10. Protocolo de atencion a victimas de violencia sexual.pptx
Prescripción pudente
1. JORNADAS DE FORMACIÓN
EN USO RACIONAL
DEL MEDICAMENTO
Y FARMACOTERAPIA
Jornada III
“Deprescripción
y desmedicalización”
2. Prescripción Prudente: un
objetivo a alcanzar
Dantés Tórtola Graner
CS Fuente de San Luis (Valencia)
Grup del Medicament SVMFiC
3. La prescripción es un acto clínico complejo.
Una buena prescripción:
- Máxima efectividad
- Mínimos riesgos
- Respeto a la elección del paciente
- Menor coste posible
11. La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a su vez del
latín “pro videntia”, o sea, el que ve por adelantado. Ahora bien,
comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta
arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba
proporcionando más beneficios que sus contrarios: la
impulsividad y las ideas prestadas.
Galo A. Sánchez.
Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES).
Cáceres
12. Práctica inadecuadas
-Antibióticos para las bronquitis agudas no
complicadas.
- Inhibidores de la bomba de protones para todos
los pacientes que toman AINES.
- Hipolipemiantes en pacientes sin antecedentes
coronarios y con bajo riesgo.
- España es el primer país del mundo en consumo
de fármacos para la osteoporosis.
Modificado de Gérvas, 2011
13. 1. Busca en primera
instancia alternativas no
farmacológicas.
14. 2. Intentar tratar la causa
subyacente
- Psicosociales (problemas
familiares, trabajo).
- Causas biomédicas.
- Causas medicamentosas: tos
por IECAS, miopatia por
estatinas.
16. 4. Siempre que sea posible utiliza el tiempo como
un test diagnóstico y terapéutico.
17. 5. Maneja pocos medicamentos pero aprende
a utilizarlos bien.
- En España hay comercializados unos 1.700 principios
activos en 12.000 presentaciones.
- La selección de medicamentos debe ser un ejercicio de
inteligencia clínica (Laporte, 2011).
- Utilizar un formulario personal de medicamentos lo
más ajustado posible: indicaciones, mejor conocimiento
de efectos adversos, interacciones, etc.
18. 6. Evita el cambio continuo a nuevos
medicamentos sin tener motivos claros y
concluyentes basados en pruebas.
- Pentoxifilina en patología vascular periférica.
- Sustituido por Cilostazol (2009)
19. 7. Sé escéptico con el tratamiento
individualizado.
En el Reino Unido la Terapia Hormonal Sustitutiva ha
originado 20.000 casos de cáncer de mama.
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone
replacement
therapy in the Million Women Study. Lancet. 2003;362:419-27.
21. 8. Siempre que sea posible, comienza el
tratamiento con un sólo fármaco.
- Si iniciamos varios fármacos a la vez, disminuye el cumplimiento.
- Son más difíciles de detectar las RAM.
- La educación del paciente mejora el conocimiento,
el cumplimiento y el resultado clínico.
22. 9. Ante un nuevo problema de salud piensa
en primer lugar si puede tratarse de una
reacción adversa a un medicamento.
1. Caídas, alteración de la deambulación e inmovilidad
• Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros
ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos,
opioides, antihistamínicos.
• Por sintomatología extrapiramidal. Neurolépticos.
• Por hipotensión postural: diuréticos, antihipertensivos.
23. 9. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer
lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un
medicamento.
2. Deterioro cognitivo agudo, confusión.
• Por efectos anticolinérgicos: antidepresivos, antivertiginosos
y antihistamínicos, neurolépticos, antiparkinsonianos,
anticolinérgicos urinarios, anticolinérgicos inhalados.
• Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros
ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos,
opioides, antihistamínicos.
24. - España: primer país del mundo en
consumo de fármacos para la
Osteoporosis.
25. 10. Informa a los pacientes sobre las posibles
reacciones adversas que pueden provocar sus
medicamentos para que sean capaces de
reconocerlas lo más pronto posible en caso de
que aparezcan.
26. 11. Considera si no se está promoviendo
y a la vez tratando, un síndrome de
abstinencia.
27. 12. Infórmate de los nuevos
medicamentos y las nuevas
indicaciones empleando fuentes
fiables e independientes.
30. 13. No tengas prisa en utilizar medicamentos
de reciente comercialización.
http://www.australianprescriber.com/magazine/35/5/138/9
- Regla de los siete años
“La mitad de estos eventos ocurren en
los 7 primeros años de introducción del
fármaco. De las 16 retiradas del
mercado por seguridad de
medicamentos estudiadas, 94%
ocurrieron en los 7 primeros años.”
31. Se debería cambiar del:
“más fármacos y más nuevos es lo mejor” al más
prudente y certero “menos fármacos y más tiempo
testados es lo mejor”.
32. 14. Asegúrate que el medicamento
mejora resultados clínicos orientados
al paciente en vez de variables
subrogadas orientadas a la
enfermedad.
http://evalmed.es/ 1
José Mª González Campillejo
33. Variable subrogada
El marcador biológico que tiene la intención de
sustituir a un resultado en salud y que espera
predecir el beneficio clínico (o el daño ..)
basado en pruebas epidemiológicas,
terapéuticas, fisiopatológicas u otras.
34. Es más fácil medir variables subrogadas que se
utilizan a menudo en vez de variables que
importan a los pacientes como la muerte, la
calidad de vida o la capacidad funcional a la hora
de evaluar tratamientos.
35. 15. Rehúye la ampliación o extrapolación
de indicaciones.
- En EEUU se dispensan anualmente 200 millones de
recetas de ISRS: ansiedad, depresión, distimia, disforia,
introversión, fobia, trastorno de ansiedad social, timidez…
36. 16. No te dejes seducir por una
elegante farmacología molecular
o el mecanismo de acción de los
fármacos.
Sólo estaremos realmente ante una innovación terapéutica
cuando, el medicamento nuevo, tras compararlo con las
alternativas terapéuticas ya existentes en la práctica clínica
habitual, ofrezca suficientes beneficios para los pacientes como
para ser utilizado preferentemente en un determinado problema
de salud o enfermedad.
37. 17. Ten precaución con la promoción
selectiva de estudios.
- Los Ensayos Clínicos (EC) publicados por la Industria
Farmacéutica, pueden contener multitud de sesgos.
- Sus resultados tienen CUATRO veces más probabilidades
de favorecer el producto del laboratorio fabricante, que
cuando el EC es realizado por el NIH.
The truth about the drug companies. How they deceive us and what to do about it.
Marcia Angell MD. Random House Trade Paperback, New York, 2004.
Traducción: Ermengol Sempere Verdú
38. 18. No cedas de forma precipitada y poco
crítica a las peticiones de los pacientes,
especialmente con los medicamentos que
conocen por la publicidad.
El paciente toma muchos medicamentos porque se los
prescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminar
y éste prescribe mucho porque piensa que es lo que sus
pacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles una
atención de más calidad.
39. 19. Ante un fracaso terapéutico evita
prescribir más fármacos sin antes
comprobar la adherencia del paciente al
tratamiento.
40. 20. Evita utilizar medicamentos
que el paciente ha tomado
previamente sin obtener
resultados o que causaron una
reacción adversa.
Siempre que se instaure un tratamiento, y
especialmente en un paciente con una
patología crónica, revise antes si ya lo había
tomado y con qué resultado.
41. 21. Suspende el tratamiento con
fármacos innecesarios o que no
están siendo efectivos.
42. 22. Respeta las dudas
expresadas por los pacientes
sobre sus medicamentos.
43. 23. Piensa más allá de los beneficios a
corto plazo de los fármacos y valora los
beneficios y riesgos a más largo plazo.
44. 24. Busca oportunidades para mejorar los
sistemas de prescripción y hacer cambios que
hagan más segura la prescripción y uso de
medicamentos.
En septiembre de 2011; Schiff y col han publicado una revisión, de los que a su criterio, son los principios de una prescripción juiciosa. Los consideran un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos. Se basan en pruebas experimentales y en lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicaciones ampliamente prescritas y ofrecen una serie de consejos para una más cauta y prudente prescripción. En estos se urge a los médicos a:
Los autores identifican 6 líneas/bloques de actuación y 24 objetivos.
Para la OMS el nuestro es el 7º mejor sistema sanitario
El médico puede prescribir más de 12.000 presentacio-nes diferentes de medicamentos a cargo del SNS, con el reto de la (imposible) gestión del conocimiento que esto implica. La selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica: disponer de un número limitado de medicamentos, seleccionados a partir de los problemas clínicos y sus mejores alternativas terapéuticas en términos de eficacia, seguridad, comodidad y coste, permite concentrar el conocimiento, la formación continuada y la evaluación de la experiencia clínica en los problemas de la práctica clínica y en los medicamentos recomendados para su tratamiento y no gastar recursos en evaluar los caprichos del mercado.
Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDA alertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco. Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.
Nuestro estudio encontró que 25 años después de la autorización de un nuevo medicamento, la probabilidad de que éste haya sido obligado a incluir un aviso en el prospecto sobre efectos adversos importantes (black box warning) o bien haya sido retirado del mercado es del 20%. Encontramos que la mitad de estos eventos ocurren en los 7 primeros años de introducción del fármaco. De las 16 retiradas del mercado por seguridad de medicamentos estudiadas, 94% ocurrieron en los 7 primeros años. Deberías esperar al menos 7 años desde la fecha de lanzamiento para tomar un nuevo medicamento, a menos que raramente sea uno de aquellos que realmente te ofrece documentadas ventajas sobre los medicamentos más veteranos con mayor uso seguro y eficacia probada. Los nuevos medicamentos, -en contra de lo que se cree- son ensayados en un número relativamente pequeño de pacientes antes de ser aprobados, y efectos adversos e importantes interacciones medicamentosas con peligro de muerte pueden perfectamente no ser detectadas hasta que el nuevo medicamento haya sido tomado por miles de personas.
