Este documento describe aneurismas de la aorta abdominal. Explica que los aneurismas de aorta abdominal son bultos llenos de sangre en la parte de la aorta que se extiende a través del abdomen. Describe factores de riesgo como la edad, el sexo masculino y el tabaquismo. También cubre diagnóstico mediante ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética, así como tratamiento quirúrgico abierto y endovascular.

1. Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Estudiante:
Jorge I. Villarreta C.
CIP:
9-738-119
10mo semestre
Cátedra de Cirugía
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

2. INTRODUCCIÓN
• Pese a que más de 50 000 pacientes se someten a reparación programada de
aneurisma de aorta abdominal (AAA) cada año en Estados Unidos, casi 15 000
individuos fallecen cada año como consecuencia de rotura de aneurisma, lo que la
hace la décima causa de muerte en varones en ese país. La incidencia parece
incrementarse y esto es consecuencia en parte de la mejoría en los métodos
diagnósticos de imagen y, de mayor importancia, como consecuencia del
incremento en la población de edad avanzada.
• Con el diagnóstico temprano y la intervención oportuna, la muerte relacionada
con rotura de aneurisma es prevenible en gran medida.
• El tratamiento convencional de los AAA incluyen la sustitución del segmento
aneurismático de la aorta con un injerto protésico, con realización de la
operación a través de una gran incisión abdominal. Los cirujanos vasculares han
refinado, adaptado y estudiado las técnicas para la cirugía abdominal abierta en
los últimos 40 años.

3. ASPECTOS ANATÓMICOS DE IMPORTANCIA
• La aorta es el vaso sanguíneo principal del cuerpo. Se extiende desde el corazón,
a través del pecho y el abdomen, donde se divide para el suministro de sangre a
las piernas. Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es un bulto o globo lleno de
sangre en la parte de la aorta que se extiende a través del abdomen.
• Un AAA se define como una dilatación patológica focal de la aorta con más de 30
mm o 1.5 veces el diámetro de la aorta adyacente sana. Las aortas de los
varones tienden a ser más grandes que las de las mujeres, y hay un crecimiento
generalizado en el diámetro de la aorta con cada decenio de vida.
• En 20 a 25% de los pacientes pueden encontrarse aneurismas concomitantes de
las arterias ilíacas, hipogástricas o de ambas.

4. CAUSAS
• La mayor parte de las causas de los aneurismas aórticos son de tipo
arterioesclerótico, pero la enfermedad periférica oclusiva de
importancia clínica suele ser poco común y se observa en menos de 10%
de los casos.
• Casi 90% de los AAA son infrarrenales y de aspecto fusiforme. Existe
mayor predilección por los AAA yuxtarrenales y suprarrenales en mujeres
en comparación con los varones.

5. • Desde el punto de vista morfológico, el cuello de la aorta puede sufrir
angulación compleja por arriba y por abajo de las arterias renales por
una combinación de alargamiento y desplazamiento anterolateral por la
protrusión posterior de la aorta aneurismática. Además, la forma del
cuello proximal rara vez es tubular, pero a menudo es cónica, cónica
invertida o en forma cilíndrica.

6. EVOLUCIÓN DEL ANEURISMA AÓRTICO
ABDOMINAL
• La evolución del AAA es de la expansión y rotura. Los AAA
muestran un patrón “intermitente” de crecimiento, con períodos
de relativa inactividad alternados con periodos de expansión. Por
tanto, aunque no puede predecirse un patrón de crecimiento, el
promedio de crecimiento agregado es de casi 3 a 4 mm por año.
• Hay cierta evidencia que sugiere que los aneurismas más grandes
se expanden con mayor rapidez que los pequeños, pero existe
superposición significativa entre los intervalos de crecimiento en
cada estrato de diámetro.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La mayor parte de los AAA son asintomáticos y por lo común se
encuentran en forma incidental durante un estudio diagnóstico por dolor
crónico de espalda o cálculos renales. Los datos a la exploración física
no son sensibles ni específicos, con la excepción de pacientes delgados.
Los grandes aneurismas pueden pasarse por alto en individuos obesos, en
tanto que las pulsaciones aórticas normales pueden confundirse con
aneurisma en individuos delgados.
• Rara vez el paciente acude con dolor dorsal, abdominal o ambos con una
masa dolorosa pulsátil. Los pacientes con estos síntomas deben ser
tratados como si tuvieran una rotura hasta que se demuestre lo
contrario.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Si el paciente tiene estabilidad hemodinámica y el aneurisma está
intacto en la CT, se debe hospitalizar para control de la presión
arterial con fármacos antihipertensivos intravenosos y por lo
común la reparación se lleva a cabo en 12 a 24 h o al menos
durante la misma hospitalización. Por el contrario, los pacientes
con inestabilidad hemodinámica con antecedentes de dolor dorsal
o síncope y con antecedente conocido de AAA no reparado o
tumoración abdominal pulsátil deben ser llevados de inmediato a
la sala de operaciones con el diagnóstico presuncional de rotura
de AAA.

9. FACTORES DE RIESGO
• Edad
• Sexo masculino
• Antecedentes familiares
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hiperlipidemia
• Altura.
• Enfermedades del tejido
conjuntivo : síndrome de
Marfan
• Presencia concomitante de
enfermedad aneurismática y
ateroesclerosis.
• Síndrome de Ehlers-Danlos de
tipo vascular,

10. FACTORES DE RIESGO
• Factores que contribuyen a la degradación del colágeno y la
elastina también se asocian con aneurismas; la investigación en
esta área se ha centrado en la influencia de las metaloproteinasas
(MMP) de la matriz y otros mediadores de la función enzimática en
los tejidos.
• También se ha implicado a la respuesta inmunitaria en la
fisiopatología de la formación de aneurismas.

11. RIESGO DE ROTURA
• EPOC
• Tabaquismo presente
• Mayor diámetro inicial del AAA
• Sexo femenino
• Trasplante cardiaco o renal
• Ciertos patrones de tensión mural.
• El parámetro adoptado con mas frecuencia
como factor de riesgo de rotura es el diámetro
transversal máximo del aneurisma.
• El riesgo de rotura es bastante bajo para
aneurismas con tamaño inferior a 5.5 cm y se
incrementa en forma exponencial con
diámetros mayores. El tamaño puede servir
como un valor de referencia para recomendar
la reparación programada puesto que la
mortalidad quirúrgica es inferior a 5%. Sin
embargo, para cada nivel de tamaño, las
mujeres parecen encontrarse en mayor riesgo
de rotura que los varones y es razonable un
valor de referencia más bajo de 4.5 a 5.0 en
pacientes con buen riesgo quirúrgico.

12. RIESGO DE ROTURA
• La mortalidad general por rotura de AAA es de 71 a 77%, lo que incluye
todas las muertes intrahospitalarias y extrahospitalarias, en comparación
con 2 a 6% para la reparación quirúrgica abierta programada. Casi 50% de
los pacientes con rotura de AAA fallecen antes de llegar al hospital.
• Para los restantes, la mortalidad quirúrgica es de 45 a 50% y no ha
cambiado en forma sustancial en los últimos 30 años.

14. DIAGNÓSTICO
• Pueden detectarse en la exploración física en forma de una masa palpable
pulsátil, con más frecuencia supraumbilical y en la línea media.
• Aorta tortuosa hace que la masa palpable sea lateral y/o infraumbilical.
• Sensibilidad de la exploración física, depende del tamaño del aneurisma y
la constitución del paciente.

15. DIAGNÓSTICO
Técnicas de imagen:
• Ecografía: tiene una sensibilidad y especificidad excelentes.
Puede verse limitada por la constitución del paciente o el gas intestinal,
pero como evita las complicaciones asociadas a las pruebas invasivas, la
radiación y los contrastes, es una opción sobresaliente para la detección.
No es el método ideal para identificar roturas, porque no es capaz de
visualizar todas las porciones de la pared aórtica. Se ha calculado que la
ecografía podria pasar por alto hasta el 50% de las roturas aneurismáticas.

16. ECOGRAFÍA

17. • Tomografía computarizada: logra una imagen excelente de los AAA, con
mayor reproducibilidad en las mediciones del diámetro que la ecografía.
El uso complementario de contraste yodado para realizar una angiografía
por TC (ATC ), aporta una miríada de información anatómica, detecta
calcificaciones vasculares, trombos y enfermedad arterial oclusiva
concomitante, y permite reconstrucciones multiplanares y
tridimensionales y el análisis para la planificación quirúrgica.
Sus inconvenientes son una exposición notable a la radiación
especialmente en el caso de pruebas seriadas.

19. • Resonancia Magnética y la angiografia por resonancia
magnetica (ARM) : sensibles para detectar AAA.
A diferencia de la TC, la RM no muestra calcificaciones de la pared
aórtica.
Aunque el estudio no requiere el empleo de contraste yodado, la ARM
emplea gadolinio, que se ha asociado con el desarrollo de fibrosis
sistémica nefrógena en pacientes con una filtración glomerular (FG)baja.
La capacidad de obtener imágenes dinámicas a lo largo del ciclo cardiaco
podría demostrar su utilidad clínica en ultimo termino.

21. TRATAMIENTO
• Tratamiento Médico
Es posible poner en práctica varias medidas para optimizar el régimen
médico del paciente y minimizar potencialmente la velocidad de
expansión del aneurisma y la tasa de roturas.
El tabaquismo continuado se ha asociado con mayor velocidad de
expansión del aneurisma. La suspensión del tabaco también podría tener
beneficios respecto a la morbilidad y la mortalidad perioperatorias si el
aneurisma requiere finalmente ser reparado.
lECA, ARAII, estatinas y antibióticos (doxiciclina) se han asociado con
una tasa menor de expansión.

22. • Tratamiento quirúrgico
Se recomienda el tratamiento quirúrgico en aneurismas cuyo diámetro
máximo sea mayor de 5,5 cm, los que muestren un crecimiento superior a
5 mm en 6 meses o 1 cm en 1 año, y aquellos aneurismas con una
anatomía sacular en vez de la fusiforme habitual.
Evaluación preoperatoria: La evaluación preoperatoria de pacientes con
AAA comprende la planificación quirúrgica, así como la identificación y el
tratamiento de problemas médicos concomitantes importantes:
Artropatía coronaria (AC): causa primaria de mortalidad tras la
reparación abierta o endovascular de los AAA.
Insuficiencia renal: El 20-38% de pacientes con AAA puede presentar
concomitantemente enfermedad oclusiva de las arterias renales.
Enfermedad arterial oclusiva periférica .
Diabetes .
Enfermedad pulmonar obstructiva.

23. Tratamiento quirúrgico
• La evaluación preoperatoria también debe incluir una radiografía
de tórax, hemograma completo, bioquímica sanguínea, estudio de
coagulación y análisis de orina.
• Técnica de la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas
de la aorta Abdominal: La reparación quirúrgica abierta de los
AAA se puede realizar con un abordaje transperitoneal o
retroperitoneal. La elección de la vía se basa en las ventajas e
inconvenientes técnicos de cada una, asi como en la experiencia y
preferencia del cirujano.

24. • La reparación transperitoneal mediante una incisión de laparotomía
media es el abordaje más utilizado para los aneurismas infrarrenales
habituales, y asegura una rápida exposición, un acceso excelente a los
vasos iliacos y renales, y la posibilidad de examinar todo el contenido
abdominal.
• La reparación transperitoneal infrarrenal comienza con la administración
de antibióticos preoperatorios, habitualmente una cefalosporina de
primera generación, y una preparación meticulosa de la piel desde los
pezones a los muslos
Tratamiento quirúrgico

25. Técnica de la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas de la
aorta abdominal transperitoneal

28. • El abordaje retroperitoneal reduce el
estrés fisiológico del paciente y origina
menos complicaciones pulmonares
postoperatorias, asi como un numero
mas bajo de íleos postoperatorio
• La exposición aortica retroperitoneal se
logra con el paciente en una posición de
decúbito lateral derecho modificado,
con el tórax rotado pero las caderas
relativamente planas para permitir el
acceso a ambas ingles. Se realiza una
incisión curvilínea desde el reborde
costal hasta debajo del ombligo, segun
el alcance de la exposición necesaria y
la constitución del paciente. Puede
accederse al plano retroperitoneal por
el borde lateral de la vaina del recto.

29. • Tratamiento postoperatorio En el postoperatorio inmediato, los
pacientes ingresan habitualmente en la unidad de cuidados intensivos,
con vigilancia cardiopulmonar continua. Un control adecuado del dolor,
la reanimación idónea, una oxigenación apropiada y el control de la
frecuencia cardiaca sirven para minimizar el riesgo de un IM
postoperatorio.

30. • Reparación endovascular: La reparación endovascular de los AAA fue
descrita por primera vez por Parodi et al. en 1991 y se ha adoptado
extensamente desde que aparecieron los primeros dispositivos para la
REVA aprobados por la Food and Drug Administrarion (PDA)
estadounidense, AneuRx y Ancure, en 1999. Gracias a sus menores rasas
de morbilidad y mortalidad precoz, la REVA ha desplazado ampliamente a
la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas aórticos infrarrenales
en pacientes con una anatomía favorable.
• Aunque las tasas de morbilidad y mortalidad precoz son mas reducidas
con la REVA, hay una tasa global mas elevada de reintervencion tras la
reparación endovascular de aneurismas, comparada con la abierta, y a
los 2 años, no se encuentran diferencias significativas en la tasa de
mortalidad global.

32. A. Aortografía inicial que muestra las arterias renales.
B. Se hace avanzar el dispositivo a través de un catéter rígido hasta la altura de las
arterias renales.
C. Obsérvense los marcadores radiopácos que indican el comienzo de la cobertura del
material (flecha).
D. Retirada de la cubierta del dispositivo, que permite la apertura parcial de la prótesis
proximal (flecha fina). Obsérvese que la cubierta superior sigue conteniendo los catéteres
de fijación suprarrenal (flecha gruesa).

33. E. Se ha canulado la entrada del brazo iliaco contralateral (flecha); se introduce
contraste mediante un catéter curvado para confirmar que la canulación es correcta
antes de insertar la extensión iliaca.
F-H. Angiografía de ambas arterias iliacas con los catéteres marcadores en su sitio para
permitir el despliegue de las extensiones iliacas, preservando ambas arterias ilíacas
internas.

34. I-K. Modelado con balón de la prótesis proximal, se superponen segmentos de la prótesis
principal y las ramas ilíacas, y las zonas de sellado distal de las ramas ilíacas para facilitar
el sellado proximal, distal y entre los componentes.
L. Aortografía final que muestra la exclusión del aneurisma y ausencia de indicios de
endofuga, que aparecería como un llenado continuo del saco aneurismático por parte del
contraste.

35. Clasificación y tratamiento de las fugas
endovasculares
• La endofuga es una extravasación del material de contraste fuera
del injerto y hacia el saco aneurismático. Puede ocurrir hasta en
20 a 30% de todas las reparaciones endovasculares de AAA en el
periodo postoperatorio temprano. En términos generales, más de
50% de dichas endofugas se resolverán en forma espontánea en los
primeros seis meses, por lo que ocurrirán endofugas crónicas en
10% de los casos, después de un año de vigilancia. Las endofugas
pueden detectarse utilizando angiografía convencional, CT con
medio de contraste angiografía por resonancia magnética (MRA,
magnetic resonance angiography) y ecografía dúplex de flujo a
color.

38. CONCLUSIÓN
• A pesar de que un aneurisma de aorta abdominal puede ser fatal si se
rompe, la buena noticia es que un tratamiento eficaz puede impedir que
esto ocurra.
• Al entender los factores de riesgo, los síntomas y las opciones de
tratamiento, usted puede tomar medidas rápidamente si es necesario.
• Las técnicas de imágenes como ecografía, RM, CAT, AngioCAT son las más
utilizadas para el diagnóstico de AAA.
• La meta en el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal es
impedir que el aneurisma estalle o se rompa. Dependiendo del tamaño y
la afección de su aneurisma, esto se puede hacer mediante una espera
atenta o reparando el aneurisma por reparación mediante cirugía abierta
o reparación endovascular.

39. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Schwartz, Principios de Cirugía, Novena edición.
• Sabiston, Tratado de Cirugía, 19ª edición.
• Artículo Revisión Aneurisma Aórtico Abdominal Rev Med MD 3(4)
2012
• Aneurisma de la aorta abdominal: controversias y tendencias en su
diagnóstico y manejo, Rev Colomb Cir. 2010 25:323-31