1. ‫לשימוש אגף הזכאות בלבד:‬
‫אל:‬
‫מאת:‬
‫מס' פקס:‬ ‫מס' טל':‬
‫מס' עמודים:‬ ‫תאריך:‬
‫הצהרת אזרח עולה‬
‫בעל מספר זהות __________________ מצהיר בזה כדלקמן:‬ ‫אני‬
‫להורה בעל אזרחות ישראלית ואני עולה מ‬ ‫1. נולדתי בחו"ל בתאריך‬
‫תאריך הוצאת פנקס ת. זהות )אם הוצא(: ________________ מס' תיק במחלקת העלייה‬
‫שם אמי )עברית(:_____________)לועזית(:_____________ מס' זהות ישראלי‬
‫שם אבי )עברית(:_____________)לועזית(:_____________ מס' זהות ישראלי‬
‫מאז הולדתי ועד שובי לישראל ביקרתי בישראל כדלקמן:‬
‫מתאריך עד תאריך‬ ‫מס' דרכון‬ ‫מתאריך עד תאריך‬ ‫מס' דרכון‬
‫1. חוק השבות תש"י 0591, היה חל עלי, אלמלא אזרחותי הישראלית.‬
‫2. תצהיר זה ניתן על ידי על מנת לקבל סיוע בקליטתי בישראל.‬
‫3. במידה ויסתבר כי הפרטים שמסרתי בתצהיר זה אינם נכונים, אני מתחייב להחזיר מיידית כל סיוע שאקבל על סמך‬
‫הצהרה זו. כמו כן , ידוע לי כי אהיה צפוי לסנקציות משפטיות בגין כך.‬
‫אני מצהיר בזאת כי כל האמור בתצהיר זה הוא אמת .‬
‫ולראיה באתי על החתום:‬
‫שם: )עברית(:______________________ )לועזית(:______________________‬
‫חתימה________________________ תאריך__________‬
‫אני החתום מטה עובד הסוכנות היהודית/המשרד לקליטת העליה מאשר כי מר/גב' _____________‬
‫בעל מ"ז _______________ הופיע/ה היום ___________ בפני ולאחר שהסברתי לו/לה‬
‫בשפתו/ה את משמעות האמור לע"ל חתם/ה בפני על ההצהרה.‬
‫שם וחתימה :______________________________________________‬

2. This is a translation only and is not to be signed. The
Hebrew version ONLY is to be completed and signed.
Statement by Foreign-born Citizen
I , Israeli identity no. do hereby declare as follows:
1. I was born abroad on (date) to a parent of Israeli citizenship and am making Aliyah
from _____________________
Date on which Israeli Identity Booklet was issued (if applicable) Aliyah center File No. ______
Mother’s name (Hebrew): ______ (English):_________ Israeli Identity No. (if applicable):
Father’s name (Hebrew): _______ (English):_________ Israeli Identity No. (if applicable):
2. Since my birth and until my return to Israel on (date)
I visited Israel in the past as follows:
Passport No. Date from… to… Passport No. Date from… to…
3. The Law of Return – 1950 would have applied to me if I were not an Israeli citizen.
4. This declaration is being made by me in order to obtain assistance with my absorption in Israel.
5. Should it become apparent that the details I have provided in this statement are not correct, I
hereby undertake to immediately return any assistance I have received pursuant to this
statement. Furthermore, I am aware that I will be subject to legal sanctions for such action.
I hereby affirm that everything contained in this statement is the truth.
AND IN EVIDENCE THEREOF I HAVE AFFIXED MY SIGNATURE
Name (Hebrew): ________________ (English):_________________
Signature Date
I the undersigned, an employee of the Jewish Agency / Ministry of Immigrant Absorption, do
hereby affirm that
Mr. /Ms. __________________, Identity No. ____________ appeared before me today __________,
and following my explanation to him/her in his/her native language the meaning of the above,
s/he has signed this statement in my presence.
Name and signature _________________________