ำำำ

1. สำนักงำนเขตพื้นที่กำรศึกษำมัธยมศึกษำนครพม
โรงเรียนมัธยมพัชรกิติยำภำ ๑ นครพนม
ใบสมัครเข้ำศึกษำต่อชั้น
ปี กำรศึกษำ 2565
( ) นักเรียนที่จบชั้น ม.3 จำกโรงเรียนเดิม ( ) นักเรียนที่จบชั้น ม.3
จำกโรงเรียนอื่น
สมัครวันที่……………………………………………………………………………………...
แผนกำรเรียน ( ) ห้องเรียนวิทย์ - คณิต ( ) ห้องเรียนกีฬำ ( ) ห้องเรียนดนตรี –
นำฏศิลป
์
1. ชื่อ ( ) นำย ( ) นำงสำว
………………………………………นำมสุกล…………………………………………………….
เลขประจำตัวประชำชน  -     -      -   - 
เชื้อชำติ……….…………….สัญชำติ………..……….ศำสนำ…………...……….
เกิดวันที่…………เดือน……………..…… พ.ศ……………….
มีพี่น้องทั้งหมด…………………………คน (ไม่รวมตัวเอง)
จำนวนพี่น้องที่กำลังศึกษำอยู่ในโรงเรียนนี้………..………….คน
2. ที่อยู่ตำมสำเนำทะเบียนบ้ำน เลขรหัสประจำบ้ำน ( 11 หลัก)       
   
เลขที่….……..…. หมู่ที่…..……
ชื่อหมู่บ้ำน……….…..……….……………ตำบล…………………………………อำเภอ……………………..…………จัง
หวัด…………………….……..รหัสไปรษณีย์………..………….เบอร์โทรศัพท์……….…………………..
3. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่……..………. หมู่ที่………….…
ชื่อหมู่บ้ำน…………..…………………………ตำบล………………………………………..
อำเภอ………………………………จังหวัด……………………………..รหัสไปรษณีย์……………..…….เบอร์โทร
ศัพท์…………………………..
4. กำรศึกษำ ( ) กำลังศึกษำชั้น ม.3 ( ) จบกำรศึกษำชั้น ม.3 ( )
จบกำรศึกษำเทียบเท่ำชั้น ม.3
จำกโรงเรียน…………………………………………….……..
ตำบล………………...…….อำเภอ……….……………จังหวัด…………….….……..
ผลกำรเรียนเฉลี่ย……….......…… ควำมสำมำรถพิเศษ…………………………………
ควำมพิกำร……………..………………………………
ประเภทโรงเรียน สังกัด ( ) สพฐ. ( ) เอกชน ( ) เทศบำล ( ) อื่นๆ
(ระบุ)…………………………..………
5. สภำพครอบครัว ( ) บิดำมำรดำอยู่ด้วยกัน ( )
บิดำมำรดำแยกกันอยู่ ( ) บิดำมำรดำหย่ำร้ำง
( ) บิดำเสียชีวิต ( ) มำรดำเสียชีวิต ( )
บิดำมำรดำเสียชีวิต
ติดรูปถ่ำยชุด
นักเรียน/หน้ำ
ตรง
ข้อมู
ล
เลขประจำตัวผู้สมั
คร ม.4

2. ชื่อบิดำ…………….……....…….. นำมสุกล…………..…...…………
อำชีพ…………………….…………เบอร์โทรศัพท์…………………………..
รำยได้..................................บำท/เดือน
ชื่อมำรดำ…………..………....…..นำมสุกล………..…...……………
อำชีพ…………………...…………เบอร์โทรศัพท์…………………………..
รำยได้..................................บำท/เดือน
ปัจจุบันอำศัยอยู่กับ ( ) บิดำ ( ) มำรดำ ( ) ปู่ ( ) ย่ำ
( ) ตำ ( ) ยำย ( )
อื่น(ระบุ)…………………………………………………..…
ข้อมูลญำติ/ผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดำมำรดำ)
ชื่อ……..…………….……………..นำมสุกล……………..……..………
อำชีพ………………….………รำยได้……………………..บำท/เดือน
6. ข้อมูลอื่นๆ น้ำหนัก……………กิโลกรัม ส่วนสูง……………เซนติเมตร หมู่เลือด……..…..
โรคประจำตัว…………………….
กำรเดินทำงมำโรงเรียนโดย ( )
รถรับส่งนักเรียน ( ) รถจักรยำยนต์ ( ) รถจักรยำน
( ) เดิน
( ) อื่นๆ (ระบุ)…………………………….……….
ระยะทำงจำกบ้ำนมำโรงเรียน……………กิโลเมตร
ขอรับรองว่ำข้อมูลนี้เป็นจริงทุกประกำร
ลงชื่อ……………………………………………..ผู้สมัคร
ลงชื่อ……………………………………………..ผู้ปกครอง
(……………………………………………………….) เขียนตัวบรรจง
(…………………………….………….………….) เขียนตัวบรรจง
สำหรับเจ้ำหน้ำที่
หลักฐำนที่ใช้สมัคร สำหรับเจ้ำหน้ำที่
( ) สำเนำทะเบียน
(นักเรียน/บิดำ-
มำรดำ/ผู้ปกครอง)
( )
สำเนำบัตรประจำตัวประชำชน
(นักเรียน/บิดำ-
มำรดำ/ผู้ปกครอง)
ลงชื่อ……………………………………………ผู้ตรวจสอบหลักฐำน
(…………………………………………………)
ลงชื่อ……………………………………………ผู้ออกเลขประจำตัว
(…………………………………………………)
หน้ำ
2

3. ( )
หลักฐำนแสดงกำรจบกำรศึกษำ
หรือเทียบเท่ำ
( ) ปพ.1
( )
อื่นๆ(ระบุ)…………………………………
….
ลงชื่อ……………………………………………ผู้เก็บหลักฐำนใบสมั
คร
(…………………………………………………)
สำนักงำนเขตพื้นที่กำรศึกษำมัธยมศึกษำ นครพนม
โรงเรียนมัธยมพัชรกิติยำภำ ๑ นครพนม
ใบสมัครเข้ำศึกษำต่อชั้นมัธยมศึกษำปีที่ 1 ปี กำรศึกษำ 2565
( ) ในเขตพื้นที่บริกำร ( ) ทั่วไป ( นอกเขตพื้นที่บริกำร )
สมัครวันที่……………………………………………………………………………………...
เลขประจำตัวผู้สมั
คร ม.1
ติดรูปถ่ำยชุด
นักเรียน/หน้
ำตรง
ให้นักเรียนทำเครื่องหมำย √ ใน ( )
ส่วนที่เกี่ยวข้องกับตนเอง

4. แผนกำรเรียน ( ) ห้องเรียนวิทย์ - คณิต ( ) ห้องเรียนกีฬำ ( ) ห้องเรียนดนตรี
– นำฏศิลป
์
1. ชื่อ ( ) เด็กชำย ( ) เด็กหญิง
…………………..………………………นำมสุกล………………………………..………
เลขประจำตัวประชำชน  -     -      -   - 
เชื้อชำติ……….………….สัญชำติ………….……….ศำสนำ………...……….
เกิดวันที่…………เดือน……………..…… พ.ศ………………….
มีพี่น้องทั้งหมด…………………………คน (ไม่รวมตัวเอง)
จำนวนพี่น้องที่กำลังศึกษำอยู่ในโรงเรียนนี้………….………….คน
2. ที่อยู่ตำมสำเนำทะเบียนบ้ำน เลขรหัสประจำบ้ำน ( 11 หลัก)       
   
เลขที่….……..…. หมู่ที่…..……
ชื่อหมู่บ้ำน……….…..……….…………ตำบล………………………………อำเภอ…………………..…………จังหวัด
………………….……..………..รหัสไปรษณีย์…………………………….เบอร์โทรศัพท์……….…………………….
.
3. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่……………. หมู่ที่……………
ชื่อหมู่บ้ำน…………..…………………………ตำบล………………………………………..
อำเภอ………………………………จังหวัด……………………………..รหัสไปรษณีย์……………..…….เบอร์โทร
ศัพท์……………….………..
4. กำรศึกษำ ( ) กำลังศึกษำชั้นประถมศึกษำปีที่ 6 ( )
จบกำรศึกษำชั้นประถมศึกษำปีที่ 6
จำกโรงเรียน………………………………………….……..
ตำบล………………...…….อำเภอ…….………………จังหวัด……………….………..
ผลกำรเรียนเฉลี่ย……….......…… ควำมสำมำรถพิเศษ………………..…………………
ควำมพิกำร……………..……………………………
ประเภทโรงเรียน สังกัด ( ) สพฐ. ( ) เอกชน ( ) เทศบำล ( )
อื่นๆ (ระบุ)………………….…….……
5. สภำพครอบครัว ( ) บิดำมำรดำอยู่ด้วยกัน ( )
บิดำมำรดำแยกกันอยู่ ( ) บิดำมำรดำหย่ำร้ำง
( ) บิดำเสียชีวิต ( ) มำรดำเสียชีวิต ( )
บิดำมำรดำเสียชีวิต
ชื่อบิดำ…………….……..……...นำมสุกล…………..…..……..……
อำชีพ……………………..…………เบอร์โทรศัพท์………………………..
รำยได้..................................บำท/เดือน
ชื่อมำรดำ…………..………..…..นำมสุกล………..….………………
อำชีพ…………………..……………เบอร์โทรศัพท์………………………..
รำยได้..................................บำท/เดือน
ข้อมู
ล

5. ปัจจุบันอำศัยอยู่กับ ( ) บิดำ ( ) มำรดำ ( ) ปู่ ( ) ย่ำ
( ) ตำ ( ) ยำย ( )
อื่น(ระบุ)…………………………………………………..…
ข้อมูลญำติ/ผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดำมำรดำ)
ชื่อ……..…………….…………..นำมสุกล……………..…..………
อำชีพ……….………….………รำยได้……………………..บำท/เดือน
6. ข้อมูลอื่นๆ น้ำหนัก……………กิโลกรัม ส่วนสูง……………เซนติเมตร หมู่เลือด……..…..
โรคประจำตัว…………………….
กำรเดินทำงมำโรงเรียนโดย ( ) รถรับส่งนักเรียน ( ) รถจักรยำยนต์ ( )
รถจักรยำน ( ) เดิน
( ) อื่นๆ (ระบุ)…………………………….……….
ระยะทำงจำกบ้ำนมำโรงเรียน……………กิโลเมตร
ขอรับรองว่ำข้อมูลนี้เป็นจริงทุกประกำร
ลงชื่อ……………………………………………..ผู้สมัคร
ลงชื่อ……………………………………………..ผู้ปกครอง
(……………………………………………………….) เขียนตัวบรรจง
(……………………………….………….………….) เขียนตัวบรรจง