lettera di dimissioni

1. Lettera di dimissione
Programma di Ginecologia Prof.ssa Nicoletta Colombo Direttore
Divisione di Ginecologia Chirurgica Dott. Angelo Maggioni Direttore
Divisione di Ginecologia Oncologica Medica Prof.ssa Nicoletta Colombo Direttore
Unità di Ginecologia Preventiva Dott.ssa Dorella Franchi Direttore
Unità di Strategie terapeutiche innovative nel carcinoma ovarico Prof. Giovanni Aletti Direttore
Unità di Fertilità e Procreazione in Oncologia Dott. Fedro Alessandro Peccatori Direttore
Alla Cortese attenzione del medico curante
della Sig.ra/Sig. ANGELA MARIA INGHILLERI
Gentile collega, dimettiamo la Sig.ra/il Sig. ANGELA MARIA INGHILLERI ricoverata/o presso la nostra
Divisione dal 12/03/2018 al 16/03/2018
Provenienza: NOVARA
Diagnosi di ricovero
ADENOCARCINOMA DELL'ENDOMETRIO G2 - G3
Diagnosi alla dimissione
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE DELL'ENDOMETRIO - Staging: pT2 pN0(sn) - Grading G3
Anamnesi patologica remota
Paziente di 67 anni. Para 1
Anam fam: neg
Anam pat: neg - Mp 49
Anamnesi patologica prossima
In seguito a perdite ematiche si sottopone ad accertamento isteroscopico con polipectomia con diagnosi
istologica di: adenocarcinoma G2 -G3 , con focali aspetti mucinosi, inizialmente infiltrante lo stroma
endometriale.
26.2.2018 RM addome-pelvi: negativa per malattia extrauterina e linfoadenopatie.
- 05.03.18 US pelvi
Esame condotto con SONDA TRANSVAGINALE
Utero rilevato con orientamento antiverso, ad ecostruttura a nodi multipli di mioma; diametro
longitudinale 53 mm,
diametro antero-posteriore 32 mm,
diametro transverso 43 mm
A livello del miometrio anteriore si misura formazione solida capsulata di mm 22x24x23, con minima
vascolarizzazione periferica (CS=2) che impronta la cavità da riferire in prima ipotesi a mioma uterino.
Cavità distesa da minima falda liquida (diametro anteroposteriore di mm8) rivestita da endometrio sottile lungo
quasi tutto il suo decorso; a livello del terzo inferiore della cavità emirima posteriore si visualizza area di
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Via Ripamonti 435 20141 Milano
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DIPARTIMENTO DI MEDICINA E CHIRURGIA
ANGELA MARIA INGHILLERI
Data di nascita: 16/12/1950 Sesso: F
ID Paziente: CC18148518 Età: 67 anni
Episodio: 2018503574
Data: 30/03/2018 - Ora: 12:33 - Firmato digitalmente da : Achilarre Maria Teresa
Documento creato il 16/03/2018 11:50
Copia cartacea referto ambulatoriale digitale conforme al D.Lgs 4 aprile 2006. Firme elettroniche presenti sul sistema informativo dell'Azienda Ospedaliera Istituto
Europeo di Oncologia. Data e ora e utente di creazione presenti in calce al documento.
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2.
endometrio polipoide, non vascolarizzato al PD con spessore di mm8.
A tale livello non si evidenzia fronte di infiltrazione miometriale macroscopico.
d/D= 0.2
lunghezza della cavità mm 50.
Ovaio destro non visualizzato con sicurezza, non immagini a significato patologico
nella sua presunta sede.
Ovaio sinistro delle dimensioni di mm 20x15x15 in sede regolare ad ecostruttura normoinvoluta . Non
visualizzata formazione cistica segnalata in RNM (esame condotto anche con sonda sovrapubica)
Liquido libero: assente
- 5.03.18 TAC torace.:Non reperti polmonari sospetti in senso evolutivo o flogistico attuale bilateralmente.
Non tumefazioni linfonodali sospette in senso oncologico a livello laterocervicale, mediastino - ilare e
ascellare.
Non versamento pleuro-pericardico.
Esiti di chirurgia omerale destra, con mezzi di osteosintesi a densità metallica.
Non altri reperti di rilievo relativamente al quesito clinico.
CONCLUSIONI
Reperti negativi in senso oncologico.
Procedure diagnostiche eseguite in corso di ricovero
- Markers (05.03.18): CEA = 0.9 ng/ml; CA19-9 = 6.0 U/ml; CA15-3 = 17.9 U/ml; CA125 = 12 U/ml.
Procedure chirurgiche e altre procedure eseguite durante il ricovero
Data 13/03/2018. ISTERECTOMIA TOTALE EXTRAFASCIALE - ANNESSIECTOMIA BILATERALE -
ESCISSIONE DILINFONODI SENTINELLA PELVICI BILATERALI - CITOLOGIA PERITONEALE
(CHIRURGIAMINI-INVASIVA ROBOTICAMENTE ASSISTITA).
Diagnosi istopatologica
Materiale inviato:
Utero con annessi uterini bilaterali e linfonodi sentinella iliaco esterno di destra di secondo livello, iliaco
esterno di sinistra ed otturatorio di destra.
Descrizione macroscopica:
Utero di 7,5x4,5x4 cm con annessi uterini di destra, costituiti da tuba di 4,5 cm di lunghezza ed ovaio di
2 cm di asse maggiore, ed annessi uterini di sinistra costituiti da tuba di 4,5 cm di lunghezza ed ovaio di
3,2 cm di asse maggiore. L'endometrio è lievemente rilevato per 1,5 cm fino ad un massimo di 0,4 cm di
spessore. In sede intramurale e sottosierosa sono presenti plurimi miomi di asse maggiore compreso tra
0,4 cm e 2,6 cm. Gli annessi di sinistra sono interamente sostituiti da una neoformazione cistica, a
superficie interna liscia giallastra e con liquido limpido.
(A: Corpo uterino; B: Cervice uterina; C: Istmo; D: Mioma di maggiori dimensioni; E: Annessi uterini di
destra; F: Tuba di sinistra).
Due linfonodi sentinella otturatori di destra (G).
Due linfonodi sentinella iliaci esterni di destra del II livello (H).
Un linfonodo sentinella iliaco esterno di sinistra di 2,5 cm (L).
Diagnosi istopatologica:
A-C) Isolati foci di adenocarcinoma endometrioide scarsamente differenziato nell'istmo e nella metà
craniale della cervice (circa 3 mm lineari), entro 2 mm dalla superficie (stroma cervico-istmico libero da
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Data: 30/03/2018 - Ora: 12:33 - Firmato digitalmente da : Achilarre Maria Teresa
Documento creato il 16/03/2018 11:50
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Europeo di Oncologia. Data e ora e utente di creazione presenti in calce al documento.
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3. neoplasia: 8 mm) ed isolata ghiandola cribriforme, suggestiva di neoplasia endometriale ben
differenziata.
Immunofenotipo della popolazione neoplastica: irregolarmente e debolmente positivo per i recettori per
estrogeni; irregolarmente positivo per p53.
Restante endometrio atrofico con piccoli polipi sessili e granuloma da corpo estraneo, sede di
polipectomia e biopsia endometriale, e leiomiomi multipli.
D) Leiomioma.
E,F) Annessi uterini esenti da lesioni focali.
Cisti sierosa dell'ovaio di sinistra.
G-L) Istiocitosi dei seni nei cinque linfonodi esaminati.
Staging: pT2 pN0(sn)
Grading: G3
Diagnosi citopatologica
in attesa di esito definitivo.
Terapie farmacologice effettuate durante il ricovero
- Terapia antalgica- Terapia antiemetica- Profilassi antibiotica- Profilassi antitrombotica
Decorso clinico
Eventi avversi: No
Regolare
16.03.18 Hgb: 11.5 gr/dl
Condizioni alla dimissione: Si dimette in condizioni cliniche discrete con parametri vitali nella norma. Alvo e
diuresi regolari.
Terapia farmacologica prescritta alla dimissione
- Prosecuzione della profilassi anti-trombo-embolica con Enoxaparina Sodica 4000 U 1 f sc al dì per 24
giorni.
- Movicol 1-2 bustine al die se stipsi.
- Codeina-Paracetamolo 1 cpr se algie.
- Lansoprazolo 30 mg 1 cps al dì per 14 giorni.
Indicazioni alla dimissione
- Assunzione di almeno 1.5 - 2 litri di liquidi al dì.
- Dieta leggera a basso contenuto di fibre per circa 7 giorni
- non sollevare pesi > 4-5 Kg per almeno 30 gg
- nulla in vagina fino al controllo post-chirurgico
Istruzioni di follow up
Visita ginecologica di controllo tra circa 40-60 giorni presso ginecologo di riferimento (per appuntamento
telefonare al n° 02-57489001)
Piano di Cura post dimissione
Alla luce dell'esito dell'esame istologico definitivo deponente per adenocarcinoma endometrioide
dell'endometrio - Staging: pT2 pN0(sn) - Grading G3, a seguito di discussione collegiale, si pone indicazione
a trattamento adiuvante mediante radioterapia esterna (piccola pelvi), evt seguita da brachiterapia (Int J
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4. Gynecol Cancer. 2016 ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer Diagnosis,
Treatment and Follow-up).
La paziente eseguirà consulto radioterapico con la dottssa Lazzari
In caso di urgenza:
- Call Center IEO-Lucè, lunedì e mercoledì, dalle ore 08.30 alle ore 12.30, martedì, giovedì e venerdì dalle
ore 15.00 alle ore 18.30, tel 02.94370100;
- negli orari di chiusura del Call Center, contattare:
- Chirurgia: medico reperibile al numero 366.6381583
- Chemioterapia: medico reperibile al numero 335.7629580
Segreteria Direzione di Ginecologia
Sig.ra Diana Valli (e-mail: diana.valli@ieo.it)
Tel. 02.57489562 (dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 16)
Fax 02.94379222
Segreteria Divisionale di Ginecologia
Sig.ra Pina Mariano (e-mail: pina.mariano@ieo.it)
Sig.ra Liana Alberti (e-mail: liana.alberti@ieo.it)
Tel. 02.94372197 oppure 02.57489543 (dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 16)
Fax 02.94379222
Per prericoveri, ricoveri e informazioni sul Centro di alta specializzazione per il trattamento del
Carcinoma Ovarico
Inf. Marica Comensoli (e-mail: marica.comensoli@ieo.it)
Tel. 02.57489081 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 15)
Per prericoveri, ricoveri ed informazioni sul Centro di prevenzione e trattamento del Carcinoma della
Cervice Uterina
Inf. Alessandra Saraca (e-mail: alessandra.saraca@ieo.it)
Tel. 02.57489797 (dal lunedì al venerdì dalle ore 11 alle ore 14)
Segreteria Divisionale di Ginecologia Preventiva
Sig.ra Simona Tognetti (e-mail: simona.tognetti@ieo.it)
Sig.ra Anna Steinwurzel (e-mail: anna.steinwurzel@ieo.it)
Tel 02/57489616 (da lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 12)
Per prericoveri, ricoveri in Ginecologia Preventiva
Inf. Patrizia Capodivento (e-mail: patrizia.capodivento@ieo.it)
Tel. 02.94372571 (dalle ore 7:30 alle ore 12:00 il lunedì, il martedì e il giovedì)
Documento del 30/03/2018 12:33 di Achilarre Maria Teresa - CHLMTR79P55A662C
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