Presentació de la 7ª Xarrada Farmacològica del Grup del Medicament de la SVMFiC 2011

1. La cultura del medicament a
La Gran Bretanya
7ª Xarrada Farmacològica
GM-SVMFiC

2. L’APS britànica a cop d’ull
(Letter to Luís Carrascosa)
 Public Primary Care for everybody, including politicians, high
court judges and novelist like Ian Mc Ewan
 Accountability / Transparency
 Clinical Governance, real team-work
 Strong feed-Back between Consultants and General
Practitioners (GP)
 The GP is the very "gatekeeper" of the system, and the most
respected one. Dignified work and self-satisfied
 Great role of Nurses: sometimes can do the same thing as the
doctor do, even the whole surgery and prescribe every kind of
medication
 No civil servants, at all…
 The clinical decisions follow the money

3. Despesa sanitària total en la OCDE
(En percentatge del PIB)
Turquía 5,7
Japón 8,1
Reino Unido 8,4
España 8,5
Italia 8,7
OCDE 8,9
Alemania 10,4
Francia 11,0
EEUU 16,0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
(%)
Font: El País, 12 d’abril de 2010

4. Despesa sanitària total en en relació PIB
en diferents països de l’OCDE
16
15,2 15,2 15,3
15 15,1 Canadá
14,7
14 13,9
GB
13,2
13
Portugal
12
11,2 11,1 España
%11 10,9 11
10,2 10,2
10 10
9,8
10
9,8
10
9,8 9,9 10 Francia
9,6 9,7 9,6 9,7 9,7
9,3
9 9 9,1
8,8 8,8 8,7 Noruega
8,4 8,3 8,4
8,4
8,1 8,2 8,2
8 8
7,6 7,7
7,5 EEUU
7,2
7,2 7,2 7,3
7
6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fuente: OCDE 2007. Factores que influyen en el gasto. Joan Costa Font. Jano 2009: 1.731:33-37.

5. Despesa sanitària per càpita
(Euros per habitant)
Turquía 420
Japón 1.816
España 1.827
Italia 1.939
OCDE 2.029
Reino Unido 2.035
Alemania 2.440
Francia 2.449
EEUU 4.957
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Euros
Font: El País, 12 d ‘abril de 2010

6. Les majors economies mundials en 2011
PIB en paritat de poder de compra
(En milers de milions de dòlars)
China 15.227
EEUU 11.174
India 4.447
Japó 4.417
Alemanya 3.048
Rússia 2.355
Brasil 2.293
GB 2.233
França 2.204
Itàlia 1.811
Mèxic 1.658
Corea del S ud 1.541
Espanya 1.395
Canadà 1.381
Indonèsia 1.102
Font: El País, 17 d ‘abril de 2011

7. La despesa farmacèutica en Europa i Amèrica del Nord
(Porcentatge sobre la despesa sanitària total)
http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_48155_FICHERO_NOTICIA_65971.pdf
25
23, 8
23
2 3, 4
23
23 , 3
22, 9 22, 9
Canada
22, 8
22, 4 22, 3
21, 8 21, 9 21, 7
21, 5 21, 3 21, 4 21, 3
21 20, 8 21 21, 1
Portugal
19 18, 8 18, 7
18, 2
17, 7 17, 7 17, 5
17 16 , 9 17 17, 3 17, 3 España
16, 7 16, 5 16, 6
16, 4 16, 2 16, 4 16, 4
15, 9
15, 5
% 15
14, 7
15 , 1
Francia
13
12, 4 12, 5 12 , 5 12 , 4 12, 6
12
11, 7
11 11, 2 Noruega
10, 3
9, 8
9, 5 9,3 9, 4 9,4
9 9, 1 8, 9 8,9 9, 2 9, 1
8, 5 EEUU
7, 9
7
5
1997 19 98 19 99 200 0 200 1 2002 2003 2 004 2 005 2 006 200 7
Font: Informe Anual del SNS 2007. OCDE

9. Organització de l’APS (1)
 NHS paga als Primary Care Trusts (PCT) (equivalent als nostres
departaments) per que organitze l’APS AP de una zona que pot ser més o
menys àmplia. A la regió de Liverpool hi ha 4 PCT que cobren en funció dels
habitants als qui ha d’atendre.
 Primary Healthcare Centres (PHC) depenen del PCT.
 Cobren del PCT en funció dels habitants assignats (segons característiques
dels pacients, edat, sexe, morbilitat, immigració, pacients en residències,…
 A més a més assigna un pressupost addicional si es presta algun servei
addicional:
 Out-of-hours
 Infiltracions
 Cirurgia menor
 Atenció al viatger
 Screening c. cérvix,….
 A més,assigna el pressupost en funció dels resultats del QOF

10. Organització de l’APS (2)
 Primary Healthcare Centres (PHC)
 Estan constituïts per empreses de mida i composició variable
 Un GP-una empresa
 Diversos GP d’un Centre de Salut es constitueixen en una empresa (partners)
 Una empresa privada contracta als GP
 Reben una assignació anual per habitant que cobreix
 Sou de tot el personal del centre (GP, locums, nurses, staff, practice
manager, ...)
 Lloguer o compra del local del CS
 Manteniment de les instal·lacions
 Manteniment dels CS (llum, calefacció, aigua, impostos, material i equipament de
les consultes).
 No paguen (paga el PCT directament):
 El cost de les medicines que prescriuen
 Les interconsultes (referrals)
 Les proves complementàries
 Els ingressos hospitalaris
 El servei d’ambulàncies

12. El QOF-2009/2010
(Quality Outcame Framework)
 Indicadores de la calidad clínica
 Seguimiento de la epilepsia
 Seguimiento de la FA
 Atención a pacientes con discapacidad
 Atención al tabaquismo
 Cuidados paliativos
 Seguimiento de la IRC, asma, IC, Ictus, obesidad, etc …
 Indicadores de la calidad de la organización
 Calida del registro
 Registros de pacientes
 Educación y formación continuada
 Gobernancia clínica
 Indicadores de servicios complementarios
 Screennig de cáncer cervical
 Seguimiento del niño sano
 Seguimiento del embarazo
 Contracepción y atención sexual
 Indicadores de la experiencia de los pacientes
 Encuestas a los pacientes
 Tiempo de espera

15. Els metges
 GP: General Practitioner
 GP
 GPsi
 Locum
 Registrar
 House Officer (F1, F2)
 Registrar GP (3 años)
 Consultants: only in hospital (even paediatricians)

16. Un dia normal en la consulta del GP
 8,30-9 hs: preparation, cuppa, paperwork
 9-11 hs: face-to-face visits (10-12 pt)
 11-12,30 hs
 Phone Calls (1-2 pt)
 Paperwork
 12,30-13,30: home visit
 13,30/14,00-14,30: lunch
 14,30-16,30 hs: face-to-face visit (10-12 pt)
 16,30-18,30:
 Phone Calls (1-2 pt)
 Paperwork
(Les guàrdies són voluntàries i en cap de setmana: 50

17. Infermeria
 Practice Nurse
 Practice Nurse Prescriber
 Training: 6 months
 Nurse Practitioner
 Post-graduate degree: 3 years
 Community Matron
 Fall Nurse, COPD Nurse, HF Nurse, DM Nurse, Incontinence
Nurse,…
 Health Visitor
 Healthy Child, in practice, at home..
 District Nurse

18. Un día en la consulta d’una Nurse Practitioner
Motius de consulta (1/15 minuts) ( 1)
1. Vaginal discharge (offensive) in a 25 y-o-w
-Take sample
-Empirical treatment
2. DM control (6-12 months)
-Ask and review BT, referral for eye-clinic, sensitivity
-Review medication: note to the GP
3. Review Asthma: 2 y-o
-Referral for pediatric consultant
-Tickle QOF
 Review Vaccination Status
6. Pielonefritis in a 62-y-ow
-Dip Stick: +
-Consultation with GP
-Referral to Hospital

19. Un día en la consulta d’una Nurse Practitioner
Motius de consulta (1/15 minuts) ( i 2)
1. Review Asthma: 19 y-o-w
-Check Test, Peak Flow
-Modify medication
-QOF
-Delivering Peak-flow chart
-Delivery script
 Review HTA
-Consultation with the GP
 Amenorrhea 27 y-o-w
-4 months after delivery
 Black-out 53 y-o-m
- Check constant, fill BT

20. Medicaments (generalitats 1)
 La població prefereix autotractar-se d’entrada en el cas del
símptomes menors per dues raons:
 Educació sanitària (el NHS se n’encarrega)
 Els medicaments OTC son més barats que els de
prescripció:
 P.e.: Paracetamol
 OTC: 2-3 lliures.
 In script: 7,2 lliures/item

21. Medicaments (generalitats 2)
 Fer receptes i lliurar-les és senzill
 Sistema ràpid i altament organitzat
 Recepta simple

22. Una altra recepta és possible

23. Medicaments (generalitats 3)
 Prescripció delegada:
 No s’enten el concepte, ni on està el problema.
 Els “consultants” no fan cap recepta, però sempre
informen per escrit del diagnòstic, el tractament i el
seguiment.
 El pacient surt de l’hospital amb la medicació per a una
mitjana de 5-10 dies.

24. Medicaments (generalitats i 4)
 Visat d’ Inspecció: no existeix
 Medicaments d’especial control (RAG-List)
 Suplements (Nurse district / Community Matron)
 Bolquers (Incontinence Nurse)

25. Llista de medicaments RAG (red-ambar-green)
Prescribing responsability MidMersey District (NHS)
Red: only hospital prescription. Ambar: hospital initiate the prescription . Green: hospital and primary care can initiate
the prescription
Red Ambar Ambar*
Calcitonina +
Memantina +
Teriparatida +
Isotretinoína oral y tópica +
Antipsicóticos atípicos (olanzapina,
quetiapina, risperidona, amisulpirida, +
aripripazol)
Donazepilo, galantamina, rivatagmina +
Disulfiran +
Exenatida +
Tacrólimo +
Litio +
Melatonina +
Metilfenidato +
Sulfazalazina +
Ac ibadrónico

26. Costos de la prescripció per al pacient
 Paguen 7,20 lliures per prescripció, siga el que siga
 Excepcions del pacient
 Edat:
 <16 anys no paguen
 >60 anys no paguen
 Aturats: no paguen
 Receptors d’algun tipus de “benefit”/”allowance”: no paguen.
 Targetes pre-pagament
 Excepcions per certes condicions
 Hipotiroïdisme / Mixedema
 DM
 Càncer
 Embarassades
 Contraceptius…

28. Medicines management
 “Medicines management”:
 “Facilitating the maximum benefit and minimum risk for
individual patients”
 Optimizar el régimen terapéutico
 Facilitar la adherencia
 Organizar el suministro y apoyo administrativo
 Monotorización y feed-back del sistema
 “Concordance”:
Proceso de prescripción y toma de la medicación basado en la
asociación (“paternsihp”) médico-paciente
 “The consultation is an expert meeting: the patient expert in
himself and the doctor, expert on medicine”
 “White-coat concordance”: 90% patients

29. Medicines management
 Acute medication:
 Blue Book
 Repeat Prescription
 Repeat Dispensing

30. Els venedors de la indústria:
no existeixen o no es veuen als centres de salut

31. Prescripció
Alguns exemples
 Prescripció per principi actiu a GB: 83% (2006)
 Escassa variabilitat prescriptiva
 Prescripció segons l’Oxford Book i el BNF (Adults, Children)
 Mucolítics: no solen prescriure’s
 Venotónics: no existeixen
 SISADOA: no es prescriuen
 Antitussius, antihemorroidals, laxants, antiàcids, antigripals, paracetamol,
ibuprofeno: no es prescriune
 Vía IM: mai no s’utilitza
 Us d’AD i ansiolítics:
 IBP: Lansoprazol, omeprazol
 Hirsutisme: ciproterona, eflortinina gel
 Analgèsics: paracetamol, ibuprofè, naproxé, codeïna, buprenorfina, fentanilo,
sulfat de morfina

32. Us de genèrics a Europa
Porcentatge sobre el mercat total de prescripció (2006)
78 80
80
70
70 64
60 59
60 58 58
55
49 50
50
42
39 39 38 38 38
40
33 34
32
30 28
24 24
18 18 18
20 15
14 13 13 13 13
11 12
10 10
10 8 7 8
6 5 4
0
iza
ña
cia
Ru ía
Al da
ca
lia
l
ia
ia
a
ia
a
ia
ia
a
ia
ía
ia
a
ca
o
ga
ni
nd
eg
ni
u
id
ec
an
str
lon
an
nd
n
pa
lgi
an
an
Ita
ar
Su
an
rq
rtu
to
to
ve
ru
Un
la
Su
tu
m
Bé
Au
la
Es
em
ol
am
Po
Fr
Es
Tu
Le
lo
Ir
No
Po
na
Li
H
o
Es
n
in
Fi
Di
Re
(%)
Envases Importe
-Anónimo. Generic Medicine in Europe. European Generic Medicines Association. Acceso: abril de 2010. Disponible en:
http://www.egagenerics.com/gen-geneurope.htm

33. Alguns exemples de la prescripció
 Gastroprotecció: el pacient mai la demana
 EPOC/asma: corticoides orals 7 dies, mai IM
 Vitamina D sola
 Ginger per als vòmits de l’embaràs
 Quinina per al les rampes nocturns
 Oil pippermint per el SCI

35. La cultura d’ús dels antibiòtics
 “La mejor manera de tratar un catarro, la tos o el
dolor de garganta es ingerir mucho líquido y
descansar. Los catarros pueden durar incluso dos
semanas y pueden cursar con tos y
expectoración. Existen múltiples medicamentos de
mostrador que pueden ser útiles para aliviar estos
síntomas, como por ejemplo paracetamol.
Consulte con su farmacéutico. Si la tos dura más
de tres semanas, presenta fatiga, dolor
torácico o padece algún problema en el pecho,
acuda a su médico”
(Folleto: Get Well Soon Without Antibiotics
 “The best new is that he dosen’t need antibiotic”.
(A mother’s remark)

36. Medicaments.
Alguns exemples
 Us d’ATB:
 Quinolones: mai no es prescriuen
 Cefalosporines i amoxi-clavulànic: raríssimes
 Per a la pneumònia, sinusitis i OMA tractable:
amoxicil·lina 500/8hs ( si alergia: doxicliclina)
 Per a la ITU: timetropin 3-7 dies (dones/homes)
 Per a les infeccions de la pell: flucoxacilina
 Conjuntivitis: cloramfenicol en gotes
 Utilitzen sovint la prescripció diferida d’ATB, en especial el
cpa de setmana i el “stanb-by treatment” (WI, COPD)

39. Ansiolitics i antidepressius
 Ansiolítics
 Gran resistència a prescriure ansiolítics, es prefereix
prescriure prometacina i en casos extrems diazepam 2 mg
durant 7-10 dies, alguna vegada tepazepam.
 Consum estable
 Antidepressius
 Consum en augment

50. Variabilitat en la prescripció de fàrmacs

51. Variabilitat en la prescripció de fàrmacs

54. IECA i ARA2

55. ARA-2

59. Estatines

60. Estatines

61. Simvastatina
Consum segons dosi

62. Simvastatina
Consum segons dosi

66. Medicaments OTC
 Tos:
 Xarops (Syrups) amb glicerol, mel, dextrometorfan (7,5 mg/5 ml), levomentol… (mai amb
codeïna)
 Calmants:
 Paracetamol 500
 Paracetamol amb codeïna (500/30)
 Ibuprofeno amb codeína (200/12,5)
 Ibuprofeno 200
 Diclofenac 50
 Naproxeno 250
 AAS 300
 Medicaments per a l’acidesa
 Almagato (Gavisan)
 Restrenyiment
 Bisacodilo (Dulcolax ®)
 Sena (Senakot®)
 Diarrea
 Loperamida sola o amb simeticona (Imodium ®)
 Hemorroides:
 Pomades amb lidocaïna i alantoïna
 Fiebre del fenc
 Loratadina 10 mg
 Cetirizina 10 mg
 Medicaments per a deixar de fumar
 Pegats i xiclets de nicotina

74. Good Practice Foundation

79. La reforma que ve: el Commissioning

80. La enèssima reforma que ve
Series: Bad science
 “Evidence supporting your NHS reforms?
What evidence, Mr Lansley?”
http://www.guardian.co.uk/commentisfree/2011/feb/05/lansley-use-word-evidence
The NHS has had 15 reorganisations in 30 years. Crucial data on whether any
have worked is woefully lacking
Are GP consortiums better than primary care trusts (PCTs) for commissioning?
... If your reforms are a matter of ideology, legacy, whim and faith, then, like
many of your predecessors, you could simply say so, and leave "evidence"
to people who mean it.
Ben Goldacre. The Guardian, Saturday 5 February 2011