1. Banja Luka, maj 2022.
KLASIFIKACIJA CEREBRALNE PARALIZE
BILATERALNA SPASTIČNA CP
Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
“Dr Miroslav Zotović”
Banja Luka
Mr.sc. Prim. Đurđica Stevanović - Papić
dr. med., spec fizijatar
1
2. CEREBRANA PARALIZA
Nije napredujuća nego promjenljiva
smetnja kretanja i držanja koju
prouzrokuje povreda CNS, ili razvojna
smetnja nervnog sistema u njegovom
ranom razvojnom razdoblju
2
4. • Epidemiologija cerebralne paralize tokom posljednjih 40
godina je dobro dokumentovana
Primjećene su promjene u kliničkoj slici
1. Kvalitet tonusa kod djeteta sa spastičnosti je
drugačiji
Preterminsko dijete ili terminsko sa teškom asfiksijom:
• hipotonija trupa
• hipertonije ekstremiteta, ramenom i karličnom pojasu
4
5. CEREBRANA PARALIZA
2. Spastični obrazac se promijenio
- povezano sa povećanjem preživljavanja prerano
rođene djece, oko 28-30 sedmica gestacijske dobi i
manje
- pokazuju više dominantan ekstenzijski obrazac na
donjim ekstremitetima sa addkcijom uz malo ili bez
interne rotacije u kukovima
- nedostatak stabilnosti u trupu što proizlazi iz
hipotonije / neaktivnosti
5
6. KLASIFIKACIJA
CP: različita stanja→korisno imati način grupisanja
pojedinaca
Klinička klasifikacija → pruža osnovu za intervenciju
Klasifikuju se pomoću najmanje dva opisa,
npr.umjerena spastična quadriplegija, lošiji lijevo sa
hipotonijom u trupu
6
8. KLASIFIKACIJA
8
Bobath klasifikacija se zasniva na:
kvaliteti i
distribuciji posturalnog tonusa
Posturalni tonus može biti:
• previsok (hipertonija)
• prenizak (hipotonija)
• uvijek previsok - dijete sa spastičnosti
• stalno prenizak dijete sa čistom ataksijom ili hipotonijom
• ako postoje fluktuacije dijete u grupi diskinezija
• češće viđamo djecu sa kombinacijom kvaliteta posturalnog
tonusa
9. KLASIFIKACIJA
Postoje četiri glavne grupe, sa daljim podjelama u klasifikaciji
1. Spastičnost
a) Teška
b) Umjerena
2. Hipotonija
3. Atetosa
a) Čista atetoza
b) Horeoatetoza
c) Atetoza sa distoničkim spazmima
d) Atetoza sa spazmima
4. Ataksija (sa / bez spazma, sa / bez atetoze)
9
12. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE)
predlaže pojednostavljenu klasifikaciju na bazi
neuroloških simptoma
Spastični tip Diskinetska CP Ataksična CP
Obostrani spastični tip Distonija
(BS‐CP)*
Jednostrani spastični tip Horeoatetoza
(hemiplegija)
• SCPE klasifikacija ne predviđa daljnju podjelu u podtipove, ni
miješane oblike CP već koristi funkcionalno stepenovanje
motornih funkcija:
• za donje ekstremitete - GMFCS (gross motor functional
clasisfication system )
• za finu motoriku šake - BFMF (bimanual fine motor function ).
12
14. Ima li dijete poremećaj držanja
ili kretanja sa ishodištem CNS
DA NE ISKLJUČI
Ima li dijete motorički
poremećaj
DA NE ISKLJUČI
Je li stanje progresivno?
(gubitak stečeniih vještina)
DA
DA
DA
NE
Ima li dijete pri procjeni
više od 4g.
Ima li sy,anomaliju mozga ili
hromozomsku aberaciju
Ponovna provjera-ispunjava
li kriterije za CP
Ponovi
procjenu nakon
4.godine
Je li dijjete živo?
Je li umrlo
prije 2.godine
Ima li
generalizovanu
hipotoniju?
Postoje li znaci
ataksije?
Atax.CP
Vodič za uključivanje/isključivanje slučajeva CP u SCPE
15. Postoji li povišen
mišićni tonus na
jednom ili više
ekstremiteta
Zahavata li obe strane
tijela?
Varira li tonus?
Je li prisutna
generalizovana hipotonija
Spastična
bilateralna
Spastična
unilateralna Diskinetska
Redukovana
aktivnost- tonus
pretežno povišen
Povećana
aktivnost-tonus
pretežno snižen
Ataktična Neklasiifikovana
Distona CP Horeo-atetoična CP
Vodič za podtipove CP, preuzeto iz Cans C
et al, DMCN 2000. (1)
16. KLASIFIKACIJA
• Svaka grupa razmatra se posebno
• Različiti tipovi - razumijevanje karakteristike i
postupaka sa različitim kvalitetom tonusa
• Svi podtipovi CP-e zajedno imaju:
JEDAN ABNORMALAN OBRAZAC KRETANJA I DRŽANJA
Klinička klasifikacija daje osnovu za tretman
• Daje terapeutu okvir za odabir alata za tretman
imati na umu
kognitivne i perceptualne sposobnosti
16
18. SPASTIČNOST
• Najčešći tip abnormalnog
posturalnog tonusa je
hipertonija
• „...smetnja kretanja čija je
karakteristika pojačanje
toničnog refleksa na rastezanje
koji zavisi od brzine („mišićni
tonus”) sa pojačanim tetivnim
refleksima, koji su posljedica
prekomjerne razdražljivosti
refleksa na istezanje.”
(Lance , 1980.)
18
19. Spastična CP-a
Pojačan tonus
Patološki refleksi
Pojačani refleksi, npr hiperrefleksija
Piramidni znakovi npr. Babinski odgovor
• Rezultiraju:
pojačanom ko-kontrakcijom
abnormalnim/patološkim obrascem
kretanja i držanja
19
20. 1. Spastična CP-a - povišen tonus
Karakteristika povišenog tonusa kod
spastičnosti je povećan otpor, koji je
ovisan o brzini, pokazano ovdje u brzoj i sporoj pasivnoj
dorzifleksiji stopala.
Spastični hvat je ostao ( se osjeća ) ponekad nakon
početka pokreta ( naleta pokreta).
20
21. 2. Spastična CP-a - patološki refleksi –
hiperrefleksija
a) Hiperrefleksija je karakterisana živahnim tetivnim
refleksima
Njih je najbolje okarakterisati kao patološke kada su
asimetrični - ovdje je patološki refleks na lijevoj
strani
21
22. b) Spastična CP-a patološki refleksi -
hiperrefleksija
• Proširenje refleksne zone je pokazatelj
hiperrefleksije ( lupkanjem po grebenu
tibije , posve blizu tetive već se izaziva
refleks
22
23. c) Spsatična CP-a – patološki refleksi -
hiperrefleksija
• Klonus je često pridružen uz hiperrefleksiju.
To se smatra patološkim kada je produžen
ili spontano ne prestaje
23
24. d) Spastična CP- piramidni znakovi-
patološki refleksi – Babinski odgovor
• Babinski znak je pozitivan kada se kod stimulisanja
vanjskog ruba stopala javi dorzifleksija palca uz
često širenje drugih prstiju
24
25. 3.a)Spastična CP-a abnormalni obrasci
kretanja i držanja
Patološko držanje donjih ekstremiteta je
karakterisano:
-unutrašnjom rotacijom u kuku
-addukcijom kukova
-equinovarusom stopala
-rezultira „ makazastim „ položajem
25
26. b)Spastična CP-a abnormalni obrazac
kretanja i držanja
Patološko držanje gornjih ekstremiteta
karakterisano je :
-stisnutom šakom
-adduciranim palcem
-ukočenim , loše usmjerenim pokretom
-rukom u fleksiji
26
27. c) Spastična CP-a abnormalni obrazac
kretanja i držanja
Donji ekstremiteti
• Kod ustajanja i hodanja često se vidi
fleksija kukova i koljena dodatno uz
equinus položaj stopala, unutrašnju
rotaciji i addukciju kukova poznato kao
„makazast“ hod
27
28. d) Spastična CP-a abnormalni obrazac kretanja i
držanja
Donji ekstremiteti
Ovaj video pokazuje dijete sa spatičnom CP-om kako
trči, u poređenju sa njegovim zdravim bratom
Equinus položaj stopala( prvi kontakt sa podlogom je
prednjim dijelom stopala) uz blagu unutrašnju
rotaciju (L>D)
Njegov zdravi brat pokazuje prvo kontakt sa podlogom
petom
28
30. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Kod neke djece tonus može izgledati normaln do 4
mjeseca starosti do tada spastičnost često nije vidljiva- od 4mj.
počinje se više kretati i dobiva nešto posturalne kontrole protiv
gravitacije
• Asimetrija remeti uravnoteženu distribuciju
normalnog posturalnog tonusa u cjelosti
• Ako se zadržava izaziva prenaglašenu ekstenziju
posture
• Dovodi do zadržavanja primarnih ekstenzijskih
refleksa kao što su Moro refleks, ATRV
• Formira abnormalnu predodžbu šeme tijela
30
31. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Vremenom ovi položaji i obrasci prelaze u
patološke
• Dijete mora formirati kompenzatorne mehanizme
kako bi se pokretalo nasuprot gravitacije i steklo
funkcionalne vještine
• Patologija se nadgrađuje sa funkcijom koja
postepeno prelazi u naviku
• Asimetrija ima najveći uticaj na razvoj središnje
orjentacije tijela koja je neophodna da bi se
reakcije uspravljanja i reakcije ravnoteže normalno
razvijale
31
32. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Zbog abnormalne asimetrije razvijaju se
funkcionalna ograničenja:
a) Smanjenje bilateralne orijentacije → formira
lateralizaciju
b)Smanjenje bilateralne integracije → vodi
senzornom zanemarivanju jedne strane
c) Smanjenje taktilnog proprioceptivnog istraživanja
tijela → stvara abnormalnu predodžbu tijela
32
33. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
d)Smanjenje sposobnosti bilateralnog korištenja ruku u
prihvatanju predmeta, manipulaciji → smanjenju
senzorske spoznaje o obliku, veličini, čvrstoći, teksturi
e) Smanjenje sposobnosti vizuelnog zapažanja tokom
manipulacije
f) Razvoj kontraktura i deformiteta → dodatno
ograničavaju kretanje
Funkcionalna ograničenja →značajno odstupanje u razvoju:
kretanja, govora, kognitivnih vještina, samopouzdanja
trajno ograničenje u sveobuhvatnom razvoju
33
34. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Razvoj blokada (pretjerano pojačana kokontrakcija
agonista i antagonista koji su u stanju hipertonusa)
• Primarno nizak, neravnomjerno raspoređen mišićni
tonus beba „popravlja“ kako bi održala stabilnost i
omogućila pokret
• Postoje karakteristična mjesta gdje se „popravke“
javljaju to su inače inicijalne tačke razvoja
normalnih motoričkih sekvenci, a „popravkama“
postaju tačke blokade normalnog razvoja
• Od mjesta blokade počinje abnormalan razvoj u
različitim stepenima, distalno od njihovog izvora
34
35. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Glavne blokade javljaju se u području vrata, ramena,
karlice i kukova
Blokada vrata je najčešće prvi znak abnormalnog razvoja
• Zbog hipotonije beba zadržava ekstenziju i razvija
hiperekstenziju vrata →uticaj na razvoj trupa i udova
• Razvijaju se kompenzacije položaja i pokreta, GE ostaju
u internoj rotaciji i addukciji, sa podignutim ramenima
→ dodatna stabilnost glave
• Dalja kompenzacija javlja se pri pokušaju sjedenja,
puzanja ili stajanja → isturanje vilice prema naprijed
kao protuteža hiperekstenziji
35
36. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Funkcionalna ograničenja:
• Neadekvatna kontrola glave ometa → okulo-motornu
kontrolu (pokreti glave i očiju su povezani)
• Ramena se koriste za stabilizaciju glave → rotacije
glave će biti ograničene → dodatno redukuje vizuelni
razvoj
• Protruzija vilice → smanjen razvoj motoričke funkcije
hranjenja, gutanja i govora
• Položaj ruku (povučena nazad i gore) → ograničena
aktivnost - posebno poremećeno prema ustima jer je glava u
hiperekstenziji ili nekontrolisano pada naprijed
36
37. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Poteškoća okretanja glave smanjuje taktilni podražaj
trljanja obraza o podlogu što ima uticaj na oralni
motorički razvoj
• Hiperekstenzije vrata u supinaciji → smanjeno
posmatranje dijelova tijela →utiče na stvaranje šeme
tijela
• Stalno prisutna abnormalna povratna informacija
vestibularnog sistema i proprioceptora vrata o
položaju glave u prostoru → uči dijete da je to
normalan položaj (navika) iz kojeg će se dalje razvijati
patološki obrasci
• Oskudne vizuelne uskalđenosti sa kretnjama i
ograničena pokretljivosti ruku → poremećen razvoj
hvata i fine motorike 37
38. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Blokada ramena
• Uočava se veoma rano zbog povezanosti vrata i
ramena
• U toku normalnog razvoja mora doći do
skapulo-humeralne disocijacije
• Humerus može preći iz unutrašnje rotacije i addukcije
u više vanjsku rotaciju i abdukciju → veća distalna
mobilnost (npr. međusobno djelovanje između
pronacije i supinacije)
38
39. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Zbog usporenog razvoja fleksora i hiperekstenzije
vrata koja je povezana sa skapularnom addukcijom
neće doći do disocijacije zbog čega neće moći da
se razdvajaju pokreti ruku od pokreta trupa
• U pokušaju postavljanja ruku u funkcionalni položaj
za nošenje težine, beba će kompenzovati sa
fleksijom i podizanjem ramena, što će omesti
razvijanje balansa između fleksora i ekstenzora
• Ovaj nedostatak recipročne inervacije ometa
mogućnost odizanja iz pronacije, prenošenje težine
tijela, razvoj zaštitnih pokreta i razvoj dohvatanja
39
40. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Kod normalnog razvoja primarna funkcija skapula
je stabilizacija ramenog pojasa pri izvođenju
pokreta ruku
• Tokom razvoja skapularna addukcija omogućava
dodatu stabilnost u sticanju antigravitacione
kontrole pri savladavanju novih vještina
• Zadržavanje skapularne addukcije kao abnormalne
aktivnosti ograničava mobilnost ramena, sprečava
pokret ruku naprijed
• Beba će razviti kompenzacijski obrazac podizanja
ruku i dohvatanja držeći ruke uz ili blizu trupa
40
41. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Funkcionalna ograničenja:
• Ne razvija normalan obrazac vanjske rotacije i abdukcije što
ometa prenošenje i preuzimanje težine koji je peduslov za
razvoj lateralnih reakcija uspravljanja, rotacije i reakcija
ravnoteže
• Zbog ograničenog razvoja vanjske rotacije i abdukcije dolazi
do otežanog prelaska iz pronacije u supinaciju →usporava
nošenje težine na radijalnoj strani ruke → povećava ulnarnu
devijaciju, pronaciju i fleksiju lakta
• Ovi položaji usporavaju korištenje ulnarne strane ruke
prema radijalnom hvatu koji je neophodan za razvoj fine
motorike
• Zbog ograničene ekstenzije ručnog zgloba i supinacije lakta
poremećen je razvoj abdukcije palca što utiče na dalji razvoj
različitih hvatova šakom
41
42. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Nemogućnost premještanja težine tijela u ramenom pojasu,
spriječiće razvoj rotacije između ramena i karlice
Ova rotacija unutar osovine trupa je od ključne važnosti za
razvoj normalnih reakcija uspravljanja trupa, te preciznu
funkciju gornjih ekstremiteta
• Izražena je poteškoća pokreta ruku prema naprijed što
ograničava podizanje iz svih posturalnih položaja
Problem razvoja obrasca dohvatanja, ispružanja ruke,
razvija kompenzacijsku aktivnost koja ograničava slobodno
korištenje ruku u prostoru → pokret dohvatanja je
nestabilan i neprecizan → skapula se ne može koristiti kao
stabilizator
42
43. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Zbog povezanih blokada ramena i vrata i neadekvatne
kontrole glave smanjena je vizuelna kontrola vođenja
pokreta ruke, koordinacija oko-ruka je neadekvatna, a
neophodna je za kognitivni i perceptivni razvoj
• Utiče na smanjenu sposobnost prelaska srednje linije, kako
percepcijski tako i motorički
• Simetrični bilateralni pokreti ruku mogu se razviti, ali će
dijete imati poteškoće u razvijanju unilateralne kontrole
ruke (nema disocijacije u ramenom pojasu, prisutna je
skapularna addukcija, smanjena supinacija i ekstenzija ruku)
što otežava oblačenje i svalačenje, a oblačenje čarapa
predstavlja veliki izazov
43
44. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Blokada karlice
• Blokade anteriorne i posteriorne inklinacije karlice
vide se kod djece sa hipotonijom i spazmom u
različitim fazama razvoja i u različitim položajima
• U bilo kojem položaju blokade dovode do
nepotpunog ravnanja trupa i glave u odnosu na
karlicu → sprečava razvoj normalnih reakcija
uspravljanja i ravnoteže
44
45. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Funkcionalna ograničenja:
• Zadržavanje anteriorne inklinacije sprečava prenos
težine u pronaciji što ograničava razvoj stabilnosti i
mobilnosti gornjih ekstremiteta. Razvija
kompenzacijsku aktivnost prenošenja težine sa
skraćivanjem strane tijela koja nosi težinu
• Smanjena aktivnost karlice djeluje na gradiranje
anteriorno/posteriornog pokreta u ramenima zbog
ograničenog prenošenja težine, blokiranja RU i
razdvajanja pokreta jednog ramena od drugog
45
46. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Blokada u anteriornoj inklinaciji u supinaciji blokira
razvoj kontrole fleksora abdomena →sprečava
izduženje ekstenzora leđa i dovodi do razvoja
fiksirane lordoze
Razvojem kompenzatornog obrasca u aktivnosti
ruke prema stopalu samo kroz fleksiju kuka, dijete
će imati poteškoće u razvoju simetrične orjentacije
u prostoru, elevacije karlice i kontrole
abdominalnog tonusa
• Sprečavanje razvoja rotacije unutar osovine trupa,
ograničava orjentaciju tijela u prostoru, posebno u
uspravnom položaju
46
47. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Nedostatak anetriorno/posteriornih pokreta
karlice ometa dijete da razvije reakcije
ravnotreže u sjedećem položaju - da nauči
samostalno sjediti
Razvija se kompenzacijska fleksija trupa kako bi
održalo sjedeći položaj → sprečava nastanak
zaštitnih reakcija
47
48. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
• Nestabilna osnova sjedenja ograničava razvoj fine
motorike i stvara još više kompenzacijskih
mehanizama
• Zbog ograničenog prenošenja težine iz sjedećeg
položaja i otežanog balansa često je potrebna
potpora ruku što dovodi do većeg ograničenja
istraživanja okoline i manipulisanje predmetima
• Otežana mobilnost trupa, razvoj rotacije trupa,
orjentacije u sredinjoj liniji, prelaženje preko srednje
linije otežava svakodnevne aktivnosti i sticanje
znanja u toku obrazovanja
48
49. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Blokade kukova
• Najčešće blokade su ekstenzija/addukcija/unutrašnja
rotacija kukova i plantarna fleksija skočnih zglobova
koje su povezane sa inklinacijom karlice
Ove blokade sprečavaju razvoj normalnog uspravnog
stajanja i mobilnosti
49
50. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Funkcionalna ograničenja:
• Sprečava samostalno puzanje ili hodanje koje
ograničava istraživanje okoline, ometa
socijalni i emotivni razvoj
• Ograničava disocijaciju kukova koja
onemogućava samostalnost u aktivnostima
dnevnog života
• Ograničavanje mobilnosti pri stajanju
ograničava transfere
50
51. RAZVOJ SPASTIČNOSTI
Kada se radi o razvoju važno je posmatrati dijete
kao funkcionalnu cjelinu → za abnormalan razvoj
nije odgovorna samo jedna blokada → one su
isprepletene → teško ih je odvojiti jednu od druge
51
52. SPASTIČNOST
• Dijete sa spastičnosti ili sa intermitentnim
spazmima obično se nalazi u supinaciji, abnormalni
ekstenzorni hipertonus može se razvijati na isti
način sa retrakcijom glave i ramenog pojasa
udružen sa ekstenzijom nogu, addukcijom a
kasnije unutrašnjom rotacijom kukova uz
plantarnu fleksiju stopala
• U ranim fazama retrakcija glave i ramena može biti
popraćena sa abdukcijom / fleksijom kukova sa
dorsiflexijom stopala u položaju supinacije
(primitivni obrazac aktivnosti nogu)
52
53. • Kasnije, kad je dijete sa hipertonijom poduprto u sjedećem,
može biti dodatni uticaj fleksije, sa glavom prema dolje
Svaki pokušaj da podigne glavu rezultirat će da dijete pada
unazad
• Nema dovoljno fleksije u kukovima zbog već prisutne
ekstenzorne hipertonije
• Uticaj fleksije mijenja pretežni (predominantni) hipertonični
ekstenzijski obrazac i to rezultira protrakcijom ramena,
kifozom grudne kičme i često fleksijom koljena
• Rezultat je kombinacija dva abnormalnih obrasca
aktivnosti
53
SPASTIČNOST
54. SPASTIČNOST
Faktori koji povećavaju spastičnost
• Korištenje spastičnosti u kretanju-obrasci navika
• Asocirane reakcije - abnormalno povećanje tonusa u jednom dijelu tijela kao
rezultat napora u drugom dijelu tijela koji je obično manje pogođen ili nije pogođen
• Pomanjkanje kretanja-upotrebljava toničnu aktivnost držanja
• Stimulacija -uključujući interoceptive i exteroceptivne faktore-
želja i strah pojačavaju spastičnost
• Ponavljanje spastičnih kretnji-funkcija, navika
• Hotimični pokreti (vježbe)
• Napor
• Uzbuđenje
54
57. TEŠKA SPASTIČNOST
Karakteristike:
a) -Pretjerano pojačana kokontrakcija - agonisti i antagonisti u
stanju hipertonusa
- Više kokontrakcija proksimalno, nego distalno
(rameni pojas i karlica-tu je povećena aktivnost držanja)
- Hipertonus se ne mijenja mnogo u mirovanju, početku
kretanja, pri pokušaju kretanja, ili sa ekscitacijom
- Relativno velike promjene u odnosu na položaj glave u
prostoru i u odnosu na tijelo
- Kombinacija DVA TOTALNA ABNORMALNA OBRASCA
57
58. TEŠKA SPASTIČNOST
Karakteristike:
b) Malo ili ništa kretanja
Kretnje su male od početnog srednjeg položaja
c) Nema nevoljnih kretanja-zbog teške hipertonije koja
sprečava kretanje
Iz istog razloga asocirane reakcije se više osjećaju kao
promjena tonusa, ne vide se kao pokret
d) kontrakture imaju tendenciju više prema srednjem položaju
e) Reakcije ravnoteže izostaju u pogođenim dijelovima
Nešto reakcija uspravljanja može biti prisutno, najviše oko
glave
58
59. TEŠKA SPASTIČNOST
Karakteristike:
f) Pridruženi problemi (ovisno o distribuciji hipertonije):
disanje
hranjenje (jedenje i pijenje)
govor
g) Emocionalnost: utiče na kvalitet kretanja
jako su uplašeni
ne mogu se regulisati emocionalno (kao i njihove
sposobnosti kretanja); često su pasivni
h) Smetnje percepcije:
često povrede dorzalnih vidnih puteva-nema potpore vidnog sistema
Gdje ću? Nije problem samo spazma →dijete nije stvorilo koncept
sebe u prostoru
59
60. PRINCIPI TRETMANA KOD TEŠKE SPASTIČNOSTI
a) Analiza obrazaca hipertonije -kako ometa posturalnu kontrolu
i izvođenje funkcionalnih sposobnosti
b) Izbjegavanje statičke „refleksno inhibirajuće obrasce”
korištenje obrazaca koji utiču na tonus(T.I.P.s):
• Koristiti puno kretanja (mali →veliki obim pokreta)
• Rotacije (kad je dovoljno ekstenzije) da prekinu/promijene
abnormalne obrasce kretanja
• Suštinske ključne-tačke kontrole su proksimalno npr. tijelo
terapeuta je kontrola,u krilu smanjuje kokontrakciju karličnog pojasa
• Mobilizacija/aktiviranje trupa da promijeni kvalitet
obracsa kretanja udova-RU trupa i glave
60
61. PRINCIPI TRETMANA KOD TEŠKE SPASTIČNOSTI
c) Upotreba obrazaca aktivnosti koji pripremaju funkciju
npr. pripremati ležeći na podu za stajanje
Iz kontrole u središtu dobiti odgovor RU poravnanja-organizovanost srednje linije tijela
Izbjegavanje puzanja i hodanja na koljenima osim kod hemipareze
d) Spriječavanje ili minimiziranje kontrakture- cilj je dobiti elastičnost
mišića koji dozvoljavaju mobilnost, graditi RU
e) Facilitacija aktivne kretnje u nizovima-dinamični sa malim pokretima
f) Stepenovanje stimulacije – biti oprezan sa motivacijom
g) Facilitacija reakcija ravnoteže pomaže da se smanji strah
61
63. KARAKTERISTIKE UMJERENE SPASTIČNOSTI
a) Umjeren ili neznatan hipertonus u mirovanju ili tokom
aktivnosti bez napora i uzbuđenja
Promjene su predvidljive-
pojača fleksiju trupa, podigne ramena, zategnutost karlice- fleksijska sinergija
podigne ruku, pojača tonus nogu-asocirane reakcije-kad nema ravnoteže
pojača toničku aktivnost
b)Ova djeca su više pokretljiva
Tonička aktivnost držanja nije konstantna
Obrasci kretanja nisu selektivni
63
64. KARAKTERISTIKE UMJERENE SPASTIČNOSTI
c) Veća opasnost za stvaranje kontraktura i deformiteta u ovoj
grupi usljed većeg raspoloživog obima pokreta
fleksijski obrazac-equinovarus stopala, skraćenje fleksora koljena
d) Snažne asocirane reakcije - vide se kao pokret
sprečavati RR –stabilizovati flex. i ext.-lateralno pa u rotaciju, prenos težine u
stranu sa asimetričnim uspravljanjem , sa opterećenjem se inhibira AR
e) Reakcije ravnoteže su djelimično prisutne u toku razvoja RU se
integrišu u ravnotežu
f) Emotionalno/uzbuđenje - slično grupi teške spastičnosti
Nesigurni i prestrašeni
g) Disanje je plitko, govor je tih, neadekvatnog ritma
64
65. PRINCIPI TRETMANA
a) Analiza obrazaca spastičnosti–mnogo je teža nego sa
teškom spastičnošću, jer ima veću mogućnost promjene
Procjena stepena kompenzacije
b) Facilitirati - više normalne aktivnost i prevesti u željeni
funkcionalni cilj-facilitirati nizove automatskih obrazaca
kretanja „popuniti rupe iz prošlosti”
c) Facilitirati- reakcije ravnotežne
d) Rad za mobilnom podupiranju tjelsne mase omogućit će
dinamičku ravnotežu i veću raznolikost sekvenci pokreta
e) Inhibirati asocirane reakcije
f) Spriječiti razvoj kontraktura i deformacija
65
