksturu.
Tērauds E., Andrēziņa R., Zārde I. Praktizējošā ārsta rokasgrāmata, rekomendācijas
psihiatrisko pacientu terapijā, SIA PS media, 2013, 97.lpp.

17. Autoagresija pediatrijas praksē
• Pašnāvība ir trešais vadošais nāves iemesls jauniešiem.
• Lielāks suicīda risks jauniešiem, ja:
• ir pašnāvības domas un reāli plāni,
• kāds no vecākiem ir izdarījis pašnāvību,
• nespēja izveidot stabilas attiecības,
• problēmas ģimenē,
• sociālas problēmas,
• impulsīva uzvedība,
• agri zaudēti vecāki,
• alkohola un vielu lietošana.
Kaplan & Sadock’s Synopsis of psychiatry behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry, 11th edition, 2015

18. Sarkanā karoga simptomi (1)
1. Runāšana par pašnāvību (ikdienišķā sarunā);
2. Neārstēta depresija;
3. Savu vērtīgo lietu atdāvināšana, izdalīšana;
4. «Atvadīšanās» (pēdējā tikšanās, bet var būt tikai telefona zvans
vai SMS);
5. Pašnāvības zīmīte;
6. Alkohola un/vai narkotiku lietošana (vairāk, nekā jebkad; lai
«saņemtos»);
7. Mierīgums vai pat prieks (pirms tam nomāktība, bezcerība,
depresija);
8. Bezatbildīga uzvedība (agresīva braukšana, ceļu satiksmes
noteikumu neievērošana, zagšana, seksuālas attiecības bez
izsargāšanās, u.c.)
http://mentalhealthdaily.com/2014/07/29/16-suicide-warning-signs-behaviors-
to-recognize/ (sk. 07.05.2016)

19. Sarkanā karoga simptomi (2)
9. Pašnāvības metožu meklēšana, pētīšana (piem.,
pārlūkprogrammas vēsturē);
10. Pašnāvības veikšanai nepieciešamo materiālu gādāšana;
11. Testamenta sastādīšana (vai atjaunošana);
12. Sociāla izolēšanās;
13. Runāšana par to, ka viņš/viņa ir apgrūtinājums citiem, rada tikai
nepatikšanas, utt.;
14. Bezcerība (arī nevērtība);
15. Apsēstība ar nāvi (runāšana par to, par dzīvi pēc nāves, utt.);
16. Iepriekšējs pašnāvības mēģinājums (20-50% no pabeigtām
pašnāvībām šis nav pirmais mēģinājums);
http://mentalhealthdaily.com/2014/07/29/16-suicide-warning-signs-behaviors-
to-recognize/ (sk. 07.05.2016)

20. Taktika ar suicidālu pacientu
• Konsultējot pacientu ar depresiju nepieciešams viņu izjautāt par
pašnāvības domām.
• Svarīgi!
• Izvērtēt suicīda risku (psihiskais stāvoklis, pašnāvības plāna esamība,
pašnāvības mēģinājums anamnēzē), dokumentēt to;
• Izvērtēt somatiskus, psihiskus traucējumus, reibumu, suicīda nolūkā
lietotu medikamentu ietekmi, u.c.;
• Izvērtēt nepieciešamību stacionēt (informēt tuviniekus);
• Stacionējot – nepārtraukta uzraudzība, apmācīts personāls, droša
vide (nav asu priekšmetu, nav piekļuves medikamentiem, nav viegli
atveramu logu, u.c.). Izvērtēt sedācijas un simptomātiskas terapijas
nepieciešamību, plānot vai uzsākt psihoterapiju.
Tērauds E., Andrēziņa R., Zārde I. Praktizējošā ārsta rokasgrāmata, rekomendācijas
psihiatrisko pacientu terapijā, SIA PS media, 2013, 99.lpp.

21. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management
of Patients at Risk for Suicide, 2013

22. Faktori, kas attur no pašnāvības
(protektīvie faktori)
Atbalsta sistēma:
• Cieša emocionāla saikne ar
ģimenes locekļiem, draugiem;
• Nodarbinātība;
• Laulība;
• Apgādībā bērns;
• Pienākumi pret citiem, atbildība;
• Samērā droša un stabila vide;
Pieejama veselības aprūpe
• Psihisko, fizisko un saslimšanu
ārstēšana, atkarību ārstēšana;
• Atbalsts no medicīnas personāla;
Personīgās iezīmes:
• Palīdzības meklēšana;
• Laba impulsu kontrole;
• Labas problēmu, konfliktu
risināšanas prasmes;
• Augsta pašapziņa, piederības
sajūta;
• Kultūras vai reliģiski uzskati par
dzīvības vērtību;
• Optimistisks skatījums uz dzīvi;
• Lietderīga brīvā laika izmantošana;
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management
of Patients at Risk for Suicide, 2013

23. Riska izvērtēšana:
Modificētā «SAD PERSONS» skala (1)
Sex: Male +1
Age <19 or >45 yr +1
Depressed or hopeless +2
Previous suicide attempts or psychiatric care +1
Excessive alcohol or drug use +1
Rational thinking loss: psychotic or organic illness +2
Separated, widowed or divorced +1
Organised or serious attempt at suicide +2
No social support +1
Stated future intent (determined to repeat or
ambivalent)
+2
Raine T. et al. Oxford handbook for the foundation programme, 3rd edition,
Oxford University press, 2011, P. 486

24. Riska izvērtēšana:
Modificētā «SAD PERSONS» skala (2)
• Rezultātu izvērtēšana:
• Citi nozīmīgi riska faktori - smagi dzīves notikumi, bezdarbs vai
pensionējies, identificējas ar kādu, kurš izdarījis pašnāvību, hroniska
slimība (somatiska vai psihiatriska), pieeja ieročiem vai
medikamentiem (piem. veterinārārsti, fermeri, mediķi, u.c.).
• Protams, šī skala nav 100% droša, jāuzticas saviem instinktiem un
šaubu gadījumā jājautā padoms kolēģiem.
<6 Var būt droši laist mājās, atkarībā no apstākļiem
6-8 Ar lielāko varbūtību nepieciešama psihiatriska
izvērtēšana
>8 Nepieciešama hospitalizācija un steidzama
psihiatriska izvērtēšana
Raine T. et al. Oxford handbook for the foundation programme, 3rd edition,
Oxford University press, 2011, P. 486

25. Riska izvērtēšana: Modificētā «SAD PERSONS»
skala klīniskā gadījuma pacientei (3)
Sex: Male 0
Age <19 or >45 yr +1
Depressed or hopeless +2
Previous suicide attempts or psychiatric care 0
Excessive alcohol or drug use 0
Rational thinking loss: psychotic or organic illness 0
Separated, widowed or divorced +1
Organised or serious attempt at suicide 0
No social support +1
Stated future intent (determined to repeat or
ambivalent)
0

26. Depresijas ārstēšana bērniem
un pusaudžiem
• Amerikas Bērnu un Pusaudžu Psihiatrijas Akadēmija kopā ar
ekspertiem izstrādājusi Teksasas Bērnu Ārstēšanas Algoritma
Projektu (TMAP), uz pierādījumiem balstītas rekomendācijas
depresijas ārstēšanā.
• Tā sevī ietver psihoedukāciju un atbalstošo psihoterapiju
viegliem depresijas gadījumiem
• CBT vai interpersonāla (IPT) var būt efektīva pie vidējā smaguma
depresijām, īpaši ja ārstēšana turpināta 6 mēnešus un ilgāk.
1. Sāk ar atbalstošo psihoterapiju un stresa mazināšanu.
2. Ja nestrādā tad CBT vai IPT un stresa mazināsana.
3. Ja nestrādā tad CBT vai IPT + Fluoxetine + stresa mazināšana.
• Pie vidējām un smagām depresijām, pie lielajām depresijām ar
rekurentu gaitu, ar aktīvām suicidālām domām, psihozēm
optimāla terapija sevī ietver gan CBT, gan farmakoterapiju
(SSAI).
• Progresu nepieciešams monitorēt (Beck Depression Inventory,
Children’s Depression Inventory vai Reynolds Adolescent
Depression Inventory).
https://www.jpshealthnet.org/sites/default/files/tmap_depression_2010.pdf (Sk.17.05.2016.)

27. Paldies par uzmanību!